許愛(ài)娣

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海200021

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種慢性退變性關(guān)節(jié)疾病,以軟骨丟失、軟骨下骨硬化和骨質(zhì)增生為基本特征,造成明顯的關(guān)節(jié)功能下降和生活質(zhì)量的降低。年齡、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥和遺傳易感性等多種機(jī)械和生物因素對(duì)軟骨細(xì)胞內(nèi)的分解代謝和合成代謝有很大影響,這極大地影響了膝關(guān)節(jié)微環(huán)境的平衡,軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)和軟骨下骨的合成和降解失衡最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎。據(jù)報(bào)道,世界上存在3.8%的人口患有膝骨關(guān)節(jié)炎[1]。其患病率隨著年齡的增加顯著升高,60歲以上人群患病率60%,75歲以上人群高達(dá)80%。有研究者分別于2004年及2007年對(duì)上海膝骨關(guān)節(jié)炎疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)直接花費(fèi)2.8萬(wàn)元,間接費(fèi)用7 327.36元,不計(jì)傷殘調(diào)整壽命年(DALY)損失導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),膝骨關(guān)節(jié)炎總費(fèi)用為3.61億元,人均778.63元[2]。國(guó)外有研究者發(fā)現(xiàn),60歲以上人群中導(dǎo)致的殘疾所造成的預(yù)期壽命損失男性為0.27年,女性為0.48年[3]。因此,膝骨關(guān)節(jié)炎病人亟須有效治療,目前的治療方法如非甾體抗炎藥、注射透明質(zhì)酸和關(guān)節(jié)成形術(shù)有一定療效,但同時(shí)也存在副作用。而包括針灸、草藥和按摩在內(nèi)的傳統(tǒng)中醫(yī)(Traditional Chinese Medicine,TCM) 在中國(guó)已有數(shù)千年的歷史,為緩解膝骨關(guān)節(jié)炎病人的疼痛和關(guān)節(jié)功能提供了新療法。而護(hù)理作為臨床治療的重要環(huán)節(jié),直接影響著病人的康復(fù)與預(yù)后。中醫(yī)辨證施護(hù)作為中醫(yī)特色護(hù)理,具有安全有效、操作便捷并有效控制成本的優(yōu)點(diǎn)。本研究著眼于中醫(yī)辨證施護(hù)的臨床療效,對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎病人實(shí)施護(hù)理干預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2018年9月—2021年12月入院的采用針刀規(guī)范化診療的膝骨關(guān)節(jié)炎病人160例為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,每組80例。觀察組：男33例,女47例；年齡(59.05±11.83)歲,身高(164.74±7.27)cm；體重(66.83±9.26)kg；病程(3.83±3.37)年。對(duì)照組：男35例,女45例；年齡(61.14±9.85)歲；身高(162.28±6.93)cm；體重(64.36±7.73)kg；病程(4.25±2.56)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組病人的一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]:①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,白細(xì)胞<2 000/mL;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤3 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.3 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)

辨證分型參照2015年版《中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病診療指南》[5]。

1.3.1 氣滯血瘀證

①主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺,休息后痛反甚。②次癥：面色黧黑。③舌象與脈象：舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑;脈沉澀。

1.3.2 寒濕痹阻證

①主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減。②次癥：腰身重痛。③舌象與脈象：舌質(zhì)淡,苔白膩;脈沉。

1.3.3 肝腎虧虛證

①主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛。②次癥：腰膝酸軟無(wú)力,酸困疼痛,遇勞更甚。③舌象與脈象 舌質(zhì)紅,少苔;脈沉細(xì)無(wú)力。

1.3.4 氣血不足證

①主癥：關(guān)節(jié)酸痛不適。②次癥：少寐多夢(mèng),自汗盜汗,頭暈?zāi)垦?心悸氣短,面上少華。③舌象與脈象：舌淡,苔薄白;脈細(xì)弱。

1.4 膝關(guān)節(jié)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

X線診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Kellgren-Lawrence分級(jí)[6]：①0級(jí)為沒(méi)有骨關(guān)節(jié)炎特征的正常放射學(xué)表現(xiàn);②1級(jí)為關(guān)節(jié)間隙無(wú)變窄,可疑骨贅或微小骨贅;③2級(jí)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,有明顯的輕度骨贅;④3級(jí)為關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,骨質(zhì)有硬化性改變,中度多發(fā)骨贅形成;⑤4級(jí)為關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,嚴(yán)重的硬化性改變及明顯的關(guān)節(jié)畸形,有大量骨贅形成。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)氣滯血瘀證、風(fēng)寒濕痹證、肝腎虧虛證、氣血不足證辨證標(biāo)準(zhǔn);③Kellgren-Lawrence分級(jí)為1～3級(jí);④單側(cè)原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎;⑤近3個(gè)月未采用手術(shù)及其他治療,且無(wú)明顯心、肝、肺、腎功能不全;⑥知情同意并簽署了知情同意書(shū)者。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②膝關(guān)節(jié)有明顯的內(nèi)外翻畸形,符合Kellgren-Lawrence分級(jí)的4級(jí);③合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,嚴(yán)重全身感染,精神病病人,有過(guò)敏體質(zhì)者,孕婦及哺乳期婦女,合并有骨腫瘤、骨結(jié)核者;④不能堅(jiān)持治療及資料不全者。

1.7 干預(yù)方法

1.7.1 針刀治療

參照朱氏治療膝骨關(guān)節(jié)炎方法[7],病人仰臥位,充分暴露病變膝關(guān)節(jié),尋找其壓痛點(diǎn)并做標(biāo)記,常規(guī)皮膚消毒,局部注射2%鹽酸利多卡因1 mL進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉,選取4號(hào)小針刀,沿肌纖維、神經(jīng)走行從痛點(diǎn)刺入,避開(kāi)神經(jīng)、血管,快速穿刺直達(dá)病位深處,進(jìn)行上下前后提插切開(kāi)松解,以術(shù)者手下有阻滯感同時(shí)病人有酸脹感為度。術(shù)畢按壓針孔,創(chuàng)可貼覆蓋。1周1次,1周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2周。

1.7.2 護(hù)理干預(yù)

對(duì)照組常規(guī)護(hù)理：①入院時(shí)的健康教育,向病人介紹膝骨關(guān)節(jié)炎的基本知識(shí),以使病人了解該病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,減少病人的心理恐懼及焦慮,增強(qiáng)其自信心。并強(qiáng)調(diào)休息的意義和重要性,在平時(shí)可佩帶膝關(guān)節(jié)護(hù)具。清淡飲食、多蔬菜水果、戒煙戒酒。②出院時(shí)的健康教育,囑病人注意休息,減少負(fù)重活動(dòng),膝部保暖,出院后1～2個(gè)月注意適度的功能鍛煉,不適隨診。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施護(hù)，具體如下。

1.7.2.1 氣滯血瘀證

①手指點(diǎn)穴：選取阿是穴、膝眼、膝陽(yáng)關(guān)、梁丘、血海等穴,病人取坐位或仰臥位,護(hù)士以拇指按壓穴位,每穴按壓按摩30 s。每天1次。②中藥敷貼：囑病人坐位或仰臥位,以適當(dāng)手法使病人膝部肌肉放松,將大黃、紫荊皮、乳香、三七、當(dāng)歸制成的院內(nèi)制劑“消瘀散精簡(jiǎn)方”貼膏貼于患側(cè)膝關(guān)節(jié),并以繃帶固定,囑病人敷貼10 h,若皮膚出現(xiàn)明顯不適可取下。每天1次。

1.7.2.2 寒濕痹阻證

①拔火罐：在膝痛疼痛顯著處作簡(jiǎn)要標(biāo)記,選取小號(hào)玻璃罐,點(diǎn)燃用止血鉗夾住的乙醇棉球,在玻璃火罐內(nèi)燃燒2 s再迅速退出,之后將火罐扣在已經(jīng)選好的病人皮膚部位,左右各3罐,留罐10 min,注意觀察病人的反應(yīng),出現(xiàn)不適應(yīng)迅速拔出,每天1次。②中藥熏洗：中藥包括為牛膝、紅花、澤瀉、當(dāng)歸、肉桂、雞血藤,熏患側(cè)膝部30～60 min,待藥液溫度下降至30 ℃左右后,進(jìn)行膝部的洗浴。每天1次。

1.7.2.3 氣血不足證

①艾灸：選取內(nèi)外膝眼、委中、足三里、脾俞、腎俞、膈俞、關(guān)元等穴位,施灸時(shí)將艾條的一端點(diǎn)燃,對(duì)準(zhǔn)應(yīng)灸的腧穴,距離皮膚2～3 cm,以病人局部皮膚有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛感為宜,每穴灸5～10 min,至局部皮膚微微泛紅暈為宜。每天1次。②中藥離子導(dǎo)入：選擇膝部阿是穴,以疼痛最顯著處取穴,選用麝香祛痛擦劑(藥物組成為三七、紅花、地黃、血竭、冰片、獨(dú)活、樟腦),使用由北京華醫(yī)新技術(shù)研究所生產(chǎn)的電腦中頻藥物導(dǎo)入儀,病人仰臥位,將麝香祛痛擦劑的濕棉布貼于取穴處,連接好導(dǎo)線后,用沙包和繃帶固定,接通電源,持續(xù)治療20 min,治療后,擦干凈皮膚,協(xié)助病人穿衣。每天1次。

1.7.2.4 肝腎虧虛證

①耳穴埋豆：選擇耳穴腎、肝,進(jìn)行耳穴探查,找出陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn),以乙醇棉球輕擦消毒,左手手指托持耳郭,右手用鑷子夾取割好的方塊膠布,中心粘上準(zhǔn)備好的藥豆,對(duì)準(zhǔn)穴位緊貼壓其上,并輕輕揉按1～2 min。每次以貼壓5～7穴為宜,每日按壓3～5次,隔1～3 d換1次,兩組穴位交替貼壓。兩耳交替或同時(shí)貼用。②中藥敷貼：囑病人俯臥位,以適當(dāng)手法使病人膝部肌肉放松,將大黃、紫荊皮、乳香、三七、當(dāng)歸、附子、杜仲、淫羊藿制成的院內(nèi)制劑“消瘀散新組方”貼膏貼于患側(cè)膝關(guān)節(jié),并以繃帶固定,囑病人敷貼10 h,若皮膚出現(xiàn)明顯不適可取下。每天1次。

1.8 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組病人均為2周1個(gè)療程,2個(gè)療程間隔3 d休息時(shí)間,干預(yù)2個(gè)療程評(píng)定療效。①WOMAC評(píng)分:采用WOMAC評(píng)分量表對(duì)兩組病人干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。②中醫(yī)證候積分:干預(yù)前后分別對(duì)兩組病人進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)。③Kellgren-Lysholm評(píng)分:采用Kellgren-Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表對(duì)兩組病人治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組WOMAC評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組WOMAC評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組病人中醫(yī)癥候積分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人中醫(yī)癥候積分比較 單位：分

2.3 兩組Kellgren-Lysholm 評(píng)分比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人Kellgren-Lysholm評(píng)分比較 單位：分

3 討論

作為下肢疼痛和傷殘的重要原因,膝骨關(guān)節(jié)炎對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),然而目前尚無(wú)有效的根治措施,且治療后復(fù)發(fā)率高,遠(yuǎn)期療效不理想[8]。中醫(yī)辨證施護(hù)是中醫(yī)藥特色護(hù)理方法,對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎治療有著突出的鞏固和康復(fù)效果[9],且中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有操作方便、療效快捷、經(jīng)濟(jì)適用等特點(diǎn),極大程度上造福了膝骨關(guān)節(jié)炎病人。

在臨床實(shí)施護(hù)理干預(yù)時(shí),根據(jù)病人的證候分型進(jìn)行辨證施護(hù),可提高膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。本研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)辨證施護(hù)與傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理相比,能顯著改善病人的WOMAC評(píng)分、中醫(yī)證候積分、Kellgren-Lysholm評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)辨證施護(hù)相比常規(guī)護(hù)理具有明顯的療效優(yōu)勢(shì)。本研究針對(duì)不同證候病人采用的護(hù)理方法是通過(guò)長(zhǎng)期臨床護(hù)理實(shí)踐總結(jié)及專(zhuān)家小組共同優(yōu)化規(guī)范的辨證施護(hù)方案,具有針對(duì)性高、規(guī)范合理、操作便捷的優(yōu)點(diǎn),經(jīng)過(guò)本研究的具體實(shí)施操作與療效對(duì)比后驗(yàn)證其療效顯著,為臨床使用提供了依據(jù),充分發(fā)揮了中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì),進(jìn)一步傳承與發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)學(xué)的精髓。