杜 晶，朱宜明，高秀平，孫忠偉

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 功能檢測(cè)科，云南 昆明 650102)

血管迷走性暈厥(VasovagalSyncope，VVS)是神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥中的一個(gè)分類，是由迷走神經(jīng)系統(tǒng)反射異常，引起的周圍血管擴(kuò)張和心動(dòng)過(guò)緩，進(jìn)而引起血壓降低、大腦缺氧從而發(fā)生暈厥。根據(jù)患者不同血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，分為心臟抑制型、血管抑制型、混合型。心率變異性(HeartRateVariabiLity，HRV)是指心臟兩次相鄰的跳動(dòng)差異變化情況，可以作為間接反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的協(xié)調(diào)作用的一個(gè)重要指標(biāo)。本次主要研究時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)：(1)時(shí)域指標(biāo)主要包含：SDNN為全部竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差、代表HRV的總體變化情況，SDNN降低代表迷走神經(jīng)功能降低，交感神經(jīng)功能占優(yōu)勢(shì)。(2)頻域指標(biāo)：VLF稱極低頻 、LF稱低頻 、HF稱高頻 、VLF和LF代表低頻成份(反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的共同變化)，HF代表高頻成份(反映迷走神經(jīng)變化)。心率減速力(DecelerationCapacityofRate，DC)是通過(guò)測(cè)定患者全天心率的整體趨向性和減速能力，定量檢測(cè)人體自主神經(jīng)張力的無(wú)創(chuàng)心電技術(shù)。在臨床上HRV和DC多用于反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能[1]。本研究基于定量分析VVS陽(yáng)性患者的HRV和DC相關(guān)指標(biāo)，探究VVS患者HRV和DC的特征及與分型診斷中的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月-2021年9月到本院就診的VVS陽(yáng)性患者45例為VVS組，男17例，女28例，年齡14～69歲，平均年齡(39.82±18.84)歲；同時(shí)選取45例沒(méi)有相關(guān)疾病的患者為對(duì)照組，男21例，女24例，年齡17～58歲，平均(44.44±10.70)歲。2組年齡、性別無(wú)差異，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性且臨床初步診斷為VVS[2]；(2)無(wú)其他反射性暈厥的情況(如情景性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征等)、心源性暈厥、癲癇、假性暈厥和任何可以影響自主神經(jīng)功能的疾?。?3)入選前未使用任何對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有影響的藥物[3]；(4)常規(guī)查體、心電圖、X線胸片、心臟超聲檢查無(wú)異常指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有情景性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征等、心源性暈厥、癲癇、假性暈厥和任何可以影響自主神經(jīng)功能的疾?。?2)正在服用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)有影響的藥物；(3)常規(guī)查體、心電圖、X線胸片、心臟超聲檢查異常。

1.2 動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)

將2組共90例患者分別進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，選用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀(型號(hào)：BI2900)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，連續(xù)記錄24 h之后，電腦回放的動(dòng)態(tài)心電圖，程序分析HRV和DC指標(biāo)的變化特征，其中：HRV中分析時(shí)域指標(biāo)時(shí)，剔除所有非竇性QRS波成分，再經(jīng)軟件計(jì)算全部正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)；頻域指標(biāo)中，經(jīng)軟件計(jì)算功率譜密度曲線在0.003 Hz～0.04 Hz范圍內(nèi)的積分值(VLF)，功率譜密度曲線在0.04 Hz～0.15 Hz范圍內(nèi)的積分值(LF)，功率譜密度曲線在0.15～0.4Hz范圍內(nèi)的積分值(HF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)通過(guò)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)分析

對(duì)所有選取的樣本需要分析的指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)分析計(jì)算偏度和峰度，所有樣本數(shù)據(jù)指標(biāo)均在峰度絕對(duì)值小于10并且偏度絕對(duì)值小于3的區(qū)間范圍，見表1。

表1 指標(biāo)數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)分析結(jié)果

2.2 HRV和DC指標(biāo)分析

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)單因素方差分析去研究不同組別之間5項(xiàng)指標(biāo)的特征和差異性，從分析結(jié)果可以看出：不同組別樣本對(duì)于SDNN，HF，LF，VLF，DC全部均呈現(xiàn)出水平的顯著性(P<0.001)，意味著不同組別樣本對(duì)于SDNN，HF，LF，VLF，DC均有著差異性，見表2。

表2 分組HRV和DC指標(biāo)分析結(jié)果

HRV和DC相關(guān)指標(biāo)效應(yīng)量分析，效應(yīng)量是評(píng)定因個(gè)別因素導(dǎo)致的差別，是度量處理效應(yīng)大小的指標(biāo)?？梢越鉀QP值無(wú)法刻畫相關(guān)程度大小和差異大小的問(wèn)題，且不受樣本容量的影響，Cohen’s d 值計(jì)算公式為差值的絕對(duì)值/標(biāo)準(zhǔn)差，標(biāo)準(zhǔn)差=Sqrt(聯(lián)合方差)，Cohen’s d值>0.8提示效應(yīng)量大。在表2呈現(xiàn)出顯著性差異(P<0.001)的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步研究指標(biāo)差異幅度情況，采用效應(yīng)量分析差異幅度，見表3。

表3 HRV和DC相關(guān)指標(biāo)效應(yīng)量分析

由表3分析結(jié)果可知血管迷走性暈厥患者HRV和DC相關(guān)指標(biāo)均異常高于對(duì)照組，且存在顯著性和差異性，其中HF(Cohen’s d=0.930)、LF(Cohen’s d=0.919)和DC(Cohen’s d=0.963)三項(xiàng)指標(biāo)Cohen’s d值>0.8，提示差異幅度。

2.3 血管迷走性暈厥患者具體分型HRV和DC指標(biāo)分析

在入選的45例血管迷走性暈厥患者中，根據(jù)直立傾斜試驗(yàn)過(guò)程中患者的不同血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)類型，具體分為心臟抑制型12例、血管抑制型17例、混合型16例。以具體分型利用單因素方差分析去研究HRV和DC指標(biāo)的差異性，從具體分型HRV和DC指標(biāo)分析結(jié)果可以看出：差異分型樣本對(duì)于HF，DC共2項(xiàng)沒(méi)有表現(xiàn)出顯著性(P>0.05)；分型樣本對(duì)于SDNN，LF，VLF共3項(xiàng)呈現(xiàn)出顯著性(P<0.05)和差異性。

具體分析可知：(1)SDNN指標(biāo)表現(xiàn)出0.05水平顯著性(F=3.420，P=0.042)，有著較為明顯差異的組別平均值得分對(duì)比結(jié)果為“心臟抑制型>血管抑制型”；(2)LF指標(biāo)表現(xiàn)出0.05水平顯著性(F=3.563，P=0.037)，有著較為明顯差異的組別平均值得分對(duì)比結(jié)果為“心臟抑制型>血管抑制型”；(3)VLF表現(xiàn)出0.01水平顯著性(F=5.794，P=0.006)，有著較為明顯差異的組別平均值得分對(duì)比結(jié)果為“心臟抑制型>混合型；心臟抑制型>血管抑制型”，見表4。

表4 具體分型HRV和DC指標(biāo)分析結(jié)果

3 討論

VVS根據(jù)不同血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，分為心臟抑制型、血管抑制型和混合型。近年來(lái)，直立傾斜試驗(yàn)多作為臨床上診斷血管迷走性暈厥的主要方法[4]，但相關(guān)研究詳細(xì)評(píng)估臨床表現(xiàn)與HUTT之間的關(guān)系較少，且有報(bào)道提出：“分別在198例典型和171名非典型VVS患者，平均(43±27)個(gè)月的隨訪中，HUTT診斷率分別為65%和36%，可能不足以建立可靠的診斷[8]”。在近幾年國(guó)內(nèi)外的研究中，大多報(bào)道了VVS患者HRV和DC的特點(diǎn)，以及HRV和DC的改變與HUTT陽(yáng)性結(jié)果有一致性等方面的探索[6，7]。通過(guò)對(duì)HRV的分析能夠反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)性和均衡性，隨著發(fā)展HRV及DC的相關(guān)指標(biāo)在臨床工作中被逐漸重視，在急性心肌梗死患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和VVS分型診斷的廣泛應(yīng)用，DC越低者，提示迷走神經(jīng)對(duì)于交感神經(jīng)興奮的調(diào)節(jié)性下降，致死性事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究發(fā)現(xiàn)VVS患者DC和HRV指標(biāo)異常升高，DC是暈厥發(fā)作的預(yù)測(cè)因子[8]。本研究通過(guò)選取一定樣本，深入了解HRV的具體指標(biāo)和對(duì)DC展開分析，進(jìn)一步探究VVS患者的HRV和DC特征及與分型診斷關(guān)系。

“VVS是由迷走神經(jīng)反射異常，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)不及時(shí)，引起周圍血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)緩，進(jìn)而引起血壓降低、腦部缺氧而發(fā)生暈厥?！睍炟拾l(fā)生時(shí)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的相對(duì)活躍程度上升，同時(shí)心率變異性的復(fù)雜性降低，自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力下降，機(jī)體對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)能力減弱，在本研究中表現(xiàn)為VVS組HRV和DC指標(biāo)均高于對(duì)照組，在佐證了相關(guān)研究報(bào)道的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步用實(shí)例數(shù)據(jù)循證了VVS患者的HRV和DC特征和臨床意義。

本文在VVS與HRV和DC相關(guān)性研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步討論HRV與VVS分型診斷關(guān)系。在VVS三種類型中，心臟抑制型是以心動(dòng)過(guò)緩或心臟收縮能力減弱為主要機(jī)制[9，10]，所以SDNN指標(biāo)評(píng)估整體心率變異度評(píng)估的過(guò)程中會(huì)顯著高于血管抑制型，但不會(huì)顯著高于混合型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果心臟抑制型(SDNN 149.00±41.48)高于血管抑制型(SDNN 114.53±26.46)且呈現(xiàn)出P<0.05水平的顯著性(F=3.420，P=0.042)，對(duì)于混合型(SDNN 130.31±37.73)并沒(méi)有表現(xiàn)出顯著性差異，同時(shí)LF是HRV中提示交感神經(jīng)活性的重要指標(biāo)，在實(shí)驗(yàn)結(jié)果中心臟抑制型(LF 804.88±457.84)顯著高于血管抑制型(LF 451.18±277.38)。由此推論，在VVS患者分型中，心臟抑制型整體心率變異度和交感神經(jīng)活性異常高于血管抑制型，通過(guò)SDNN和LF相關(guān)指標(biāo)，可以嘗試在分型診斷中作為輔助診斷的依據(jù)。