牟成爽 劉健秋 邱麗琳 陳 帝 劉其浩 馮新娟 張?zhí)煊?/p>

63650部隊醫(yī)院 1 麻醉科 2 兒科，新疆烏魯木齊市 841700

1 病例資料

患者女，32歲，身高160cm，體重57.5kg，因車禍致“左股骨干骨折，T12椎體骨折”入院。于氣管插管全身麻醉下行左股骨干骨折切開復位內固定手術。既往無特殊病史及手術史，術前檢驗：血常規(guī)Hb 105g/L，其余肝功等未見異常；術前檢查：胸透及心電圖未提示心肺異常，ASAⅡ級。入室后取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)測，BP 90/55mmHg(1mmHg=0.133kPa)、HR 90次/min、SpO296%，靜脈順序注入咪達唑侖2mg、依托咪酯18mg、芬太尼0.2mg、維庫溴銨6mg，人工輔助呼吸3min，行經(jīng)口明視氣管插管術。吸入2%七氟烷，靜脈泵注0.002%鹽酸瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，調整劑量范圍30～40ml/h，全程共用3.5mg，間斷推注維庫溴銨共12mg，維持麻醉。手術進行至90min時，袖帶血壓逐漸降至70/50mmHg，HR 108次/min，SpO2100%，立即加快補液、靜脈推注去甲腎上腺素20μg，1min后血壓升至110/70mmHg，急查血常規(guī)Hb 97g/L，非必須輸血指征，未予輸血。因術中血壓波動數(shù)次，靜推去甲腎上腺素不能良好糾治，遂加速補液同時泵注0.002%去甲腎上腺素約200μg，血壓穩(wěn)定，維持在85～113/55～80mmHg。手術歷時5h20min。術中共輸入乳酸鈉林格氏液2 500ml、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射500ml。為防止蘇醒期患者躁動，縫皮時靜脈注入芬太尼0.05mg，屆時共用芬太尼0.25mg，術畢停用七氟烷及瑞芬太尼，麻醉機切換至間歇指令通氣模式(SIMV)，行麻醉復蘇，常規(guī)吸痰刺激，患者咳嗽伴吞咽，瞳孔對光反射正常，拍肩行麻醉復蘇，約5min后患者睜眼，可遵指令眨眼，握手有力，呼吸規(guī)律f 15 次/min，潮氣量380ml，停機械通氣，拔除氣管導管?；颊吆畱?zhàn)，訴寒冷、輕度疼痛，SpO294%，BP 110/75mmHg，約3min，患者突然雙眼上翻伴全身性抽搐，呼之不應，此時SpO282%，HR 105次/min，ECG波形不規(guī)則，提示心動過速、室性早搏，立即面罩加壓給氧，通氣略有阻力，30s后好轉，意識恢復，SpO2100%、BP 107/70mmHg、HR 75次/min，急查動脈血氣及血糖結果如下：pH 7.36，PaCO238mmHg，PaO269mmHg，HCO3-23mmol/L，BE+1，Hb 89g/L，K+3.7mmol/L，Na+138mmol/L，Ca2+2.08mmol/L，Glu 5.5mmol/L，血鈣輕度降低。觀察5min，患者生命體征穩(wěn)定，此時手術室溫濕度計示室溫20℃，濕度45%?；颊邘ъo脈鎮(zhèn)痛泵返回病房，過床后，行心電監(jiān)護及鼻導管吸氧，SpO297%，BP 108/75mmHg，HR 82次/min，約2min后患者再次出現(xiàn)雙眼上翻、抽搐，意識喪失，SpO285%，HR 104次/min，血壓測不出，經(jīng)呼叫拍打并加大氧流量后意識恢復，SpO292%，囑責任護士給予熱水袋加溫，并更換鼻導管為吸氧面罩，吸入氧濃度為41%，測量體溫為35℃。30min后，患者訴體寒較前好轉，生命體征平穩(wěn)。次日復查腦電圖、胸部CT檢查及頭顱MRI檢查未見陽性結果，回訪患者述切口中度疼痛，VAS 4分，無惡心、嘔吐及其他不適，亦未再出現(xiàn)抽搐、暈厥。術后10d出院。

2 討論

本例患者行“股骨干骨折切開復位內固定術”歷時5h20min，全麻復蘇后出現(xiàn)全身肌肉短暫抽搐及意識喪失暈厥分析原因如下：

2.1 術中低體溫 此現(xiàn)象在肢體或臟器大范圍暴露的手術比較常見，并且容易被忽略。Seeler定義體核溫度在34～36℃為淺低溫，體核溫度達33～35℃可出現(xiàn)圍術期低體溫；嚴重者，可出現(xiàn)室性早搏、房顫或房撲，甚至室顫。對于麻醉后患者,體溫過低致使心排量降低，揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解性提高，肝臟代謝速度降低，導致蘇醒時間延長，甚至可能影響凝血功能，增加術中出血[1]；低體溫抑制體液免疫[2]，降低腎灌注[3]，不利于患者術中生命體征的維持及術后恢復。本例患者無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，全麻復蘇后出現(xiàn)短暫性暈厥伴抽搐，ECG提示心動過速、室性早搏，血氣Hb 89g/L，術畢共補室溫液體3 000ml，大量補液造成血液稀釋，其供氧能力下降；低溫導致心臟出現(xiàn)早搏，心臟做功下降；低體溫亦可導致氧離曲線左移，向組織釋放減少；低溫引起的寒戰(zhàn)增加機體的氧耗高達400%[4]，氧的釋放減少，需求增加，導致心、腦供氧失衡，進而可能出現(xiàn)暈厥，其中伴有抽搐者，可見于心源性暈厥。麻醉醫(yī)生手術室中及時通過加壓給氧后糾正患者機體缺氧狀態(tài)，使其迅速好轉。送返病房后給予熱水袋等復溫、吸氧措施，患者未再在出現(xiàn)該狀況，筆者考慮低體溫是本例產(chǎn)生麻醉復蘇后暈厥伴抽搐最可能因素。

該患者腦電圖檢查已排除癲癇可能性，但其可能因低體溫引發(fā)與癲癇發(fā)作時類似的生理狀態(tài)，提示術中體低溫對患者的手術麻醉安全產(chǎn)生不可忽視的威脅，有研究示：癲癇患者發(fā)生突然意外死亡的危險性是正常人群24～40倍，在所有死亡的患者中有10%～15%為不明原因的猝死[5]。其原因可能為腦部劇烈的癇樣放電使心臟自主神經(jīng)的皮質和皮質下結構受到影響，導致自主神經(jīng)功能嚴重紊亂，尤其是心臟交感神經(jīng)處于過度興奮狀態(tài)，過多的兒茶酚胺從心臟的腎上腺素能神經(jīng)末梢游離到心肌間，引起心肌細胞的小灶性變性壞死，而且兒茶酚胺增加還可引起冠狀動脈小血管收縮或痙攣，使心肌缺血、缺氧，可引起心肌細胞損傷，而且這種損害持續(xù)一定的過程[5]。雖然此實驗結論取于小鼠，但對于人類癲癇發(fā)作時的生理活動有一定的指導意義，不利于患者預后，抽搐僵直易導致患者墜床，造成呼吸抑制，若同時伴有心肌損害，且能致使心肌肌鈣蛋白水平的升高，患者圍術期發(fā)生心血管意外的風險亦隨之提高。

此類手術暴露時間長、術中輸注液體溫度低、依靠麻醉機的被動呼吸、全麻醉用藥對體溫調節(jié)中樞抑制、肌松藥物抑制機體對低體溫的應激等因素均可導致患者體溫下降，且不易發(fā)現(xiàn)?；颊咛K醒后，肌松藥物代謝完畢，軀體對低溫的應激反應恢復，甚至過度反應，亦有可能導致患者的抽搐伴暈厥。這也警示手術室工作人員進行長時間手術時應注意對患者的體溫進行監(jiān)測，及時給予保溫措施，相關研究認為維持體溫以循環(huán)熱水毯效果最好，如未配備亦可通過輸注溫熱液體、適當調節(jié)手術室溫度、加電保溫毯等措施，高齡患者體溫監(jiān)測比較常見，筆者建議此類長時間手術的患者也應監(jiān)測體溫，將患者體溫維持在36℃以上，以免出現(xiàn)此類增高手術風險情況。

2.2 低鈣血癥 臨床血鈣降低的主要因素有：維生素D缺乏、慢性腎病、甲狀旁腺功能減退、甲狀腺相關手術、藥物、Di-George綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、自身免疫性疾病、低鎂血癥等[6]?；颊咝g前未行血鈣及甲狀旁腺功能檢查，不排除術前低鈣血癥可能；另有報道示脊髓損傷后出現(xiàn)不同程度血鈣水平變化，血鈣水平變化程度與脊髓損傷程度相關，完全性脊髓損傷后急性期明顯出現(xiàn)低血鈣，并在急性期持續(xù)出現(xiàn)[7]，患者存在T12椎體骨折，亦有生理血鈣降低的危險因素，血氣Ca2+結果為2.08mmol/L，較正常有一定成度的降低，低鈣血癥的癥狀取決于血清鈣濃度下降的程度和速度，快速演變的電解質紊亂更有可能導致癲癇樣抽搐的發(fā)作[8]，在低血鈣的情況下，全身性強直性抽搐或局灶性抽搐都可能發(fā)生[9]，此例患者血鈣有一定程度降低，除錐體損傷的原因外亦不排除術中輸液稀釋的可能性，因此長時間、大量輸液的患者，應對其術中電解質情況進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，合理利用手術室內監(jiān)測設備，如血氣分析儀、麻醉深度及肌松監(jiān)測等，只有掌握患者生命體征，麻醉醫(yī)生才能真正地守護患者的安全。

2.3 芬太尼類藥物體內蓄積 因手術時間較長，患者傷情重，傷口出血多，術中體溫低，導致麻醉藥物在體內蓄積，且消除延長[10]，術程瑞芬太尼累計劑用量約3.5mg，芬太尼0.25mg，含縫皮時靜推的0.05mg芬太尼，患者為青年女性，體重不足60kg，低溫導致機體代謝效率降低，包括肝臟的代謝能力下降及體內非特異性酯酶的活性降低，蘇醒后血液中很可能有麻醉藥殘存[10]，芬太尼類藥物激動σ受體，導致患者的肌張力增高，出現(xiàn)全身抽搐癥狀，患者產(chǎn)生呼吸抑制癥狀，進而導致心、腦供氧不足，終致患者出現(xiàn)暈厥，與低體溫導致暈厥抽搐的原因相似，于手術室內及時地加壓給氧糾正了患者機體的缺氧狀態(tài)，遂其能夠迅速恢復意識。但此患者術中芬太尼用量為0.25mg，未超劑量用藥，同時瑞芬太尼代謝比較迅速，故芬太尼類藥品體內蓄積的可能性很小，但不排除低體溫減緩藥品代謝[1]。

綜上所述，雖然良好的術前評估及術中各類保障是確保手術安全結束的前提，但對于此類傷重，且其傷情處于持續(xù)進展狀態(tài)的患者，術前相關評估檢查具有臨時性，同時術前檢查項目有限，得出的結果亦有一定的片面性，導致術前檢查往往不能反映出術中患者機體的真實情況，這就要求麻醉醫(yī)生需要對此類患者術中進行再評估，因患者處于深度麻醉狀態(tài)，其自身不能給予麻醉醫(yī)生反饋，但血氣分析能及時反饋患者的內環(huán)境，手術單的遮擋，也讓麻醉醫(yī)生不能很好地掌控患者體溫，筆者亦建議實施體溫監(jiān)測。對于此類術程長、失血多的手術，要求麻醉醫(yī)生在掌握更全面的術前檢查結果的基礎上要對患者術中的生理變化有一定的預判性，長時間手術術中血氣檢查是手術安全的重要保證，麻醉醫(yī)生應常規(guī)利用血氣檢查對患者術中的身體機能行再評估，及時糾正患者的水電解質紊亂，保證患者的圍術期安全。