王昭昭,楊偉梅

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院,湖北430030

先天性心臟病 (congenital heart disease,CHD) 是最常見的出生缺陷之一[1]。據(jù)報道,全球先天性心臟病的總出生率為 8.0%～9.1%,每年約有 135萬例嬰兒患有先天性心臟病[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步,90%以上的先天性心臟病病人在出生后可存活至成年[3-4],因此，先天性心臟病患病人數(shù)呈持續(xù)增長趨勢。

據(jù)報道,兒童和成人的先天性心臟病患病數(shù)在2000年和2010年分別增加了11% 和57%[1,5]。先天性心臟病是一種終身的慢性病,研究發(fā)現(xiàn)該類病人85%以上患有復(fù)雜疾病[6],且該類人群自出生以來其心血管系統(tǒng)即受到不同程度的抑制[7]。研究發(fā)現(xiàn)運動能力是先天性心臟病病人死亡的獨立預(yù)測因素[8-9],因此,有規(guī)律的鍛煉對于患有先天性心臟病病人尤其重要[6]。運動訓(xùn)練可改善復(fù)雜先天性心臟病病人的運動能力、心血管功能和社會心理健康狀況[10-12]。然而,先天性心臟病病人病情復(fù)雜,在為病人提供運動相關(guān)建議前進行系統(tǒng)的評估與指導(dǎo)是必不可少。目前,臨床尚缺乏對先天性心臟病病人運動的系統(tǒng)化管理。因此,本研究基于循證的方法對先天性心臟病病人運動管理相關(guān)的證據(jù)進行檢索、評價與匯總,以期為先天性心臟病病人的運動康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立問題

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs Institute(JBI)循證護理中心研發(fā)的PIPOST主題詞結(jié)構(gòu)進行檢索。P(population):先天性心臟病病人;I(intervention):基于證據(jù)的運動管理方案、運動評估、運動干預(yù)等;P(professional):臨床醫(yī)護人員;O(outcome):運動能力、生活質(zhì)量等;S(setting):醫(yī)療機構(gòu);T(type of evidence):指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、系統(tǒng)評價等。

1.2 文獻檢索

基于證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型進行證據(jù)檢索。以“congenital heart disease/congenital heart defect/congenital heart malformation”“physical activity/exercise”和“先天性心臟病”“身體活動/運動鍛煉”為關(guān)鍵詞檢索the Cochrane Library、PubMed、MedLine、EMbase、CINAHL、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫,以及醫(yī)脈通、美國指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、BMJ最佳臨床實踐、JBI、Up To Date、美國心臟病學(xué)會(American Heart Association,AHA)、歐洲心臟病學(xué)會 (European Society of Cardiology,ESC)等國內(nèi)外指南或?qū)W會相關(guān)專業(yè)官方網(wǎng)站有關(guān)先天性心臟病病人運動管理相關(guān)的所有證據(jù)。檢索時限為2016年1月1日—2021年8月26日。

1.3 文獻篩選

納入標準:研究對象為先天性心臟病病人;研究內(nèi)容為運動管理;研究類型為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、系統(tǒng)評價等。文獻發(fā)表語種為中英文。排除標準:重復(fù)發(fā)表的文獻,文獻類型為綜述、會議摘要、新聞報道等,不能獲取全文的文獻,文獻質(zhì)量評價不通過的文獻,評價結(jié)果為C級的指南。

1.4 文獻質(zhì)量評價

①臨床實踐指南采用AGREEⅡ(2017版)[13]進行評價;②專家共識、系統(tǒng)評價、原始研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標準(2016版)[14]進行質(zhì)量評價;③政策聲明、標準等按專家共識的標準進行質(zhì)量評價;④臨床決策、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐類文獻追溯其原始文獻,采用相應(yīng)評價工具進行評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

所有文獻由2名接受過循證護理相關(guān)培訓(xùn)研究者獨立評價,當出現(xiàn)分歧時,與第3名研究者討論決策納入或剔除該文獻。

1.6 證據(jù)提取、整合與評價

對質(zhì)量評價合格的文獻進行內(nèi)容提取與整合,當不同來源的證據(jù)存在沖突時遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先原則[15]。 采用“2014版JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”[14]，根據(jù)研究設(shè)計對證據(jù)進行等級劃分(Level 1～5),1級為最高級別證據(jù),5級為最低級別證據(jù)。對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行考量,根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)的分級原則確定推薦級別,即A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)[14]。對于JBI評價系統(tǒng)所給出的證據(jù)等級和推薦等級予以保留。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

初步檢索獲得369篇文獻,去重、剔除無法獲取全文,不符合納入及排除標準者,閱讀題目、摘要及全文后最終納入19篇[1,3,6-8,10,16-28],其中臨床決策1篇[10]、指南3篇[3,6,16]、專家共識3篇[19-21]、證據(jù)總結(jié)1篇[17]、推薦實踐1篇[18]、系統(tǒng)評價10篇[1,7-8,22-28]。納入文獻一般特征見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床決策質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入1篇[10]臨床決策,來源于Up To Date數(shù)據(jù)庫,引用的證據(jù)基于2篇專家共識[29-30]和2篇隨機對照研究[31-32]。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的評價標準[14]進行質(zhì)量評價,2篇專家共識所有條目評價結(jié)果均為“是”。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心隨機對照研究評價標準[14]進行質(zhì)量評價,其中Westhoff-Bleck等[31]的研究,除條目4“是否對研究對象實施了盲法”和條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”評價結(jié)果為“不清楚”,其他條目均為“是”;Dulfer等[32]的研究除條目4“是否對研究對象實施了盲法”和條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”評價結(jié)果為“不清楚”,其他條目均為“是”。以上4篇文獻質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.2 指南評價結(jié)果

本研究共納入3篇臨床實踐指南,具體評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)評價結(jié)果

2.2.3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入3篇專家共識[19-21]。NHS[21]研究除條目2“觀點是否來源于該領(lǐng)域有影響力的專家？”評價結(jié)果為“不清楚”外,其他條目均為“是”。其他2篇專家共識所有條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)和推薦實踐質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入1篇證據(jù)總結(jié)[17]和1篇推薦實踐[18],均來源于JBI數(shù)據(jù)庫。引用的證據(jù)來源于4篇系統(tǒng)評價[8,23,33-34]和1篇類實驗研究[35]。4篇系統(tǒng)評價中Tikkanen 等[33]的研究除條目7“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差？”和條目8“合并研究的方法是否恰當？”評價結(jié)果為不清楚外,其他條目評價結(jié)果均為“是”;Duppen等[34]的研究除條目5“采用的文獻質(zhì)量評價標準是否恰當？”、條目6“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價？”和條目8“合并研究的方法是否恰當？”3個條目評價結(jié)果為不清楚外,其他條目均為“是”;其他2篇系統(tǒng)評價為本研究所納入的系統(tǒng)評價[8,23]。Müller等[35]的類實驗研究除條目2“組間基線是否具有可比性？”和條目7“是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標進行測評？”評價結(jié)果為“不適用”外,其他條目均為“是”。

2.2.5 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入10篇系統(tǒng)評價[1,7-8,22-28]。Meyer等[23]的研究除條目8“合并研究的方法是否恰當？”為“不清楚”外,其他條目均為“是”。Brudy等[7]的研究除條目8“合并研究的方法是否恰當？”為“不清楚”外,其他條目均為“是”。Chong等[24]的研究除條目3“檢索策略是否恰當？”為“不清楚”、條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性？”為“不適用”外,其他條目均為“是”。其余7篇系統(tǒng)評價所有條目評價結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總與描述

本研究經(jīng)過嚴格文獻檢索、質(zhì)量評價、證據(jù)提取和分級,所提取的證據(jù)具體內(nèi)容見表3。

(續(xù)表)

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

通過對先天性心臟病病人運動管理的證據(jù)進行匯總,從運動評估、運動指導(dǎo)、運動監(jiān)測、病人/家屬參與4個方面進行匯總,最終總結(jié)出20條證據(jù),具體內(nèi)容見表4。

表4 先天性心臟病病人運動管理最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 建議對先天性心臟病病人進行系統(tǒng)性評估，為其提供個性化運動方案

先天性心臟病病人大多接受過手術(shù)治療,常存在心律失常、心室功能障礙等問題[3]。因此，為先天性心臟病病人提供運動方案前,對其進行系統(tǒng)化的評估尤其重要,評估內(nèi)容涉及病史和體格檢查、心室功能、肺動脈壓力、主動脈擴張程度、有無心律失常、血氧飽和度等基線指標[6,10]。同時應(yīng)為病人進行運動測試,如心肺功能測試、6 min步行試驗[6,16]。運動測試可協(xié)助確定病人的運動強度水平,同時這些客觀可視化信息可安撫病人和家屬,使其了解該類活動的安全性,以提高其運動依從性。目前尚缺乏先天性心臟病病人最佳運動類型、強度等證據(jù)[10,29],因此，在為病人提供運動指導(dǎo)時,建議結(jié)合一般指南目標,根據(jù)個體風(fēng)險進行相應(yīng)調(diào)整[10,22]。在為病人制定運動方案時,應(yīng)加強多學(xué)科協(xié)作[3]，同時鼓勵病人/家屬參與,告知其運動的重要性,鼓勵其參與運動方案的制定與調(diào)整[10,45-46]。對于需限制的運動應(yīng)告知其原因[10],如對于服用抗凝藥物的病人應(yīng)避免從事拳擊、冰球和格斗等存在身體沖擊的活動,以免身體出現(xiàn)瘀傷或出血[10,19,47]。同時引導(dǎo)病人運動時進行自我監(jiān)測,以指導(dǎo)后期運動方案的調(diào)整[18,24]。

3.2 先天性心臟病病人執(zhí)行運動方案時應(yīng)進行密切監(jiān)測

運動方案執(zhí)行期間應(yīng)對先天性心臟病病人進行密切監(jiān)測(如心率、血壓、血氧飽和度),并指導(dǎo)病人進行自我監(jiān)測[3,16,18],例如靜息和運動時均應(yīng)加強監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測,這一指標可指導(dǎo)判斷病人有無發(fā)紺[19]。同時應(yīng)根據(jù)病人病情(如心功能分級,是否伴隨心律失常、肺動脈壓力,有無缺氧、發(fā)紺癥狀)制定特異性隨訪計劃[16],例如先天性心臟病病人若為運動員建議6～12個月進行1次系統(tǒng)評估[6,19]。為了更好地指導(dǎo)運動方案的調(diào)整,建議采用主觀或客觀的方法對病人運動效果進行評價,如心肺功能、肌肉力量、生活質(zhì)量等[1,18,25-26]。同時注意監(jiān)測病人依從性,研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人因缺乏疾病認知存在自我過度保護現(xiàn)象[25],建議采用電話隨訪等方式加強對病人的運動依從性監(jiān)測,以及時為依從性差的病人提供相關(guān)健康教育。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外先天性心臟病病人運動管理相關(guān)證據(jù),對證據(jù)質(zhì)量進行嚴格評價,同時結(jié)合臨床實際、證據(jù)的可行性等因素,形成先天性心臟病病人最佳證據(jù)條目。但本研究仍存在一定的局限性,首先納入的文獻均來源于國外,因此，在證據(jù)轉(zhuǎn)化時建議結(jié)合我國文化特點和臨床實踐現(xiàn)狀進行分析調(diào)試;其次,關(guān)于先天性心臟病病人的運動指導(dǎo)仍較為粗獷,建議研究者在臨床實踐過程中結(jié)合一般指南目標及病人病情形成特異性較強的運動指導(dǎo)方案;最后,本研究證據(jù)大多來源于專家共識等文件,高質(zhì)量系統(tǒng)評價、RCT等高質(zhì)量文獻支持相對較少,建議加強本土高質(zhì)量證據(jù)的研究支持。