鄧朝蓬 羅福漳 周俊彩 譚致君

CRS 是指心臟和腎臟任一器官發(fā)生急慢性病變而導(dǎo)致另一個器官發(fā)生功能損害的臨床綜合征［1］。近年來,隨著我國老齡化社會的加速進展,CRS 的發(fā)病率和致死率呈現(xiàn)逐漸攀升的趨勢,給患者生活質(zhì)量、家庭負(fù)擔(dān)帶來了極大的影響［2］。在臨床治療方面,利尿劑或血液透析是目前治療CRS 的常用手段,但兩種治療方案均存在一定的不足和局限性,存在低血壓、出血、靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等風(fēng)險［3］?，F(xiàn)階段,APD 在臨床上的應(yīng)用優(yōu)勢日益受到重視,越來越多的研究證實APD 在急性腎衰竭、急性心力衰竭和慢性腎衰竭等方面具有良好的療效［4］。有研究指出［5］,與傳統(tǒng)治療方法相比,腹膜透析治療Ⅱ型CRS 的效果顯著,有助于提高患者短期生存率,改善患者心功能,降低再住院率?；诖?本研究課題選取了在本院治療的40 例CRS 患者為研究對象,探討了APD 治療CRS 的效果及對患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2021 年6 月在本院治療的40 例CRS 患者為研究對象,其中男27 例,女13 例；年齡53～79 歲,平均年齡(63.85±5.97)歲；心功能分級：Ⅲ級26 例,Ⅳ級14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎衰竭符合美國腎臟病基金會提出的KDOQI 標(biāo)準(zhǔn)；②腎小球濾過率＜30 ml/(min·1.73 m2)；③心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的心力衰竭患者；④經(jīng)過強心、利尿、擴血管治療后癥狀改善不明顯甚至惡化的患者；⑤臨床資料完整,且為本地區(qū)常駐人口；⑥患者及家屬對治療方式、注意事項、隨訪計劃知情同意；⑦依從性良好,可積極配合臨床治療和院外隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在APD 治療禁忌證者；②惡性腫瘤患者；③存在全身性急、慢性感染者；④存在自身免疫性疾病者；⑤肺部合并嚴(yán)重疾病者；⑥因出現(xiàn)強烈抵抗情緒、失訪等因素導(dǎo)致病例脫落者；⑦正在參與其他臨床試驗者。本研究已獲得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入院后,收集患者臨床資料,并協(xié)助患者進行血常規(guī)、血壓、生化指標(biāo)以及心臟彩超等臨床檢查。做好APD 治療前的健康宣教,讓患者和家屬充分了解CRS 的相關(guān)知識和APD 治療方式,并在患者或家屬簽署知情同意書后進行APD 治療。所有患者均采用腹膜透析置管手術(shù)方式置入百特Tenkhoff 直管進行APD 治療,透析方式為低劑量短時頻,遵醫(yī)囑灌入總量為6～10 L 的1.5%或2.5%透析液,1～2 L 留腹2～4 h 左右。加強APD 治療期間的管理,密切監(jiān)測患者病情變化,并根據(jù)實際情況遵醫(yī)囑予以對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較患者治療前、治療3 d 后、治療7 d 后的血清生化指標(biāo),包括血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、BNP、CRP 以及血鉀等。②采用HP5500心臟彩色多普勒超聲心動圖儀器檢查患者治療前、治療7 d 后的心功能指標(biāo),包括LVEF、LVEDD 以及LVESD。③比較患者治療前、治療7 d 后的平均動脈壓、體重以及臨床癥狀評分,其中臨床癥狀參考癥狀積分量表［6］評估,主要從胸痛、胸悶、心悸、氣短、畏寒等方面進行評估,評分越高表示患者臨床癥狀越明顯。④采用電話隨訪、門診隨訪以及上門隨訪的方式對患者進行1 年的隨訪,記錄患者的死亡率、再住院率以及并發(fā)癥發(fā)生情況,并采用公式KRU=2(VID×UID)/TID(Cpre+Cpos)計算本組患者治療前、治療后1 年的RRF,該公式中VID 為透析間期尿量,UID 為透析期間收集尿液尿素濃度,TID 為透析間期時間,Cpre 為透析前血尿素濃度,Cpos 為透析后血尿素濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血清生化指標(biāo)比較 患者治療前、治療3 d 后、治療7 d 后的血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、BNP、CRP、血鉀比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療3、7 d 后,患者血尿素氮、血肌酐、BNP、CRP、血鉀均低于治療前,血清白蛋白均高于治療前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后血清生化指標(biāo)比較(±s,n=40)

表1 治療前后血清生化指標(biāo)比較(±s,n=40)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.2 治療前后心功能指標(biāo)比較 治療7 d 后,患者LVEDD、LVESD 與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療7 d 后,患者LVEF 高于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后心功能指標(biāo)比較(±s,n=40)

表2 治療前后心功能指標(biāo)比較(±s,n=40)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.3 治療前后平均動脈壓、體重以及臨床癥狀評分比較 治療7 d 后,患者體重與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療7 d 后,患者平均動脈壓高于治療前,臨床癥狀評分低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后平均動脈壓、體重以及臨床癥狀比較(±s,n=40)

表3 治療前后平均動脈壓、體重以及臨床癥狀比較(±s,n=40)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.4 隨訪結(jié)果分析 隨訪1 年,患者的死亡率為5.0%(2/40),再住院率為45.0%(18/40),并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%(15/40)。存活的38 例患者治療后1 年的KRU 為(1.12±0.18)ml/min,低于治療前的(1.52±0.23)ml/min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.662,P=0.000＜0.05)。

3 討論

臨床認(rèn)為,心臟和腎臟共同調(diào)節(jié)機體血容量、血管緊張度以及血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài),若其中一個器官功能損害可能導(dǎo)致另一個器官發(fā)生病變,這一病理機制與低灌注、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能紊亂、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進等有關(guān)［7］。有研究指出［8］,腎衰竭患者往往伴有電解質(zhì)紊亂,尤其是血鉀異常升高容易導(dǎo)致心室顫動(室顫)、心臟驟停等不良心血管事件的發(fā)生。既往對于CRS 常采用血液透析治療方式,如緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)或連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)。但在國外學(xué)者Bart 等［9］研究中,指出血液透析治療和利尿劑治療CRS 的效果相近,而且血液透析治療組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率更高(P＜0.05),該結(jié)果說明血液透析治療CRS 的效果及安全性欠佳。除此之外,隨著透析治療的進行,患者機體內(nèi)的大量溶質(zhì)被快速清除,從而導(dǎo)致血漿滲透壓明顯降低,容易引發(fā)低血壓的發(fā)生［10］。

與血液透析治療相比,腹膜透析不僅具有溶質(zhì)清除和超濾的作用,而且對CRS 患者的血流動力學(xué)影響較小,可顯著降低靜脈淤血、低血壓、腎間質(zhì)水腫等不良事件的發(fā)生風(fēng)險［11］。在本研究中,CRS 患者經(jīng)APD 治療3、7 d 后,血尿素氮、血肌酐、BNP、CRP、血鉀均低于治療前,血清白蛋白均高于治療前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示APD 治療CRS 的臨床效果明顯,有助于改善血清生化指標(biāo),促進患者心功能恢復(fù)。在國內(nèi)的一項研究中,王果［12］選取了50 例腎功能損傷合并心功能不全的患者為研究對象,均給予APD 治療后,BNP、血尿素氮、血肌酐、血鉀均顯著低于治療前,且心功能分級較治療前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),這與本研究結(jié)果相似。上述研究結(jié)果可以看出,APD 治療CRS 的可行性較高,而且在實際臨床操作中,APD 無需手工操作,在臨床實施中無需高專業(yè)人員,適合臨床廣泛應(yīng)用。不僅如此,APD 治療過程中患者血液丟失較少,而且不用建立血管通路和抗凝,具有較好的生物相容性。

另外,本研究結(jié)果顯示,CRS 患者治療后的平均動脈壓高于治療前,臨床癥狀評分低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示APD 可有效提高CRS 患者各臟器的血流灌注壓,對維持腎血流和腎小管濾過率具有重要的作用,這在肖卓韜等［13］研究中也得以體現(xiàn)。有學(xué)者指出,CRS 患者經(jīng)APD 治療后,隨著生存時間的延長,患者可能出現(xiàn)心血管疾病、腹膜炎等并發(fā)癥,其中心血管疾病是CRS 患者致死的重要因素［12］。本研究通過隨訪本組CRS 患者1 年時間發(fā)現(xiàn),40 例CRS患者死亡率、再住院率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.0%、45.0%、37.5%,和國內(nèi)相關(guān)報道［14］結(jié)果相近。RRF 對維持體內(nèi)液體平衡穩(wěn)定、清除代謝產(chǎn)物至關(guān)重要,也是指導(dǎo)后續(xù)透析治療方案的重要參考指標(biāo)。有研究指出［15］,與常規(guī)血液透析治療相比,APD 更利于保護患者RRF,保障后續(xù)透析質(zhì)量,改善患者預(yù)后。本研究中,CRS 患者治療后1 年的KRU 低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),但由于本研究病例納入數(shù)量較少,研究數(shù)據(jù)沒有和其他血液透析方式進行對比,需要后續(xù)繼續(xù)納入足夠樣本進行進一步研究。

綜上所述,APD 治療CRS 的效果顯著,有助于促進患者心功能恢復(fù),改善患者血清生化指標(biāo)水平,緩解臨床癥狀,值得臨床實踐推廣。