賴榮陶 譯 于樂成 校
作者單位:200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科(賴榮陶);東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院感染科/肝病中心(于樂成)
我們饒有興趣地閱讀了Hayashi等[1]的文章,他們提出了一種新的DILI電子化診斷評估工具(RECAM量表)。該工具源自廣泛使用的Roussel Uclaf因果關(guān)系評估量表(RUCAM)[2]。與RUCAM比,盡管RECAM做了很大調(diào)整,但并無顯著優(yōu)勢,且存在重要缺陷,需要謹(jǐn)慎對待和適當(dāng)驗(yàn)證。實(shí)際上,RECAM量表(診斷效能)缺乏肝損傷藥物“非故意再刺激”(unintentional rechallenge)陽性病例的佐證,而“非故意再刺激”陽性被DILI同行們視為診斷DILI的金標(biāo)準(zhǔn),這也是驗(yàn)證RUCAM量表(診斷效能)的依據(jù)[3];顯然,RECAM的作者們也意識到了這一點(diǎn)(見RECAM區(qū)塊-5)。RECAM量表采用美國DILI網(wǎng)絡(luò)(DILIN)的方法進(jìn)行驗(yàn)證,這是值得質(zhì)疑的,因?yàn)镈ILIN對DILI的診斷采用的是基于主觀的“總體判斷法”(global introspection),也稱“專家觀點(diǎn)”(expert opinion)。而專家觀點(diǎn)方法不包括獨(dú)立計(jì)分的、定義明確的評估要素,對藥物和肝損傷之間因果相關(guān)程度的分級采用的是范圍寬泛的百分?jǐn)?shù)計(jì)分法,也未經(jīng)外部驗(yàn)證,迄今僅有DILIN使用。
RECAM的另一主要缺點(diǎn)是將藥物的既往肝毒性信息與LiverTox網(wǎng)站對藥物肝毒性的評分進(jìn)行鉚定[1],這是武斷且缺乏證據(jù)支持的。Bj?rnsson和Hoofnagle[4]對LiverTox中的DILI病例曾進(jìn)行了深入分析,發(fā)現(xiàn)這些病例質(zhì)量較差,然而他們兩位現(xiàn)在都是RECAM的起草者[1]。
我們贊賞有關(guān)RUCAM是目前使用最廣泛的DILI診斷工具的提法[1-2],也感謝Lewis的評論。RUCAM得到了對DILI知識譜系進(jìn)行科學(xué)計(jì)量調(diào)查結(jié)果的支持;自1993年全球發(fā)布以來,已有81 856例DILI患者運(yùn)用RUCAM量表進(jìn)行了評估[2]。
我們不贊同RECAM起草組對已得到驗(yàn)證的RUCAM量表的相關(guān)反對觀點(diǎn),因?yàn)樗麄冞@些觀點(diǎn)并未與RECAM作者圈之外的同行進(jìn)行分享和討論。實(shí)際上,多篇文章對RUCAM的操作過程都有逐項(xiàng)說明,且RUCAM采用的時間節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)乃是基于已發(fā)表的或來自數(shù)據(jù)庫的實(shí)際病例。評判者之間的差異乃是由于對RUCAM的誤用所致,該文所展示的病例2就是對RUCAM的誤用。
最后需要指出,除了RECAM作者自己列出的有關(guān)RECAM的幾項(xiàng)不足之外,還有一點(diǎn)就是RECAM雖然朝著電子化的正確方向發(fā)展,但尚未體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢,需要像驗(yàn)證RUCAM那樣對RECAM進(jìn)行有強(qiáng)大說服力的驗(yàn)證。
(Gaby Danan和Rolf Teschke)