譚慧 安振平 徐攀

直腸癌是比較常見的消化道腫瘤,嚴重威脅著人們的身體健康,根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)(GLOBOCAN 2020)估計,2020 年全球結(jié)直腸癌新發(fā)193.16 萬,死亡93.52 萬,分別是所有惡性腫瘤的第3 位和第2 位［1］。早期直腸癌患者常選擇手術(shù)方式進行治療,術(shù)后疼痛往往會影響患者的恢復,使患者的住院時間延長和住院費用增加。以往常常采用靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛,但有惡心嘔吐和椎管內(nèi)感染的風險。TAPB 是將局麻藥注射到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜的區(qū)域阻滯技術(shù)［2］。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,目前已經(jīng)在各類手術(shù)中實施超聲引導下的TAPB。包括腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)［3］、剖宮產(chǎn)［4］、機器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)［5］、減肥手術(shù)［6］等。但是單次阻滯持續(xù)時間較短,連續(xù)TAPB 較難管理且會增加感染的風險,所以考慮在局麻藥中加入佐劑來延長作用時間。研究較多的是在局麻藥中加入地塞米松、右美托咪定等。鎂離子是人體內(nèi)第4 豐富的陽離子,作為一種輔因子參與 300 多種涉及能量代謝和核酸合成的酶促反應,同時也是生理性的鈣離子通道阻滯劑,具有N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受體拮抗作用,在動物和人類的疼痛模型中顯示了其具有抗疼痛傷害作用［7］。近年來在局麻藥中加入硫酸鎂也漸有報道。佘銳璇等［8］、陳春龍等［9］在TAPB 中加入硫酸鎂得出硫酸鎂能增強羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用,可延長鎮(zhèn)痛時間。但對于硫酸鎂用于TAPB 的劑量尚無統(tǒng)一標準,為了討論不同劑量硫酸鎂用于超聲引導下TAPB 的鎮(zhèn)痛效果,設計了此實驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月在孝感市中心醫(yī)院行直腸手術(shù)的90 例直腸癌患者為研究對象。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；無手術(shù)相關禁忌證；未出現(xiàn)麻醉藥物過敏反應；患者及家屬均知情,并自愿參與本項研究。排除標準：合并有嚴重心、肝、腎功能不全；有精神病史、心理疾病等；有凝血功能紊亂和對局麻藥物過敏史；腹部穿刺部位處有皮膚破損、感染者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A 組、B 組、C 組,各30 例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 三組一般資料比較(n,±s)

表1 三組一般資料比較(n,±s)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h,入手術(shù)室后常規(guī)進行心電圖、血壓、氧飽和度、心率、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測,吸氧并開放外周靜脈通道。所有患者均進行橈動脈穿刺來監(jiān)測其有創(chuàng)動脈血壓,三組患者均進行常規(guī)全身麻醉誘導后行雙側(cè)TAPB,在超聲的引導下,以平面內(nèi)法進針,將針尖刺入預期位置且回抽無血后,推入2 ml 生理鹽水,使腹橫肌平面能撐開,確認針尖處于正確位置。A 組患者給予0.25%的羅哌卡因20 ml,B 組患者給予0.25%的羅哌卡因20 ml+100 mg 硫酸鎂,C 組患者給予0.25%的羅哌卡因20 ml+200 mg 硫酸鎂,對側(cè)給予相同操作。術(shù)中用丙泊酚+瑞芬混合液及七氟烷共同維持麻醉深度,使BIS 維持在40～60,手術(shù)結(jié)束后拔管送入恢復室,待患者清醒后行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),各組患者配藥方案一致,若患者術(shù)后VAS評分＞4分,則用帕瑞昔布鈉進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組術(shù)后不同時間(4、8、12、18、24 h)VAS 評分(分值范圍為0～10 分,分值越低疼痛越輕)、術(shù)后帕瑞昔布鈉使用情況、不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,正態(tài)計量資料采用t 檢驗,非正態(tài)計量資料采用F 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后不同時間VAS 評分比較 術(shù)后24 h,C 組VAS 評分低于A 組和B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A 組和B 組術(shù)后24 h 的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后18 h,A 組VAS 評分高于B 組和C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；B 組和C 組術(shù)后18 h 的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組術(shù)后4、8、12 h 的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)后不同時間VAS 評分比較(±s,分)

表2 三組術(shù)后不同時間VAS 評分比較(±s,分)

注：與A 組比較,aP＜0.05；與C 組比較,bP＜0.05

2.2 三組術(shù)后帕瑞昔布鈉使用情況比較 C 組術(shù)后帕瑞昔布鈉使用率為6.67%,低于A 組的40.00%和B 組的33.33%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A 組和B 組帕瑞昔布鈉使用率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組術(shù)后帕瑞昔布鈉使用情況比較［n(%)］

2.3 三組不良反應發(fā)生情況比較 三組患者術(shù)后均無與TAPB 相關或硫酸鎂導致的局部及全身不良反應。

3 討論

直腸癌在消化道腫瘤中比較常見,通常通過手術(shù)方式進行治療,但是術(shù)后疼痛一直是醫(yī)生亟待解決的問題。在直腸癌手術(shù)中,多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為術(shù)后加速康復(ERAS)的重要組成部分［10,11］,常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、TAPB 等,單一的鎮(zhèn)痛方式可能存在鎮(zhèn)痛不完全的情況,臨床發(fā)現(xiàn),聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛和TAPB 鎮(zhèn)痛可以減少阿片類藥物的用量,減少患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。TAPB 最早是由Rafi 等［12］于2001 年提出,用于緩解盆腔手術(shù)后的疼 痛。該操作主要是將局麻藥注入到腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間來阻斷胸腹神經(jīng)叢T6到L1脊髓根的神經(jīng)傳入［13］,該技術(shù)已被證實在多種手術(shù)中有良好的鎮(zhèn)痛效果,以前的TAPB 主要在盲探下進行穿刺,所以穿刺成功率不高,太深有可能損傷腹腔臟器,太淺有可能沒有辦法獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,大大的提高了穿刺的成功率,因此也加速了TAPB 的發(fā)展。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物,是布比卡因的同分異構(gòu)體,血漿蛋白結(jié)合率高、脂溶性高,可以有效阻斷細胞內(nèi)的鈉離子內(nèi)流,從而可逆性阻滯神經(jīng)沖動傳導,達到麻醉和止痛的效果［14］。邱曉濤 等［15］研究了布比卡因和羅哌卡因在腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果,得出相對比于布比卡因,羅哌卡因具有舒適度較高、起效快、阻滯時間長等優(yōu)點。因此本實驗選擇羅哌卡因作為局麻藥。盡管羅哌卡因阻滯時間相對較長,但是單純的使用羅哌卡因阻滯的時間也是有限的,雖然為了讓鎮(zhèn)痛時間延長可以增加羅哌卡因的劑量,但與此同時,全身的和潛在的神經(jīng)毒性的風險也會增加。所以近年來有許多學者研究在局麻藥中加入佐劑來延長其作用時間。硫酸鎂是NMDA 受體的非競爭性拮抗劑和鈣通道拮抗劑,抑制鈣離子內(nèi)流和降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NMDA 受體的興奮性,導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的敏感性下降,從而達到鎮(zhèn)痛效果。硫酸鎂也能夠作用于外周神經(jīng),使外周效應感受器敏感度下降,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。有研究發(fā)現(xiàn),硫酸鎂能減少兒茶酚胺的分泌,從而使神經(jīng)張力降低產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果［16］。Beiranvand 等［17］研究了硫酸鎂聯(lián)合利多卡因用于鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的療效,得出硫酸鎂聯(lián)合利多卡因可提高麻醉和鎮(zhèn)痛效果,減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。Akhondzade 等［18］的研究也得出了相同的結(jié)論。近年來,在神經(jīng)阻滯中,也有一些其他佐劑的應用。盡管可樂定可以使鎮(zhèn)痛時間延長,但是也使低血壓、昏厥、過度鎮(zhèn)靜的風險增加。地塞米松雖然延長了阻滯時間,但是地塞米松會讓患者的血糖升高,使其在糖尿病患者的應用有一些限制。硫酸鎂產(chǎn)生的不良反應主要與其用藥過量產(chǎn)生的高鎂血癥有關,血清鎂濃度達到4 mmol/L 時,患者深腱反射消失；達到 5～7 mmol/L,患者會出現(xiàn)嗜睡、心動過緩、低血壓、復視、言語模糊等；達到 10～15 mmol/L 時,患者會出現(xiàn)神經(jīng)反射減弱、肌肉麻痹、呼吸停止、心跳驟停［19,20］。若患者出現(xiàn)上述癥狀,緩慢靜脈注射葡萄糖酸鈣可有效逆轉(zhuǎn)高鎂血癥。

在本實驗中：術(shù)后24 h,C 組VAS 評分低于A 組和B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A 組和B 組術(shù)后24 h 的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后18 h,A 組VAS 評分高于B 組和C 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；B 組和C 組術(shù)后18 h 的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組術(shù)后4、8、12 h 的VAS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。C 組術(shù)后帕瑞昔布鈉使用率低于A 組和B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A 組和B 組帕瑞昔布鈉使用率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組患者術(shù)后均無與TAPB相關或硫酸鎂導致的局部及全身不良反應。本研究是在全身麻醉患者中實施TAPB 得出的結(jié)論,無法排除全身麻醉藥物對實驗結(jié)果的影響,在某些手術(shù)中單純的使用TAPB 是否可以得出同樣的結(jié)論有待進一步研究。

綜上所述,每側(cè)給予200 mg 硫酸鎂復合0.25%羅哌卡因20 ml 用于超聲引導下TAPB 可以延長直腸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間,不增加不良反應,臨床上可以推廣使用。