許愛娣

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海200021

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性退變性關(guān)節(jié)疾病,以軟骨丟失、軟骨下骨硬化和骨質(zhì)增生為基本特征,造成明顯的關(guān)節(jié)功能下降和生活質(zhì)量的降低。年齡、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥和遺傳易感性等多種機械和生物因素對軟骨細胞內(nèi)的分解代謝和合成代謝有很大影響,這極大地影響了膝關(guān)節(jié)微環(huán)境的平衡,軟骨細胞、細胞外基質(zhì)(ECM)和軟骨下骨的合成和降解失衡最終導致膝骨關(guān)節(jié)炎。據(jù)報道,世界上存在3.8%的人口患有膝骨關(guān)節(jié)炎[1]。其患病率隨著年齡的增加顯著升高,60歲以上人群患病率60%,75歲以上人群高達80%。有研究者分別于2004年及2007年對上海膝骨關(guān)節(jié)炎疾病負擔進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)直接花費2.8萬元,間接費用7 327.36元,不計傷殘調(diào)整壽命年(DALY)損失導致的疾病經(jīng)濟負擔,膝骨關(guān)節(jié)炎總費用為3.61億元,人均778.63元[2]。國外有研究者發(fā)現(xiàn),60歲以上人群中導致的殘疾所造成的預期壽命損失男性為0.27年,女性為0.48年[3]。因此,膝骨關(guān)節(jié)炎病人亟須有效治療,目前的治療方法如非甾體抗炎藥、注射透明質(zhì)酸和關(guān)節(jié)成形術(shù)有一定療效,但同時也存在副作用。而包括針灸、草藥和按摩在內(nèi)的傳統(tǒng)中醫(yī)(Traditional Chinese Medicine,TCM) 在中國已有數(shù)千年的歷史,為緩解膝骨關(guān)節(jié)炎病人的疼痛和關(guān)節(jié)功能提供了新療法。而護理作為臨床治療的重要環(huán)節(jié),直接影響著病人的康復與預后。中醫(yī)辨證施護作為中醫(yī)特色護理,具有安全有效、操作便捷并有效控制成本的優(yōu)點。本研究著眼于中醫(yī)辨證施護的臨床療效,對膝骨關(guān)節(jié)炎病人實施護理干預后進行評估,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2018年9月—2021年12月入院的采用針刀規(guī)范化診療的膝骨關(guān)節(jié)炎病人160例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組80例。觀察組：男33例,女47例；年齡(59.05±11.83)歲,身高(164.74±7.27)cm；體重(66.83±9.26)kg；病程(3.83±3.37)年。對照組：男35例,女45例；年齡(61.14±9.85)歲；身高(162.28±6.93)cm；體重(64.36±7.73)kg；病程(4.25±2.56)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。兩組病人的一般資料見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 西醫(yī)診斷標準

參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]:①近1個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片(站立或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,白細胞<2 000/mL;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤3 min;⑥活動時有骨擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①+②條或+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 中醫(yī)證候標準

辨證分型參照2015年版《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[5]。

1.3.1 氣滯血瘀證

①主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺,休息后痛反甚。②次癥：面色黧黑。③舌象與脈象：舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑;脈沉澀。

1.3.2 寒濕痹阻證

①主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減。②次癥：腰身重痛。③舌象與脈象：舌質(zhì)淡,苔白膩;脈沉。

1.3.3 肝腎虧虛證

①主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛。②次癥：腰膝酸軟無力,酸困疼痛,遇勞更甚。③舌象與脈象 舌質(zhì)紅,少苔;脈沉細無力。

1.3.4 氣血不足證

①主癥：關(guān)節(jié)酸痛不適。②次癥：少寐多夢,自汗盜汗,頭暈目眩,心悸氣短,面上少華。③舌象與脈象：舌淡,苔薄白;脈細弱。

1.4 膝關(guān)節(jié)影像學標準

X線診斷標準參照Kellgren-Lawrence分級[6]：①0級為沒有骨關(guān)節(jié)炎特征的正常放射學表現(xiàn);②1級為關(guān)節(jié)間隙無變窄,可疑骨贅或微小骨贅;③2級為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,有明顯的輕度骨贅;④3級為關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,骨質(zhì)有硬化性改變,中度多發(fā)骨贅形成;⑤4級為關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,嚴重的硬化性改變及明顯的關(guān)節(jié)畸形,有大量骨贅形成。

1.5 納入標準

①符合西醫(yī)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準;②符合中醫(yī)氣滯血瘀證、風寒濕痹證、肝腎虧虛證、氣血不足證辨證標準;③Kellgren-Lawrence分級為1～3級;④單側(cè)原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎;⑤近3個月未采用手術(shù)及其他治療,且無明顯心、肝、肺、腎功能不全;⑥知情同意并簽署了知情同意書者。

1.6 排除標準

①不符合納入標準;②膝關(guān)節(jié)有明顯的內(nèi)外翻畸形,符合Kellgren-Lawrence分級的4級;③合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病,嚴重全身感染,精神病病人,有過敏體質(zhì)者,孕婦及哺乳期婦女,合并有骨腫瘤、骨結(jié)核者;④不能堅持治療及資料不全者。

1.7 干預方法

1.7.1 針刀治療

參照朱氏治療膝骨關(guān)節(jié)炎方法[7],病人仰臥位,充分暴露病變膝關(guān)節(jié),尋找其壓痛點并做標記,常規(guī)皮膚消毒,局部注射2%鹽酸利多卡因1 mL進行浸潤麻醉,選取4號小針刀,沿肌纖維、神經(jīng)走行從痛點刺入,避開神經(jīng)、血管,快速穿刺直達病位深處,進行上下前后提插切開松解,以術(shù)者手下有阻滯感同時病人有酸脹感為度。術(shù)畢按壓針孔,創(chuàng)可貼覆蓋。1周1次,1周為1個療程,連續(xù)治療2周。

1.7.2 護理干預

對照組常規(guī)護理：①入院時的健康教育,向病人介紹膝骨關(guān)節(jié)炎的基本知識,以使病人了解該病是臨床常見病、多發(fā)病,減少病人的心理恐懼及焦慮,增強其自信心。并強調(diào)休息的意義和重要性,在平時可佩帶膝關(guān)節(jié)護具。清淡飲食、多蔬菜水果、戒煙戒酒。②出院時的健康教育,囑病人注意休息,減少負重活動,膝部保暖,出院后1～2個月注意適度的功能鍛煉,不適隨診。觀察組在常規(guī)護理基礎上進行辨證施護，具體如下。

1.7.2.1 氣滯血瘀證

①手指點穴：選取阿是穴、膝眼、膝陽關(guān)、梁丘、血海等穴,病人取坐位或仰臥位,護士以拇指按壓穴位,每穴按壓按摩30 s。每天1次。②中藥敷貼：囑病人坐位或仰臥位,以適當手法使病人膝部肌肉放松,將大黃、紫荊皮、乳香、三七、當歸制成的院內(nèi)制劑“消瘀散精簡方”貼膏貼于患側(cè)膝關(guān)節(jié),并以繃帶固定,囑病人敷貼10 h,若皮膚出現(xiàn)明顯不適可取下。每天1次。

1.7.2.2 寒濕痹阻證

①拔火罐：在膝痛疼痛顯著處作簡要標記,選取小號玻璃罐,點燃用止血鉗夾住的乙醇棉球,在玻璃火罐內(nèi)燃燒2 s再迅速退出,之后將火罐扣在已經(jīng)選好的病人皮膚部位,左右各3罐,留罐10 min,注意觀察病人的反應,出現(xiàn)不適應迅速拔出,每天1次。②中藥熏洗：中藥包括為牛膝、紅花、澤瀉、當歸、肉桂、雞血藤,熏患側(cè)膝部30～60 min,待藥液溫度下降至30 ℃左右后,進行膝部的洗浴。每天1次。

1.7.2.3 氣血不足證

①艾灸：選取內(nèi)外膝眼、委中、足三里、脾俞、腎俞、膈俞、關(guān)元等穴位,施灸時將艾條的一端點燃,對準應灸的腧穴,距離皮膚2～3 cm,以病人局部皮膚有溫熱感而無灼痛感為宜,每穴灸5～10 min,至局部皮膚微微泛紅暈為宜。每天1次。②中藥離子導入：選擇膝部阿是穴,以疼痛最顯著處取穴,選用麝香祛痛擦劑(藥物組成為三七、紅花、地黃、血竭、冰片、獨活、樟腦),使用由北京華醫(yī)新技術(shù)研究所生產(chǎn)的電腦中頻藥物導入儀,病人仰臥位,將麝香祛痛擦劑的濕棉布貼于取穴處,連接好導線后,用沙包和繃帶固定,接通電源,持續(xù)治療20 min,治療后,擦干凈皮膚,協(xié)助病人穿衣。每天1次。

1.7.2.4 肝腎虧虛證

①耳穴埋豆：選擇耳穴腎、肝,進行耳穴探查,找出陽性反應點,以乙醇棉球輕擦消毒,左手手指托持耳郭,右手用鑷子夾取割好的方塊膠布,中心粘上準備好的藥豆,對準穴位緊貼壓其上,并輕輕揉按1～2 min。每次以貼壓5～7穴為宜,每日按壓3～5次,隔1～3 d換1次,兩組穴位交替貼壓。兩耳交替或同時貼用。②中藥敷貼：囑病人俯臥位,以適當手法使病人膝部肌肉放松,將大黃、紫荊皮、乳香、三七、當歸、附子、杜仲、淫羊藿制成的院內(nèi)制劑“消瘀散新組方”貼膏貼于患側(cè)膝關(guān)節(jié),并以繃帶固定,囑病人敷貼10 h,若皮膚出現(xiàn)明顯不適可取下。每天1次。

1.8 療效評價指標

兩組病人均為2周1個療程,2個療程間隔3 d休息時間,干預2個療程評定療效。①WOMAC評分:采用WOMAC評分量表對兩組病人干預前后進行評價。②中醫(yī)證候積分:干預前后分別對兩組病人進行中醫(yī)證候積分評價。③Kellgren-Lysholm評分:采用Kellgren-Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表對兩組病人治療前后進行評價。

1.9 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組WOMAC評分比較(見表2)

表2 兩組WOMAC評分比較 單位：分

2.2 兩組病人中醫(yī)癥候積分比較(見表3)

表3 兩組病人中醫(yī)癥候積分比較 單位：分

2.3 兩組Kellgren-Lysholm 評分比較(見表4)

表4 兩組病人Kellgren-Lysholm評分比較 單位：分

3 討論

作為下肢疼痛和傷殘的重要原因,膝骨關(guān)節(jié)炎對生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響,給社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔,然而目前尚無有效的根治措施,且治療后復發(fā)率高,遠期療效不理想[8]。中醫(yī)辨證施護是中醫(yī)藥特色護理方法,對于膝骨關(guān)節(jié)炎治療有著突出的鞏固和康復效果[9],且中醫(yī)護理技術(shù)具有操作方便、療效快捷、經(jīng)濟適用等特點,極大程度上造福了膝骨關(guān)節(jié)炎病人。

在臨床實施護理干預時,根據(jù)病人的證候分型進行辨證施護,可提高膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。本研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)辨證施護與傳統(tǒng)的常規(guī)護理相比,能顯著改善病人的WOMAC評分、中醫(yī)證候積分、Kellgren-Lysholm評分,差異有統(tǒng)計學意義。中醫(yī)辨證施護相比常規(guī)護理具有明顯的療效優(yōu)勢。本研究針對不同證候病人采用的護理方法是通過長期臨床護理實踐總結(jié)及專家小組共同優(yōu)化規(guī)范的辨證施護方案,具有針對性高、規(guī)范合理、操作便捷的優(yōu)點,經(jīng)過本研究的具體實施操作與療效對比后驗證其療效顯著,為臨床使用提供了依據(jù),充分發(fā)揮了中醫(yī)護理的優(yōu)勢,進一步傳承與發(fā)揚了中醫(yī)學的精髓。