于頌

甲狀腺癌(thyroid cancer)是頸部最為多見(jiàn)的一種惡性瘤樣病變,最近幾年臨床上甲狀腺癌的發(fā)病率快速上升,中國(guó)的患病率以10%的速度逐年上升。高清晰性的超聲檢查是最常見(jiàn)的甲狀腺癌檢查方法,能夠觀察甲狀腺內(nèi)直徑＞2 mm 的小結(jié)節(jié),并可靠地提供相關(guān)的形狀、邊界、回聲等信息。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)中的4 類病灶,定義為可疑惡性,惡性率為3.6%～91.9%,惡性風(fēng)險(xiǎn)跨度大,二維超聲診斷存在一定的重疊。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)經(jīng)靜脈輸入顯影劑,提示因良惡性質(zhì)不同,其血液在結(jié)節(jié)部位的解剖構(gòu)造、位置布置及病理演化過(guò)程中的輸注特點(diǎn),可明顯區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)［1,2］。本研究探究使用CEUS 聯(lián)合二維超聲鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值,旨在為臨床醫(yī)師提供較為準(zhǔn)確的診斷和治療幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月～2020 年6 月 大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院收治的112 例(132 個(gè)結(jié)節(jié))甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料,經(jīng)手術(shù)病理診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)24 個(gè),惡性甲狀腺結(jié)節(jié)108 個(gè)。其中男20 例,女92 例；年齡27～72 歲,平均年齡(52.3± 5.3)歲；結(jié)節(jié)直徑0.3～4.5 cm,平均結(jié)節(jié)直徑(1.87± 1.12)cm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均接受二維超聲及CEUS檢查,且均未進(jìn)行治療；②所有患者都進(jìn)行了病理 檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已知對(duì)超聲造影劑過(guò)敏者；②年齡＜18 歲者；③孕婦及哺乳期患者。

1.4 方法 應(yīng)用Philips IU22 超聲檢查儀進(jìn)行高清晰性的超聲檢查?；颊哐雠P位,頭部?jī)A斜后,頸部完全暴露。首先,進(jìn)行二維超聲檢查,采用L15 探針在多個(gè)部分中掃描甲狀腺,并且觀察到結(jié)節(jié)的位置、尺寸、形狀、邊界、回波、縱橫比、鈣化和其他特征,根據(jù)TIRADS 分類標(biāo)準(zhǔn)分類甲狀腺結(jié)節(jié)。TI-RADS4 甲狀腺結(jié)節(jié)選擇L9 探針進(jìn)行CEUS 檢查,深度、機(jī)械指數(shù)(MI)和總增益分別調(diào)節(jié)至3 cm、0.06 和88%～90%,將探針固定在結(jié)節(jié)的最佳部分(長(zhǎng)軸部分選擇以顯示附近的完整病變和正常組織),CEUS 模式切換到對(duì)比模式。將超聲造影劑聲諾維(Sonovue) 1.0～2.5 ml 快速注入受試者肘部,然后用5 ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管。執(zhí)行 3 min 的動(dòng)態(tài)觀察和視頻錄制,并保存圖像數(shù)據(jù)。CEUS分析：病變的增強(qiáng)水平分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)和低增強(qiáng)；內(nèi)部增強(qiáng)模式分為均勻和不均勻增強(qiáng)；增強(qiáng)模式分為中心增強(qiáng)、偏心增強(qiáng)和漫反射增強(qiáng)；回歸模式分為快速回歸、同步回歸、慢回歸；環(huán)形增強(qiáng)、高增強(qiáng)、緩慢的回歸或同步回歸被診斷為良性結(jié)節(jié)；異質(zhì)增強(qiáng)、低增強(qiáng)和快速回歸被診斷為惡性結(jié)節(jié)。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 二維超聲診斷：TI-RADS 4b 和4c結(jié)節(jié)被歸類為惡性腫瘤,4a 結(jié)節(jié)被歸類為良性結(jié)節(jié)。CEUS 聯(lián)合二維超聲診斷：當(dāng)有一個(gè)良性或惡性表現(xiàn)時(shí),TI-RADS 分類是維持的；當(dāng)有兩個(gè)或更多的良性表現(xiàn),TI-RADS 4a、4b、4c 向下調(diào)節(jié)到TI-RADS 3、4a,診斷為良性；當(dāng)有兩種或更多的惡性表現(xiàn)形式,TI-RADS 4a、4b、4c 被調(diào)節(jié)到TI-RADS 4b、5,診斷為惡性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)二維超聲聲像圖特征比較 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)二維超聲聲像圖邊界清晰程度及內(nèi)部回聲比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)二維超聲聲像圖特征比較(n)

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS 特征比較 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)CEUS 造影劑強(qiáng)化程度、強(qiáng)化均勻程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS 特征比較(n)

2.3 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)直徑≤1 cm 和＞1 cm 的CEUS特征比較 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)直徑≤1 cm 和＞1 cm 的CEUS 造影劑強(qiáng)化程度、強(qiáng)化均勻程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)直徑≤1 cm 和＞1 cm 的CEUS 特征比較(n)

2.4 CEUS 單獨(dú)檢查與聯(lián)合二維超聲對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能比較 CEUS 聯(lián)合二維超聲檢查的準(zhǔn)確率為90.1%(119/132),高于CEUS 單獨(dú)檢查的79.5%(105/132),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.775,P=0.016＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 CEUS 單獨(dú)檢查與聯(lián)合二維超聲檢查的結(jié)果(n)

3 討論

CEUS 是近年普及的特殊形式的檢查方式,可以明顯鑒別良惡性結(jié)節(jié),其原理是良惡性結(jié)節(jié)的毛細(xì)血管的實(shí)體構(gòu)造和位置分布都有所不同?，F(xiàn)階段,CEUS 鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用頻次逐步增加,其鑒定診斷的效果也各有不同。不少臨床技師感覺(jué),CEUS 對(duì)甲狀腺良惡性的診斷準(zhǔn)確性較低,而另一些人則發(fā)現(xiàn)CEUS 通過(guò)協(xié)同常規(guī)超聲,對(duì)更加準(zhǔn)確的鑒別甲狀腺良惡性有很大幫助［3］。CEUS 鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的基本原理是：①增強(qiáng)程度：無(wú)強(qiáng)化狀態(tài)主要是囊性結(jié)節(jié)或部分甲狀腺癌［4］。低強(qiáng)化狀態(tài)主要是甲狀腺乳頭狀癌,考慮原因?yàn)榧谞钕傥⑷轭^狀癌會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺產(chǎn)生。等增強(qiáng)狀態(tài)主要是良性的甲狀腺結(jié)節(jié)腫大,考慮原因?yàn)橹車＝M織血管分布相似的濾泡上皮細(xì)胞。高增強(qiáng)狀態(tài)主要是甲狀腺腺瘤,考慮是因?yàn)榇朔N腫瘤的血液量巨大,導(dǎo)致血管增加,分布很廣。②增強(qiáng)形式：甲狀腺惡性腫瘤的圖像增強(qiáng)形式多是呈中心性的,而良性病變卻是呈現(xiàn)為廣泛性的,與結(jié)節(jié)內(nèi)血管的布置和流向相關(guān)［5］。③增強(qiáng)均勻：甲狀腺良性病變是均勻的增強(qiáng),而甲狀腺惡性腫瘤卻是不均勻的增強(qiáng)?？紤]由于一定的小血管擴(kuò)張,同時(shí)內(nèi)部新血管形成,血運(yùn)的阻滯,管壁直徑不均勻,形成大量的動(dòng)靜脈瘺管,血液供給的不平衡分布［6］。④增強(qiáng)是否完全：甲狀腺結(jié)節(jié)擴(kuò)張被旁邊的結(jié)締組織限制,致使血管畸形,血流受阻,組織死亡,并出現(xiàn)纖維化。甲狀腺惡性腫瘤增殖過(guò)快,新生血管壁較薄,直徑＞1 cm 的甲狀腺癌常伴有壞死、纖維化和鈣化；隨著結(jié)節(jié)的增多,內(nèi)供血不愈嚴(yán)重,易出現(xiàn)供血不足的區(qū)域［7］。⑤環(huán)狀增強(qiáng)：良性的甲狀腺病變,特別是腺瘤性甲狀腺病變,其增殖速度慢。病變的周圍被正常甲狀腺組織壓縮,并且可以壓縮或重建血管以形成完整或不完全的外圍圓形血流信號(hào)。對(duì)比增強(qiáng)超聲顯示圓形血管軟管,被認(rèn)定是良性甲狀腺病變最經(jīng)典的超聲影像形態(tài)。腫瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生許多的血管活性因子,例如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,其能夠刺激其增生血管。傳統(tǒng)的超聲檢查無(wú)法清楚地顯示腫瘤周圍的滲透性能,而對(duì)比增強(qiáng)的超聲波可以更好地顯示腫瘤的微血管灌注特性,顯示出環(huán)形的低增強(qiáng)［8］,在增強(qiáng)期間可顯示快速覆蓋結(jié)節(jié)的邊緣。甲狀腺良性小結(jié)節(jié)呈彌漫性等強(qiáng)化,與周圍甲狀腺組織界限不清,與常規(guī)超聲相比大小無(wú)變化［9］。李鑫等［10］考慮CEUS鑒別較大的結(jié)節(jié),其敏感度和準(zhǔn)確度都大于微小結(jié)節(jié),但是特異度差。此次研究結(jié)果卻證實(shí),CEUS 聯(lián)合二維超聲可較準(zhǔn)確的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì),其對(duì)直徑＞1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率較高,考慮是直徑 ≤1 cm 的良惡性病變的小血管的分布差別不大,少量血管還未貫通,所以惡性腫瘤的血管特征不明顯。

綜上所述,甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行二維超聲聯(lián)合CEUS檢查,可進(jìn)一步鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。