胡軍宏

（山東省聊城市茌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 聊城 252100）

脛骨骨折在臨床骨科較為常見。據(jù)統(tǒng)計，脛骨骨折患者約占全身長骨骨折患者總數(shù)的10%。開放性脛骨骨折患者普遍存在軟組織損傷、腓總神經(jīng)損傷、脛前和脛后動脈損傷等情況，若治療不及時或治療不當可影響其患肢的功能，或?qū)е缕涑霈F(xiàn)感染、骨折端愈合困難、不愈合、骨髓炎、肌肉攣縮、肌腱粘連、關節(jié)僵硬、骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。臨床上治療開放性脛骨骨折的關鍵在于恢復骨折脛骨的對位、對線，消除骨折端的旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形等問題，維持骨折端的穩(wěn)定性，預防并發(fā)癥的發(fā)生。本文主要是探討用小切口內(nèi)固定術聯(lián)合外固定支架固定術治療開放性脛骨骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2019年1月我院收治的30例開放性脛骨骨折患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合開放性脛骨骨折的診斷標準，且經(jīng)影像學檢查得到確診；病歷資料完整且認知功能正常；自愿參與本研究。其排除標準是：有下肢骨折史或手術史；出現(xiàn)嚴重的軟組織損傷、感染或神經(jīng)肌肉損傷；存在認知功能障礙或發(fā)生昏迷；發(fā)生閉合性脛骨骨折；存在凝血功能障礙。在這些患者中，有男性19例，女性11例；其年齡為18～66歲，平均年齡為37歲；其術后住院的時間為6～20 d，平均住院時間為15 d；其中，因發(fā)生交通事故、被重物砸傷、從高處墜落導致骨折的患者分別有19例、5例、6例；單純發(fā)生脛骨骨折的患者有22例，發(fā)生脛腓骨雙骨折的患者有8例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對本研究中30例患者均進行小切口內(nèi)固定術聯(lián)合外固定支架固定術，方法是：術前對患者進行常規(guī)的實驗室檢查、X線檢查、CT檢查等，明確其骨折的具體情況，并排除有手術禁忌證的患者。術前30 min為患者靜脈滴注抗生素，以防其發(fā)生感染?；颊叩氖中g時間若超過2 h，術中需為其追加使用1次抗生素。對患者進行全身麻醉或硬膜外麻醉。麻醉起效后，對傷口周圍的軟組織進行清創(chuàng)處理，盡量不剝離骨膜。在脛前部位做一個3～5 cm的弧形切口，切開皮膚和皮下組織，暴露骨折端。對骨折端進行手法復位，盡量使其達到解剖復位，用復位鉗對骨折端進行臨時固定。根據(jù)骨折的具體情況選用克氏針、加壓螺釘或鋼板對骨折端進行固定。沖洗并縫合手術切口。完成上述操作后，在脛骨前內(nèi)側于骨折部位的近端和遠端分別打入2枚螺釘，安裝多功能外固定支架。

1.2.2 術后處理方法 1）術后根據(jù)患者創(chuàng)面污染的程度、術中清創(chuàng)的情況、骨膜挫傷的程度及全身情況酌情為其使用抗生素，以防其術后發(fā)生感染。術后常規(guī)為患者皮下注射低分子肝素鈉（每天用藥1次），以防其發(fā)生下肢深靜脈血栓。術后酌情為患者使用鎮(zhèn)痛劑，可采用三七、黃芪等具有活血補氣功效的中藥對其進行治療，以促進其血液循環(huán)及骨折端的愈合。2）術后根據(jù)患者的實際情況指導其進行康復鍛煉?；颊叩墓钦垲愋腿魹榉€(wěn)定性骨折，術后可指導其及早進行康復鍛煉。術后在麻醉藥的藥效消失后即指導患者進行患肢肌肉的等長收縮訓練及直腿抬高訓練。從術后第2天開始指導患者進行膝關節(jié)的屈伸訓練及肌肉收縮訓練。從術后第4周開始指導（通過電話隨訪的方式進行指導）患者進行保護下不負重行走訓練，之后逐步進行去拐負重行走訓練?；颊叩墓钦垲愋腿魹椴环€(wěn)定性骨折，可適當延遲進行康復訓練的時間。術后半個月左右，若患者的骨折部位未發(fā)生感染，可拆除縫線；若其骨折部位發(fā)生感染，可適當延長拆除縫線的時間。3）術后做好外固定支架的日常護理工作。根據(jù)釘?shù)赖那闆r隔天或每天用酒精點滴釘?shù)?，以防患者發(fā)生釘?shù)栏腥?。定期觀察外固定支架的鎖鈕是否發(fā)生松動，通常情況下每隔3 d將鎖鈕重新擰緊一次，以確保外固定支架牢固、穩(wěn)定。術后第1天、第7天分別對患者進行X線檢查，觀察其骨折端對位、對線的情況。若發(fā)現(xiàn)其骨折端移位，可在C型臂X機的透視下適當調(diào)整外固定支架的位置和松緊度。術后1個月、3個月和6個月，分別對患者進行X線檢查，依據(jù)其骨痂生長和骨折端愈合的情況決定取出內(nèi)固定物的時間。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察30例患者術后骨折端愈合的情況（包括骨折端是否達到骨性愈合及達到骨性愈合的時間）、發(fā)生并發(fā)癥的情況及臨床療效。依據(jù)Johner-Wruhs評分標準[1]用優(yōu)、良、可、差評估患者的療效。Johner-Wruhs評分標準包括膝關節(jié)活動度、骨折端愈合的時間、手術的時間、踝關節(jié)的活動度、骨不連/感染、血管神經(jīng)損傷等指標，總分為100分，患者的評分越高表示其療效越佳。優(yōu)：術后6個月，患者Johner-Wruhs評分標準的評分＞90分。良：術后6個月，患者Johner-Wruhs評分標準的評分為81～90分。可：術后6個月，患者Johner-Wruhs評分標準的評分為71～80分。差：術后6個月，患者Johner-Wruhs評分標準的評分＜71分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結果

術后對30例患者進行1～3年的隨訪（平均隨訪時間為18個月）發(fā)現(xiàn)，其骨折端均達到骨性愈合。術后其骨折端達到骨性愈合的時間為3～9個月，平均時間為6個月。術后無患者出現(xiàn)感染、骨折端延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥。術后6個月，30例患者中治療效果為優(yōu)的患者有24例，為良的患者有4例，為可的患者有2例，無患者的治療效果為差，其治療的優(yōu)良率為93.33%（28/30）。

3 討論

脛骨是人體小腿內(nèi)側的長骨。脛骨內(nèi)側面皮膚覆蓋薄弱，易因遭到外力打擊而發(fā)生開放性骨折。開放性脛骨骨折的發(fā)生原因主要是：1）脛骨遭到直接暴力打擊（如被重物砸中、遭到撞擊、被踢傷或被車輪碾軋等），導致骨折端穿破皮膚，引起開放性脛骨骨折，這種情況下患者的骨折線多呈橫斷形或短斜形。2）脛骨遭到間接暴力打擊（如由高處墜下、滑倒等），這種情況下患者的骨折線多呈斜形或螺旋形。開放性脛骨骨折患者多存在患處軟組織嚴重挫裂傷、骨折斷端外露、皮下?lián)p傷嚴重、骨缺損等情況，易發(fā)生血腫和反應性水腫，導致筋膜間隙內(nèi)的壓力增高，造成血循環(huán)障礙，進而可引起骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。脛骨的滋養(yǎng)血管位于脛骨干中上段，下端無肌肉附著，血運較差，因此部分開放性脛骨骨折患者易出現(xiàn)骨折端愈合延遲或不愈合的現(xiàn)象。臨床上在治療開放性脛骨骨折時一方面要重視復位骨折端，另一方面要關注軟組織愈合的情況及有無皮膚、骨質(zhì)感染。以往臨床上治療此病時多先對患者進行清創(chuàng)及簡單的外固定處理，待其骨折部位腫脹、感染減輕后再對其進行手術。這種處理方法會增加患者的痛苦，延長其住院的時間，增加其治療的費用。對此病患者進行常規(guī)的Ⅰ期切開復位內(nèi)固定術存在手術時間長、創(chuàng)傷大、出血量多、軟組織損傷嚴重、骨膜剝離廣泛等問題，易導致其術后出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于其骨折端的愈合。采用小切口內(nèi)固定術聯(lián)合外固定支架固定術治療開放性脛骨骨折能有效地解決上述問題[2]。筆者認為，采用小切口內(nèi)固定術聯(lián)合外固定支架固定術治療開放性脛骨骨折的優(yōu)點有：1）手術創(chuàng)傷小，術中剝離骨膜的范圍小，對骨折端附近的血供造成的破壞輕，有利于術后骨折端的愈合[3]。2）采用內(nèi)固定與外固定相結合的方式對骨折端進行固定的效果好，術后患者骨折端移位、旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率較低，有利于其及早進行康復鍛煉，能避免其出現(xiàn)關節(jié)僵直、肌力下降等情況[4]。3）手術操作簡單，術后患者住院的時間較短，能顯著減輕其痛苦及經(jīng)濟負擔。本研究中對30例開放性脛骨骨折患者進行手術后，指導其合理進行康復鍛煉，并采用三七、黃芪等具有活血補氣功效的中藥對其進行治療，有效地促進了其術后恢復。這與胡軍宏[5-6]的報道基本一致。對開放性脛骨骨折患者進行小切口內(nèi)固定術聯(lián)合外固定支架固定術的注意事項有：1）術前應對損傷部位進行全面的清創(chuàng)處理。在進行清創(chuàng)處理時，應依據(jù)損傷部位軟組織的活性選擇合適的處置方法。2）術中切口的選擇以利于固定骨折端為最高標準，避免在原傷口處做手術切口，以防將感染源帶入深部組織內(nèi)，造成切口感染或骨質(zhì)感染。3）在進行外固定時，既要達到有效固定的目的，又要有利于患者早期活動，方便換藥及觀察。通常情況下可選用多功能半圓形外固定支架對患者進行外固定。4）外固定支架的釘?shù)酪话悴粫霈F(xiàn)致命性感染，術后進行常規(guī)處理即可。

本研究的結果證實，用小切口內(nèi)固定術聯(lián)合外固定支架固定術治療開放性脛骨骨折的效果顯著，能促進患者骨折端的愈合及患肢功能的恢復，且其術后的并發(fā)癥較少，治療的安全性較高。