張洪美

隱匿陰莖為一種綜合因素所致的先天性陰莖畸形,主要是由于陰莖肉膜發(fā)育不良而不能在陰莖體前端、頸部正常附著,導(dǎo)致陰莖無法正常外露,但陰莖體是發(fā)育正常的［1］。隱匿陰莖是臨床上常見疾病,以幼童及青少年患者為主,偶有成人病例報道［2］。隨著時代的發(fā)展和社會的進(jìn)步,人們對性的認(rèn)識和健康意識逐漸提高,不僅隱匿陰莖患兒可能會由于自己的外生殖器與同齡人不同而產(chǎn)生自卑感,甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮,擔(dān)心被別人發(fā)現(xiàn)和恥笑,患兒家長也會產(chǎn)生很大的心理壓力,因此近年來人們對這種疾病越來越重視,就診率不斷增加,其已成為醫(yī)院兒科臨床較常見的病癥之一。針對隱匿陰莖,手術(shù)一直都是治療的最有效方式。特別是近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)﹄[匿陰莖的認(rèn)識和治療的進(jìn)一步深入,國內(nèi)外大部分的學(xué)者都認(rèn)為隱匿陰莖會對陰莖海綿體的功能結(jié)構(gòu)造成不良的后果,在確診后有必要進(jìn)行手術(shù)矯形治療［3,4］。當(dāng)前臨床根據(jù)隱匿陰莖患兒的病因和病理類型設(shè)計了眾多的手術(shù)方式［5］,但是關(guān)于手術(shù)治療方式的選擇仍存在許多爭議?；诖?本研究回顧性分析于本院進(jìn)行手術(shù)治療的 84 例隱匿陰莖患兒的臨床資料,對比經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)和Brisson 術(shù)治療小兒隱匿陰莖的臨床療效,旨在為臨床治療提供更多參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月～2022 年 1 月于本院進(jìn)行手術(shù)治療的84 例隱匿陰莖患兒的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷依據(jù)主要為臨床表現(xiàn)及體格檢查,由于陰莖外觀短小、包皮呈鳥嘴形或陰莖顯露不良而就診,體格檢查結(jié)果顯示陰莖較同齡人短小,陰莖皮膚短缺、分布不均,恥骨聯(lián)合處沒有脂肪的堆積,可觸及隱匿在皮下發(fā)育正常的陰莖體,當(dāng)向恥骨方向推陰莖周圍皮膚時可使陰莖體顯露,但放松后又快速收縮,陰莖角呈鈍角,陰囊和睪丸發(fā)育沒有任何異常,配合B 超檢查測量陰莖體長度以及實驗室指標(biāo)檢測(睪酮、雌激素、促黃體生成素以及促性腺激素生成素等)來輔助確診,并與小陰莖進(jìn)行鑒別診斷［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷為先天性隱匿陰莖；非肥胖體型；年齡3～13 歲；既往無陰莖外科手術(shù)治療史以及激素治療史；無其他先天性疾病以及遺傳性疾??；患兒及其監(jiān)護(hù)人配合度良好,能夠配合實施療效評價；知情同意書已由監(jiān)護(hù)人簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性隱匿陰莖；其他類型的陰莖畸形,例如尿道下裂、蹼狀陰莖等；有泌尿系統(tǒng)感染,或者存在陰莖外傷；陰莖皮膚潰爛；超重患兒,體質(zhì)量指數(shù)＞24 kg/m2；伴有凝血功能障礙、嚴(yán)重心臟病、惡性腫瘤；不符合手術(shù)指征；病例資料有缺失,難以準(zhǔn)確收集相關(guān)數(shù)據(jù)。84 例患兒根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組與對照組,各42 例。對照組年齡3～12 歲,平均年齡(5.65±2.41)歲；體質(zhì)量指數(shù)11～23 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(15.26±1.10)kg/m2。觀察組年齡4～13 歲,平均年齡(5.69±2.40)歲；體質(zhì)量指數(shù)12～23 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(15.31±1.07)kg/m2。兩組患兒一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前,兩組均已完成血尿常規(guī)、心電圖檢查、凝血功能檢查以及性激素各項指標(biāo)檢查,囑咐患兒在術(shù)前8 h 禁食、術(shù)前12 h 禁水。

觀察組行經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù),患兒仰臥位,氣管插管聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉完成后,于陰莖陰囊腹側(cè)銜接交叉點作一楔形切口,有選擇地對交接處的多余皮膚組織進(jìn)行裁剪整形,范圍3 mm×2 mm～ 5 mm×3 mm［7］；然后沿著以上切口,對陰莖進(jìn)行充分松解,將陰莖與肉膜間索帶纖維組織切除,直至陰莖根部Scarpa 筋膜周圍,為使陰莖能自然伸直并固定,在陰莖根部背側(cè)1 點、11 點的部位將陰莖Scarpa 筋膜和Buck 筋膜進(jìn)行縫合固定,注意不要損傷到陰莖背側(cè)的血管和神經(jīng)；之后在陰莖陰囊交接5、7 點位置將陰莖Buck 筋膜與尿道海綿體淺筋膜進(jìn)行縫合固定,此時注意不要破壞尿道內(nèi)膜,從而達(dá)到重建陰莖陰囊角的目的,并使陰莖得到充分外露［8］。提起包皮,剪掉過長的包皮,在6 點鐘位置將包皮外板縱形剪開,剪除多余的包皮內(nèi)外板,使包莖徹底解除。通過包皮切口對陰莖前端的異常筋膜附著進(jìn)行環(huán)形松解,最后對包皮內(nèi)外板進(jìn)行縫合。術(shù)后留置尿管,利用彈性繃帶對術(shù)區(qū)適當(dāng)進(jìn)行加壓包扎,術(shù)畢。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d,7 d后拆除尿管。

對照組行Brisson 術(shù),手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行,患兒仰臥位,分離包皮粘連,將包皮口外翻,露出陰莖頭部,從陰莖皮膚縱向切開,直至陰莖根部。保留6 mm左右內(nèi)板,環(huán)切包皮直至白膜層,同時將增厚肉膜、纖維索條以及脂肪組織進(jìn)行游離切除,去除恥骨前厚度增大的脂肪墊,將陰莖根部的白膜和對應(yīng)的恥骨前筋膜進(jìn)行縫合固定,切開陰莖根部的腹側(cè)皮膚,在陰莖深筋膜淺層內(nèi)游離皮瓣,進(jìn)行陰莖陰囊夾角的重建；在包皮外口背側(cè)正中將包皮外板進(jìn)行剪開,將包皮外翻,使陰莖頭得以顯露,分離包皮與陰莖頭的粘連,同時去除包皮垢,在距離冠狀溝8 mm 的位置對多余的包皮進(jìn)行環(huán)形切除,最后對包皮內(nèi)外板進(jìn)行縫合［9］。術(shù)后留置尿管,利用彈性繃帶對術(shù)區(qū)適當(dāng)進(jìn)行加壓包扎,術(shù)畢。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d,7 d 后拆除尿管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后6 個月,對比兩組臨床療效,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：在自然狀態(tài)時,陰莖全部露出,陰莖伸長＞25 mm,未見回縮現(xiàn)象；有效：在自然狀態(tài)時,陰莖大部分露出,陰莖伸長15～25 mm,未見明顯回縮現(xiàn)象；改善：在自然狀態(tài)時,陰莖部分露出,陰莖伸長＜15 mm,出現(xiàn)明顯回縮現(xiàn)象,但隱匿癥狀得到明顯改善；無效：在自然狀態(tài)時,出現(xiàn)明顯回縮現(xiàn)象,隱匿癥狀未得到明顯改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括排尿困難,包皮中重度水腫、傷口感染、陰莖回縮等。③對比兩組患兒監(jiān)護(hù)人對陰莖外觀滿意度,首次拆除傷口敷料后,采用小兒陰莖感知量表,評定陰莖整體外觀、陰莖長度、勃起時陰莖伸直狀態(tài)、陰莖頭外形、尿道口位置和形狀、包皮分布評分；各項評分0～3 分,0 分為不滿意、1 分為一般、2 分為滿意、3 分為非常滿意,評分越高滿意度越高［10］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比［n(%)］

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

2.3 兩組患兒監(jiān)護(hù)人對陰莖外觀滿意度對比 觀察組患兒監(jiān)護(hù)人對陰莖整體外觀、陰莖長度、勃起時陰莖伸直狀態(tài)、陰莖頭外形、尿道口位置和形狀、包皮分布評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒監(jiān)護(hù)人對陰莖外觀滿意度對比(±s,分)

表3 兩組患兒監(jiān)護(hù)人對陰莖外觀滿意度對比(±s,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

3 討論

隱匿陰莖是一種先天的陰莖發(fā)育異常,其特點是陰莖外觀短小,并被皮下組織所掩藏,通常包皮將陰莖頭包裹呈“鳥嘴樣”。隱匿陰莖不僅會對陰莖的正常發(fā)育造成影響,導(dǎo)致患兒心理障礙,還可以引起尿道外口感染和龜頭炎,威脅患兒健康。當(dāng)前隱匿陰莖的病因并未完全明確,有關(guān)專家普遍認(rèn)為導(dǎo)致陰莖隱匿的主要原因有以下三點：①陰莖肉膜層發(fā)育異常,如短縮、增厚,變成無彈性的纖維筋膜,形成纖維索帶,限制了陰莖的伸出；②陰莖皮膚未能正常在陰莖體上附著,而是被束縛在腹壁上,從而影響到了陰莖皮膚的正常發(fā)育；③由于過度肥胖,腹壁脂肪大量堆積,而陰莖體被大量脂肪覆蓋掩埋［11］。對于因過度肥胖而引起的隱匿陰莖,屬于后天性,一般可以不需要外科手術(shù)的方式進(jìn)行治療,能夠通過減肥瘦身來改善疾病癥狀,但是陰莖肉膜層發(fā)育異常、陰莖皮膚并未能正常在陰莖體上附著則屬于先天性隱匿陰莖,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其自愈是不常見的。隱匿陰莖不能只是采用單純的內(nèi)科療法進(jìn)行矯正,而應(yīng)該在診斷明確之后及早進(jìn)行外科手術(shù)矯形治療已經(jīng)是國內(nèi)外學(xué)者的共識,因此,及早進(jìn)行手術(shù)矯正不僅可以消除患兒的心理問題,而且并不影響陰莖發(fā)育［12-14］。

最初時期,由于對隱匿陰莖的認(rèn)識有限,在手術(shù)過程中僅僅是簡單地將包皮口的狹窄環(huán)進(jìn)行松解切開,然后將陰莖腹側(cè)皮轉(zhuǎn)移至背側(cè),不對限制了陰莖伸出的纖維索帶進(jìn)行切斷,因此這種手術(shù)未能使陰莖有效外露,效果不甚理想。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,對隱匿陰莖病因的進(jìn)一步認(rèn)識和了解,現(xiàn)階段已有很多手術(shù)方法可以治療隱匿陰莖,比如Shirika 術(shù)、Johnson 術(shù)、Devine 術(shù)等,在這些術(shù)式的基礎(chǔ)上,最近幾年還出現(xiàn)了大量的改良術(shù)式。但是不管采用哪一種手術(shù)方式,其目的都是讓被束縛的陰莖海綿體組織完全釋放,縫合并妥善固定陰莖白膜和皮下組織,同時擴(kuò)大包皮腔,將過短的陰莖皮膚適當(dāng)延長,改善陰莖外觀,從而防止陰莖體再次回縮［15］。Brisson 術(shù)是一種治療隱匿陰莖非常常見的具有代表性的術(shù)式,但是手術(shù)視野狹小,術(shù)區(qū)難以外露,將對手術(shù)效果產(chǎn)生不利影響［16-18］。而且Brisson 術(shù)更注重對陰莖肉膜異常附著以及陰莖皮膚短缺的整形,未能有效修正陰莖和陰囊融合的蹼狀改變,導(dǎo)致術(shù)后的陰莖外觀受到影響,導(dǎo)致術(shù)后水腫減退困難等。經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)的切口隱蔽,于陰莖陰囊腹側(cè)交叉點采用了楔形切口,因為該部位皮膚與蹼狀陰莖較為相似,這種切口設(shè)計可以有效修正陰莖和陰囊的蹼狀改變,防止陰莖腹側(cè)皮膚過多而產(chǎn)生臃腫,更便于陰莖和陰莖根部肉膜的松解、固定［19］；通過筋膜的固定可以有效地預(yù)防陰莖回縮；包皮環(huán)切能有效地解除肉膜異常附著于陰莖前端；陰莖背腹側(cè)縱切內(nèi)外板縫合,不僅可以徹底解除包莖,而且可以有效地防止陰莖背側(cè)的包皮過少；剪開包皮內(nèi)板、外板,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟眉?既能擴(kuò)大手術(shù)視野,有助于異常肉膜組織的徹底切除,盡可能地露出陰莖。而且經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)具有操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,不但能充分暴露手術(shù)視野,還能徹底解除束縛陰莖的張力。但術(shù)中仍需注意以下幾點：①在陰莖 Buck 筋膜上完全暴露出異常生長的肉膜組織；②在對包皮內(nèi)、外板進(jìn)行分離的時候注意不要損傷到其供血血管；③在對內(nèi)板充分游離并覆蓋創(chuàng)面的時候注意要保持一定的張力,避免陰莖腹側(cè)包皮在術(shù)后發(fā)生臃腫；④在手術(shù)后需要采用彈力繃帶加壓包扎陰莖,注意通過觀察龜頭色澤來選擇包扎力度,降低手術(shù)后出現(xiàn)包皮水腫的幾率。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因可能是由于經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)的各項手術(shù)操作要素與隱匿陰莖的病理解剖特點相對一致。雖然2 例患兒的治療效果只是改善,但是這可能是由于陰莖前端肉膜的松解不完全或者恥骨前筋膜的固定不牢。在并發(fā)癥方面,雖然兩組手術(shù)方式不同,但是并發(fā)癥的發(fā)生類型基本相同,包括排尿困難、包皮中重度水腫、傷口感染、陰莖回縮等,包皮水腫主要是由于淋巴回流障礙或者陰莖腹側(cè)皮膚贅生引起的,術(shù)后有效的加壓包扎能夠減少包皮水腫發(fā)生；術(shù)后出血多、換藥不及時是導(dǎo)致傷口感染的主要因素,需及時換藥、引流、強(qiáng)化抗菌處理；術(shù)后的陰莖回縮可能與手術(shù)過程中未能確切固定陰莖根部皮膚真皮層以及陰莖海綿體根部兩側(cè)有關(guān),必須進(jìn)行二次手術(shù)固定。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？梢猿醪脚袛嘟?jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)的安全性要高于Brisson術(shù),但仍需未來增加樣本量,延長隨訪時間來進(jìn)一步證實。觀察組患兒監(jiān)護(hù)人對陰莖整體外觀、陰莖長度、勃起時陰莖伸直狀態(tài)、陰莖頭外形、尿道口位置和形狀、包皮分布評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)有助于改善陰莖美觀度與顯露程度,能夠使患兒術(shù)后的陰莖外觀恢復(fù)更理想,更能夠滿足患兒的需求,使患兒監(jiān)護(hù)人更加滿意。

綜上所述,經(jīng)陰莖腹側(cè)松解固定成形術(shù)操作簡單,遠(yuǎn)期效果比較滿意,且并發(fā)癥少,是治療小兒隱匿陰莖的一種理想手術(shù)方式。