周應秋，李 慶，張國菊，何忠榮，郭金銳

(云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學附屬心血管病醫(yī)院 心內科，云南 昆明 650102)

心房顫動和心力衰竭常合并存在，部分病人左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction LVEF)下降為心房顫動所致，心房顫動心室率或節(jié)律控制可顯著改善心室收縮功能提高LVEF[1，2]。在因LVEF降低并伴有快速房顫的心力衰竭患者中，預測LVEF恢復并區(qū)分心動過速心肌病(tachycardia-induced cardiomyopathy，TIC)和擴張型心肌病(Dilated cardiomyopathy，DCM)是一個挑戰(zhàn)，且房顫介導的心肌病可出現(xiàn)心房及心室不可逆的心室重構，早期正確診斷及干預對于改善患者預后極為重要，心動過速性心肌病是指由于心動過速導致左室收縮功能可逆性下降，經(jīng)藥物或導管消融控制心動過速后可恢復正常的心肌病，多種心律失常包括房顫，房速，房撲，室上速，室性早搏，室性心動過速等均可導致心動過速性心肌病，臨床中引起心動過速性心肌病最常見的心律失常是心房顫動，經(jīng)控制心室率及節(jié)律，心功能可完全或部分恢復正常.本研究通過分析云南省阜外心血管病醫(yī)院近 3年收治持續(xù)心房顫動合并心臟擴大，射血分數(shù)降低的患者，旨在早期診斷心動過速性心肌病，改善遠期預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析云南省阜外心血管病醫(yī)院 2017 年9月-2020年4月住院治療持續(xù)性心房顫動、LVEF小于50%的46例患者作為研究對象，初次就診均表現(xiàn)為心臟擴大，LVEF下降合并持續(xù)性心房顫動，除外缺血性心肌病，心臟結構異常?；€平均年齡(55.09±11.91)歲，男性 35 例(76.09%)，見表1；經(jīng)積極藥物治療或導管消融治療后，6月內LVEF上升15%或恢復正常定義為心動過速性心肌病，反之為擴張型心肌病，見圖1

表1 46例持續(xù)心房顫動合并LVEF下降患者基線資料[n(%)]

圖1 研究人群納入排除標準

1.2 納入標準

持續(xù)性心房顫動患者心臟擴大，左室收縮功能下降，有或無臨床心力衰竭癥狀，LVEF≤50%。

1.3 排除標準

(1)冠脈CT或造影證實為顯著的冠脈狹窄；(2)既往明確心肌梗死病史患者；(3)先天性心臟??；(4)器質性瓣膜病變；(5)繼發(fā)性心肌病如圍生期心肌病，酒精性心肌病。

1.4 治療方案

(1)單純藥物治療及心室率控制：使用螺內酯，血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor ACEI)，血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin Receptor Blockers ARB)，β受體阻滯劑，地高辛，利尿劑等，未使用胺碘酮等抗心律失常轉復竇性心律。藥物劑量根據(jù)患者復診時心室率，血壓，體液潴留等情況由門診醫(yī)師決定。

(2)導管消融手術：所有手術前均經(jīng)食管超聲心動圖除外左心房血栓，完善左房+肺靜脈增強CT，心臟彩超測量左心房(left atrium，LA)，LVEF，左室舒張末徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)等指標，手術當日停用抗凝藥，術后3月服用胺碘酮維持竇性心律，規(guī)律服用口服抗凝藥，3月后根據(jù)房顫復發(fā)情況及CHADS2VASC評分決定是否繼續(xù)抗凝，術后第1周，1月，3月，6月復查，包括動態(tài)心電圖，十二導心電圖，心臟超聲。

心動過速性心肌病的定義：持續(xù)性心房顫動合并LVEF≤50%，藥物或導管消融治療后6月內LVEF上升至50%或上升絕對值達15%

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 TIC組患者心功能更差

2組性別及年齡無統(tǒng)計學差異，TIC組入院時SBP，DBP高于DCM組，但無統(tǒng)計學差異。與TIC相比，DCM組紐約心功能分級更高，LA，LVEDD更大，LVEF更低，差異具有統(tǒng)計學意義。高血壓，糖尿病患病比例在2組患者之間無明顯差異?？傮wLVEF為：33.94±7.59%，TIC組為37.32±6.32%，DCM組為29.00±6.91%，差異具有統(tǒng)計學意義。2組人群均給予抗心衰治療，β受體阻滯劑及螺內酯，ACEI，ARB，利尿劑等抗心衰藥物使用情況2組患者無明顯差異。

2.2 TIC容易被誤診為DCM

TIC組共納入28名患者，初次診斷僅4名(14.29%)患者被正確診斷為心動過速性心肌病，而16名(57.14%)患者被誤診為擴張型心肌病，4名患者因心臟擴大，瓣膜關閉不全被誤診為心臟瓣膜病，2名患者被誤診為限制性心肌病(restrictive cardiomyopathy，RCM)，見圖2。

圖2 首次就診診斷

2.3 導管消融與藥物治療

心動過速性心肌病共納入患者28例，19例患者行電生理檢查及導管消融，9例患者僅單純藥物控制心室率，治療前導管消融組LA為(39.60±4.59)mm，LVEDD為(54.25±4.82)mm，小于藥物治療組[LA(46.30±6.33)mm，LVEDD(58.40±6.99)mm]，進行治療后LVEF上升絕對值ΔLVEF(%)導管消融組為(19.75±12.19)高于單純藥物治療組(16.78±7.97)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；導管消融組有12名(63.16%)患者治療后LVEF恢復至60%以上，而單純藥物治療組無人恢復至60%以上，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 導管消融與藥物治療組治療后情況

2.4 多因素回歸分析

以心房顫動合并心力衰竭患者治療后LVEF是否恢復(上升至50%以上或絕對值上升15%)(是=“1”，否=“0”)為因變量，以性別、年齡 、B型利鈉肽 、左心房內徑、左心室舒張末期內徑、NYHA心功能分級和左室射血分數(shù)等共 7個因素為自變量進行 Logistic回歸，結果表明只有NYHA分級、左室舒張末徑為LVEF不能恢復的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 心力衰竭患者合并心房顫動Logistic回歸分析

3 討論

心動過速性心肌病分為單純型和混合型，本研究納入患者均表現(xiàn)為持續(xù)性心房顫動進行導管消融后無心律失常復發(fā)，排除缺血性心肌病，器質性心臟瓣膜病的單純型心動過速性心肌病。

3.1 臨床中TIC被誤診情況較多

本研究發(fā)現(xiàn)房顫引起心動過速性心肌病臨床中最常被誤診為擴張型心肌病合并房顫，與既往研究結果一致[3，4]，心衰及房顫合并存在得機制包括(1)快速心室率反應；(2)心房收縮功能喪失；(3)心力衰竭導致心房充盈壓力增加，心房擴張導致心房重構及心房纖維化；(4)高血壓，肥胖，糖尿病，睡眠呼吸暫停等共同的危險因素，既往多項研究顯示[5，6]：與合并陣發(fā)性心房顫動患者相比，心力衰竭患者合并持續(xù)性心房顫動導管消融效果、LVEF改善情況、遠期預后更好，提示持續(xù)性心房顫動合并心力衰竭患者更多為TIC，患者同時合并LVEF下降及房顫時需想到心動過速性心肌病的可能，早期甄別心動過速心肌病采取更為積極得治療對改善預后具有重要臨床意義。

3.2 LVEDD可用于DCM與TIC鑒別診斷，以指導積極治療

本研究發(fā)現(xiàn)：與DCM相比，TIC組LVEDD更小[(55.61±5.98)mm VS (69.50±6.15)mm]，與既往研究一致，Jeong YH[7]等人研究發(fā)現(xiàn)：LVEDD可用于心動過速性心肌病及擴張型心肌病患者的鑒別診斷，將LVEDD<61 mm作為診斷心動過速性心肌病的截斷值，敏感性達到100%，特異性為71.4%，TIC患者LVEDD更小推測與以下原因相關，LV擴張為代償性，具有時間依賴性，LVEDD大小反映病程的長短，既往研究發(fā)現(xiàn)房顫持續(xù)2周即可出現(xiàn)TIC，TIC病程相對較短，心功能下降至失代償住院時間相對較短，限制了左室的擴張，而DCM病程相對較長，就診時左室舒張末徑較大。具體機制尚不明確，但仍需更大規(guī)模的研究。除了LVEDD可用于鑒別DCM與TIC，也有研究報道[8]，心電圖QRS時限>100 ms，心肌磁共振顯示釓延遲強化，LVEF<40%是預測管消融后LVEF不能恢復，更差的臨床預后的重要指標，可用于鑒別心動過速性心肌病與擴張型心肌病。

3.3 導管消融對心功能改善優(yōu)于藥物

本研究顯示，導管消融對心臟收縮功能改善優(yōu)于藥物治療，藥物控制心室率或導管消融維持竇性心律均可使左室功能恢復，LVEF上升，但與藥物治療相比，導管消融對于LVEF的改善更為明顯，心動過速性心肌病患者導管消融后LVEF恢復至60%比例更高，既往研究也表明[9-11]：持續(xù)性心房顫動合并LVEF下降患者進行導管消融可明顯改善LVEF，提高生活質量及心功能，減少心衰再住院率，改善遠期生存預后。在一項多中心隨機對照研究CAMERA-MRI[12]中發(fā)現(xiàn)合并心房顫動和無法解釋的LVEF下降的患者行導管消融后LVEF改善明顯優(yōu)于心室率控制組。在心衰合并持續(xù)性房顫患者，長期隨訪無房顫、減少非計劃住院和死亡率、改善生活質量和運動能力方面導管消融優(yōu)于藥物治療[13，14]。早期對房顫所致心動過速性心肌病患者進行導管消融維持竇性心律，可逆轉心室重構，減輕心室纖維化，提示早期對心動過速性心肌病干預可將心室重構最小化[15]。

本研究有一定局限性：心動過速性心肌病的診斷為回顧性診斷，目前無特異性診斷標準，將治療后6月內收縮功能明顯上升或恢復正常者診斷為TIC，這一部分患者可能包含有部分早期的擴張型心肌病。

4 結論

心動過速心肌病容易被誤診，TIC患者LVEDD較DCM患者更小，可用于兩者鑒別。對于快速心房顫動導致的心動過速心肌病，節(jié)律及心室率控制對于改善心室功能均有效，對心動過速性心肌病早期正確診治，對改善預后有重要意義。