高建斌，張戈軍，潘家華，楊宏波，唐永研

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病病區(qū)，云南 昆明 650102)

1 臨床資料

患者女，84歲，因“勞力性呼吸困難30年，加重1周”為行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入(transcathe-ter aortic valve implantation，TAVI)于2021年3月12日入住云南省阜外心血管病醫(yī)院，既往慢性阻塞性肺病病史。入院查體：身高150 cm，體重35 kg，惡液質(zhì)，脊柱后凸畸形，雙下肺可聞及少許啰音，心律齊，胸骨左緣第3肋間及胸骨右緣第2肋間可聞及3-4/6級(jí)收縮期噴射性雜音，雙下肢輕度浮腫。超聲心動(dòng)圖檢查示：左心房41 mm，左心室59 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)57%，收縮期主動(dòng)脈瓣峰值流速4.5 m/s，峰值壓差81 mmHg，平均跨瓣壓差49 mmHg，少量心包積液。診斷：(1)老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄；(2)慢性心功能不全急性加重(NYHA Ⅲ級(jí))；(3)慢性阻塞性肺疾病。美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)分(Society of Thoracic Surgeons，STS)11%。完善TAVI術(shù)前CT評(píng)估：重度鈣化三葉式主動(dòng)脈瓣，左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度14.2 mm，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度12.0 mm，升主動(dòng)脈內(nèi)徑52 mm，主動(dòng)脈瓣環(huán)與水平面角度73°，降主動(dòng)脈走形嚴(yán)重迂曲，見(jiàn)圖1、2，評(píng)估存在TAVI適應(yīng)癥，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。

手術(shù)過(guò)程：全麻氣管插管，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入臨時(shí)起搏導(dǎo)管至右心室，經(jīng)左股動(dòng)脈置入PIG導(dǎo)管，在超滑導(dǎo)絲輔助下將PIG導(dǎo)管頭端逆行放至升主動(dòng)脈，再交換lunderqust超硬導(dǎo)絲及PIG導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，見(jiàn)圖3、圖4，穿刺右股動(dòng)脈并同樣的方法交換置入另一超硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈，在左股動(dòng)脈入路超硬導(dǎo)絲及PIG導(dǎo)管支撐下沿右股動(dòng)脈超硬導(dǎo)絲置入24F長(zhǎng)鞘管至升主動(dòng)脈，再撤出左股動(dòng)脈PIG導(dǎo)管內(nèi)超硬導(dǎo)絲，并置入Snare圈套器，在圈套器輔助下經(jīng)大鞘管植入微創(chuàng)24 mm自膨型經(jīng)皮人工經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜系統(tǒng)，見(jiàn)圖5，確認(rèn)瓣膜位置、形態(tài)、功能良好后，內(nèi)鞘、導(dǎo)絲保護(hù)下緩慢撤出大鞘管，造影確認(rèn)主動(dòng)脈無(wú)損傷，見(jiàn)圖6，撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲并閉合手術(shù)入路。術(shù)后即刻超聲示心包積液增多，立即行心包穿刺引流，引流出血性心包積液，術(shù)后監(jiān)測(cè)心包積液量未增加，經(jīng)輸血治療后病情好轉(zhuǎn)。

圖1 CT示主動(dòng)脈迂曲(正位)

圖2 CT示主動(dòng)脈迂曲(側(cè)位)

圖3 超滑導(dǎo)絲支撐下PIG導(dǎo)管走形迂曲

圖4 超硬導(dǎo)絲支撐后PIG導(dǎo)管走形

圖5 Sanre圈套器輔助下瓣膜到位

圖6 內(nèi)鞘、導(dǎo)絲保護(hù)下撤出大鞘管并造影確認(rèn)大動(dòng)脈無(wú)損傷

術(shù)后1月隨訪發(fā)現(xiàn)中量心包積液，再次穿刺引流后好轉(zhuǎn)；術(shù)后2月隨訪瓣膜功能良好，微量心包積液，術(shù)后3月因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，越來(lái)越多的老年性主動(dòng)脈瓣病變患者需要手術(shù)治療，因高齡患者機(jī)體功能較弱，常合多種慢性病，常規(guī)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率高[1]，近年來(lái)隨著技術(shù)快速發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)已成為高危、高齡主動(dòng)脈瓣狹窄的首選治療方法[2，3]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)又稱(chēng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve Replacement，TAVR)，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，股動(dòng)脈成為T(mén)AVI的常用入路[4]，因手術(shù)需要較粗的大鞘管及輸送系統(tǒng)通過(guò)主動(dòng)脈跨過(guò)主動(dòng)脈弓到主動(dòng)脈瓣位置，主動(dòng)脈迂曲患者行TAVI手術(shù)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高[6]。主動(dòng)脈迂曲與基因存在相關(guān)[7]，且發(fā)生率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[8]，很多主動(dòng)脈瓣病變患者合并主動(dòng)脈迂曲，進(jìn)而導(dǎo)致TAVI手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。類(lèi)似本例患者的嚴(yán)重主動(dòng)脈迂曲，通常采用長(zhǎng)鞘管跨過(guò)迂曲的血管段，再通過(guò)長(zhǎng)鞘管植入人工瓣膜，減少輸送系統(tǒng)與血管接觸，以降低動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)，但該患者血管?chē)?yán)重迂曲，常規(guī)方法經(jīng)單一加硬導(dǎo)絲置入長(zhǎng)鞘管困難，因此首先通過(guò)左股動(dòng)脈入路PIG導(dǎo)管及超硬導(dǎo)絲跨過(guò)迂曲段支撐血管，改善血管順應(yīng)性，再通過(guò)右股動(dòng)脈入路另一超硬導(dǎo)絲置入長(zhǎng)鞘管，通過(guò)該病例實(shí)踐，此方法可行有效，有一定的臨床借鑒意義。

對(duì)于類(lèi)似主動(dòng)脈迂曲患者，需要更多優(yōu)化的方案以減少TAVI手術(shù)并發(fā)癥。國(guó)外研究報(bào)道采用可擴(kuò)張鞘管通過(guò)狹窄或迂曲的血管以減少血管并發(fā)癥[9]。本例患者采用國(guó)產(chǎn)自膨瓣存在輸送系統(tǒng)較粗、順應(yīng)性欠佳等不足，如有條件可選擇外徑小、順應(yīng)性良好、可調(diào)彎的瓣膜及輸送系統(tǒng)[10]，如Edwards SAPIEN 3瓣膜及新一代輸送系統(tǒng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]，或者綜合評(píng)估其他途徑，避免選擇過(guò)度迂曲血管作為手術(shù)入路，如：經(jīng)心尖、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈路徑完成瓣膜植入[11]。

通過(guò)該病例總結(jié)，對(duì)于血管?chē)?yán)重迂曲的患者行TAVI手術(shù)，通過(guò)導(dǎo)管及雙超硬導(dǎo)絲支撐置入長(zhǎng)鞘管，再經(jīng)長(zhǎng)鞘管植入人工瓣膜方法有一定的臨床借鑒意義，選擇最佳的手術(shù)入路、鞘管、瓣膜及輸送系統(tǒng)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。