張小華

(都昌縣婦幼保健院 江西 九江 332600)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是發(fā)生率較高的異位妊娠疾病，該疾病的危險性極高，極易造成患者出現(xiàn)惡劣情況，需要及時的進(jìn)行治療。臨床上對于該疾病的治療方式種類較多，治療措施有開腹手術(shù)治療、藥物保守治療、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡等治療措施。但是其各有一定的劣勢，開腹手術(shù)創(chuàng)大，藥物效果差，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡難度高、費(fèi)用高。

1 資料

將我院從2019年1月至2020年12月我院接收的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病人進(jìn)行研究，全部患者共計5例，年齡25～43歲, 平時月經(jīng)均正常,均有剖宮產(chǎn)史。臨床典型癥狀是停經(jīng)，本次納入的患者既往均存在停經(jīng)史，不規(guī)則陰道出血，下腹部疼痛。輔助檢查：血HCG測定：升高。對患者采取經(jīng)陰道彩超掃描提示患者妊娠物在其子宮下段剖宮產(chǎn)切口的部位，且包塊在子宮下段前壁附著，前壁肌層已有變薄的跡象。

納入規(guī)則：①所有患者與家屬均在完全知情下參與本次研究，自愿配合各項(xiàng)檢查以及各項(xiàng)調(diào)查表的填寫。本次研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核與批準(zhǔn)；②所有患者符合手術(shù)指征，手術(shù)耐受力較好。

排除規(guī)則：①認(rèn)知障礙無法正常交流；②合并多器官功能衰竭；③合并惡性腫瘤疾病或其他對病情診斷有影響的疾??；④患者為哺乳或妊娠期婦女。

2 方法

(1)患者入院后協(xié)助其完善各項(xiàng)術(shù)前檢查,確?；颊卟淮嬖谑中g(shù)與麻醉禁忌證,予陰道準(zhǔn)備,手術(shù)方法麻醉成功后，患者平躺在手術(shù)臺上，手術(shù)體位是膀胱截石位，開放靜脈通道，常規(guī)用碘伏消毒會陰皮膚，陰道。金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，暴露，消毒宮頸，對宮頸上唇使用組織鉗進(jìn)行鉗夾并施以牽拉操作，充分暴露手術(shù)野，在前穹窿與宮頸交界處切開半周，鈍性分離后將膀胱與腹膜上推將子宮瘢痕處顯露出來。以探針入宮腔，尋找子宮疤痕薄弱處，在其上切開一小口，穿入橡膠導(dǎo)尿管一根自宮口穿出，牽拉導(dǎo)尿管，暴露切口并稍擴(kuò)大切口，見切口上方一絨毛樣組織，以卵圓鉗夾出，再以刮匙搔刮宮腔及妊娠部位，后以小紗布擦拭干凈，妊娠局部稍作修剪，并注入MTX50mg。以1號微喬線間斷縫合子宮切口數(shù)針，并取出導(dǎo)尿管，局部滲血點(diǎn)以電刀電凝止血，再以1號微喬線間斷縫合前穹窿與宮頸交界處數(shù)針，充分止血，術(shù)畢。術(shù)后保持尿管通暢，尿液清，同時觀察生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，避免意外發(fā)生。手術(shù)持續(xù)時間為30min-45min，術(shù)中出血量為30-60ml，術(shù)后恢復(fù)時間為3-7d。(2)術(shù)后處理:a.患者于術(shù)后24h將陰道填塞物取出；b.對患者進(jìn)行留置尿管24h；c.術(shù)后24h內(nèi)采用抗生素進(jìn)行常規(guī)抗感染治療；d.術(shù)后24h內(nèi)對患者血HCG進(jìn)行監(jiān)測；d術(shù)后3-7天出院:e門診隨診:叮囑患者每周定時進(jìn)行1次血清HCG的檢測直到血清HCG水平恢復(fù)到正常水平。本次研究納入的5例患者手術(shù)均順利完成且術(shù)后恢復(fù)情況較好，患者在術(shù)中可觀察到子宮前壁下段的瘢痕處存在絨毛組織,將妊娠組織物清除后送檢,均證實(shí)為線毛妊娠組織。手術(shù)時間均在半小時到1小時左右,術(shù)中出血量約在50-150ml左右,患者住院時間約5天,患者在術(shù)后檢測血HCG水平均明顯改善并恢復(fù)到正常水平,患者在術(shù)后沒有出現(xiàn)感染、傷口愈合不良以及膀胱受損等不良癥狀，也未發(fā)生異位妊娠等不良癥狀。

3 治療結(jié)果

手術(shù)持續(xù)時間為30-45min，術(shù)中出血量為50-150ml，術(shù)后恢復(fù)時間為3-7d。病人術(shù)后5-7天出院，患者在術(shù)后沒有出現(xiàn)感染、傷口愈合不良以及膀胱受損等不良癥狀，也未發(fā)生異位妊娠等不良癥狀。經(jīng)術(shù)后病理檢查顯示患者存在子宮疤痕絨毛與蛻膜組織。術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指的是孕卵著床于子宮下段的切口瘢痕處，為一種特殊類型的妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病因尚未明確，可能與剖宮產(chǎn)等手術(shù)造成子宮內(nèi)膜損壞、瘢痕愈合不良以及瘢痕過大或者炎癥反應(yīng)有關(guān)[1-2]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠基本病因分為子宮內(nèi)膜損壞和剖宮產(chǎn)后瘢痕部位異常。其中子宮內(nèi)膜損壞中剖宮產(chǎn)、刮宮等手術(shù)均會對子宮內(nèi)膜造成一定損害或者引起慢性炎癥，從而導(dǎo)致受精卵無法正常著床，導(dǎo)致植入瘢痕幾率增加。而剖宮產(chǎn)后瘢痕部位異常主要是由于患者在進(jìn)行剖宮產(chǎn)后，子宮切口愈合不良、瘢痕過大或者局部發(fā)生炎癥等原因引起瘢痕部位出現(xiàn)微小裂痕。受精卵由于運(yùn)行較快，發(fā)育緩慢，在通過宮腔時無法正常著床。而到達(dá)瘢痕部位時，則會通過微小裂痕在此處進(jìn)行著床。除外患者存在宮內(nèi)節(jié)育器放置史、子宮肌瘤切除史以及體外受精者，診斷性刮宮者，若患者伴有盆腔炎癥也可能增加患有剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的風(fēng)險。該疾病典型的臨床表現(xiàn)就是陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血癥狀且一般陰道出血量較少。當(dāng)子宮破裂時，則會出現(xiàn)大量出血[3-4]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠還伴隨輕微腹部疼痛、下腹部飽脹感、尿頻等癥狀。除外少部分患者因子宮破裂還會出現(xiàn)心率加快，血壓下降，面色蒼白等休克癥狀。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠較特殊，如果不及時進(jìn)行治療則容易發(fā)生子宮破裂、大量出血等嚴(yán)重情況，甚至?xí)＜疤汉彤a(chǎn)婦生命安全。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女中選擇剖宮產(chǎn)的占40%至60%，而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠則占剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦1.15%[5-6]。由于目前選擇剖宮產(chǎn)孕婦較多，隨之而來的是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生者也明顯增多。瘢痕妊娠類型I型、II型、III型。對于I型及II型患者行B超下或?qū)m腔鏡下或經(jīng)陰道瘢痕妊娠物清除術(shù)，對于III型患者建議先行UAE，72小時內(nèi)行瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者實(shí)施經(jīng)經(jīng)陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)進(jìn)行治療后，手術(shù)持續(xù)時間短、術(shù)后恢復(fù)時間快，術(shù)中出血量較少，可有效降低了手術(shù)對人體的創(chuàng)傷，最終提升了術(shù)后的恢復(fù)速度，這對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者而言是一種理想的治療措施[7]。

臨床在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠時可通過藥物治療、手術(shù)或介入術(shù)治療，不同的治療方法其治療效果也有所差異，藥物治療所使用的藥物時米非司酮聯(lián)合MTX局部注射治療，同時施以清宮術(shù)，這種方法廣泛應(yīng)用于臨床治療中，雖然能夠改善患者的臨床癥狀，但在進(jìn)行清宮術(shù)治療時容易發(fā)生大出血以及子宮穿孔等不良癥狀，對患者可造成較大的損傷。為了提高治療效果可采取介入術(shù)治療或者子宮切除術(shù)治療，在清宮術(shù)治療的同時聯(lián)合介入治療具有顯著的效果，但該種方式儀器設(shè)備比較昂貴，需要醫(yī)護(hù)人員均具有較高的專業(yè)水平且治療費(fèi)用較高，患者接受度不高，不利于基層醫(yī)院開展此項(xiàng)治療。手術(shù)治療是通過局部病灶切除術(shù)或者子宮切除術(shù)將病灶去除，然而人們的生活品質(zhì)提升，對于生育期的女性而言更希望能夠保留生育功能，所以一般情況下對于局部病灶切除術(shù)治療效果不佳、陰道大出血無法控制或者無生育需求的患者才會選擇子宮切除術(shù)治療。通過局部病灶切除術(shù)治療能夠有效終止妊娠，與藥物治療或者介入治療的患者相比住院時間縮短，術(shù)中發(fā)生大出血以及子宮穿孔等不良癥狀者較少，手術(shù)風(fēng)險比較低，現(xiàn)階段較為有效且患者接受度較高的治療方式是局部病灶切除術(shù)聯(lián)合瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)[8]。若患者妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長的患者則更適用于宮腔鏡下局部病灶切除術(shù)，但該方式無法進(jìn)行瘢痕缺陷的修補(bǔ)，所以總體治療上存在一定的局限性，而對于妊娠組織向?qū)m外生長的患者則采取腹腔鏡或開腹手術(shù)治療。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)中對患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)較快，腹腔鏡手術(shù)以這些優(yōu)勢被患者所認(rèn)可，治療效果也較好，但手術(shù)是一種創(chuàng)傷性操作，仍然存在一定的子峽部與膀胱粘連的情況且不容易分離，而子峽部切口瘢痕不容易暴露，也可能損傷到膀胱并增加出血的風(fēng)險[9]。而陰式手術(shù)則能夠有效避免因剖宮產(chǎn)術(shù)而引發(fā)的子宮峽部和膀胱粘連癥狀，通過陰道進(jìn)到子宮和膀胱間隙,更加容易到達(dá)子宮峽部剖宮產(chǎn)切口的瘢痕部位,有利于局部病灶切除并實(shí)施瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)[10]。

李瑞華[11]等人研究重點(diǎn)分析了經(jīng)陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的臨床價值以及患者經(jīng)治療后的預(yù)后效果。主要的研究對象是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠者，將其進(jìn)行分組治療，分別采取子宮動脈灌注栓塞術(shù)和經(jīng)陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)。經(jīng)過數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，患者采用經(jīng)陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)進(jìn)行治療后，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，患者住院時間較短，總體治療費(fèi)用較低，血HCG水平恢復(fù)正常水平時間較短，月經(jīng)恢復(fù)較快，與采用子宮動脈灌注栓塞術(shù)的患者相比具有顯著的差異。由此可以說明，對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采用經(jīng)陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)具有顯著的療效。說明經(jīng)陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中治療效果較顯著。陳婷[12]等人研究陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)在治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中價值意義。同樣將剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者分組采取常規(guī)藥物治療和陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療的患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)藥物治療的患者。說明陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療安全性較高。胡秦[13]等人研究陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中實(shí)際治療效果。將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者同樣分組分別采取藥物保守治療和陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.8%，治療總有效率高達(dá)95.2%，均明顯優(yōu)于常規(guī)藥物保守治療。通過三組對比研究足以證明陰式剖宮產(chǎn)術(shù)不僅能夠完全清除病灶，還具有較高安全性。由此可見，該手術(shù)方式在治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者能夠發(fā)揮更強(qiáng)的作用，對臨床具有重要意義。

綜上所述,對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采用陰式剖宮產(chǎn)術(shù)治療能夠及時終止妊娠并有效進(jìn)行瘢痕缺陷修補(bǔ)，可避免對全子宮進(jìn)行切除，不僅能夠保留患者的子宮以及生育能力，還能夠縮短治療時間，避免術(shù)中出現(xiàn)大出血以及子宮穿孔等不良事件，減少了手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)較快且治療費(fèi)用較低。在經(jīng)濟(jì)效益和社會效益方面,陰式剖宮產(chǎn)術(shù)是一種較為有效的治療手段,我院在作為本地區(qū)開展的領(lǐng)先醫(yī)院,吸引了患者,單次收費(fèi)在5000左右,增加了經(jīng)濟(jì)收入，該手術(shù)方式具有微創(chuàng)、快捷、療效佳的優(yōu)點(diǎn),得到滿意的社會效益。