張米蘭 陳志祥 張 華

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241000；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000

支氣管哮喘是呼吸科臨床最常見的肺系疾病之一，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解[1]。在支氣管哮喘治療中，抗炎仍是主要方法,但用量過大會(huì)產(chǎn)生激素樣不良反應(yīng),還有可能產(chǎn)生藥物依賴或藥物抵抗，故結(jié)合中醫(yī)中藥可以減少激素的用量,縮短病程,并通過辨證施治,調(diào)整機(jī)體免疫力,也可以減輕癥狀及哮喘發(fā)作次數(shù)[2-3]。哮喘為一發(fā)作性的痰鳴氣喘的疾患，其中風(fēng)痰哮證患者在臨床中最常見。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將祛風(fēng)化痰平喘方在臨床上治療支氣管哮喘風(fēng)痰哮證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對本病的認(rèn)識

在中醫(yī)學(xué)中，支氣管哮喘歸屬于“哮病”“喘證”“哮喘”等范疇。雖然在《黃帝內(nèi)經(jīng)》沒有哮病的病名，但是書中記載了很多有關(guān)于哮證病因病機(jī)及臨床特征的內(nèi)容，如《素問·陰陽別論》所說之“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。漢代張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”明確指出了哮病發(fā)作時(shí)的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。宋代許叔微《普濟(jì)本事方》言：“此病有苦至終身者，亦有母子相傳者?！闭f明了哮病在家族中具有遺傳性。金元時(shí)期，朱丹溪《癥因脈治》首次提出哮喘病名，并且在《丹溪心法》中作為專篇論述，認(rèn)為治哮“專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則，對后世哮喘的治療具有深遠(yuǎn)的影響。哮喘的病理因素，中醫(yī)學(xué)上以風(fēng)、寒、濕、痰、瘀為標(biāo)，以肺、脾、腎虛為本，其病位定于肺，屬于標(biāo)實(shí)本虛。時(shí)至目前較為客觀、公認(rèn)的分型是將哮喘分為發(fā)作期和緩解期兩類；發(fā)作期又分為冷哮、熱哮、寒包熱哮、風(fēng)痰哮、虛哮5類[4]。

2 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，哮病反復(fù)發(fā)作是因“夙根”存在?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸肮蕚陲L(fēng)者，上先受之?！睓C(jī)體肺為嬌臟，居于上焦，風(fēng)性屬陽，輕散易襲陽位，首先侵襲肺位，哮病易發(fā)。朱丹溪闡明哮病的病機(jī)“專主于痰”。只要哮證發(fā)作，“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺失宣降，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，喘息氣促?！蹲C治匯補(bǔ)》言：“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，閉阻氣道,搏擊有聲?！憋L(fēng)為百病之長，易襲陽位；肺為華蓋，易受風(fēng)邪侵襲。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者們對哮病的病因病機(jī)的認(rèn)識也各有說詞，李燦等[5]認(rèn)為氣道的慢性炎癥、高反應(yīng)性與“氣道壅塞”有很大相關(guān)性，“外風(fēng)”“伏痰”是哮喘病的夙根，為“內(nèi)風(fēng)”，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，致氣道痙攣狹窄，肺氣升降受阻，痰鳴如吼，氣息喘促，發(fā)為哮病。曹麗芳等[6]認(rèn)為哮病宿根受先天稟賦和后天環(huán)境的影響而不一,有“痰飲內(nèi)伏、衛(wèi)氣虛弱”“本虛標(biāo)實(shí)”“痰”“瘀”“痰瘀”“痰毒瘀”“肝風(fēng)”“腎虛”“脾虛”“過敏體質(zhì)”“濕邪”等各種可能。徐迪華根據(jù)長期的臨床實(shí)踐,認(rèn)為該“伏痰”具有風(fēng)之性,其性質(zhì)為“風(fēng)痰”，指出哮病緩解期雖癥狀不明顯，但“風(fēng)痰內(nèi)伏”之夙根仍然存在。一遇外邪引動(dòng)，則出現(xiàn)風(fēng)盛痰阻、風(fēng)動(dòng)痰升之征,發(fā)為哮病[7]。正如《癥因脈治·哮病》“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣”[8]。古今醫(yī)者對于哮病病因病機(jī)的認(rèn)識大致相同，總屬風(fēng)邪引動(dòng)伏肺之痰，壅塞氣道，肺管不利，遂發(fā)為痰鳴氣喘之癥。故風(fēng)邪觸發(fā)伏痰者則表現(xiàn)為風(fēng)痰哮?；诖瞬∫虿C(jī)，筆者在跟師過程中發(fā)現(xiàn)，通過祛風(fēng)化痰、解痙平喘之法可有效改善支氣管哮喘風(fēng)痰哮證患者的臨床癥狀，運(yùn)用自擬祛風(fēng)化痰平喘方在臨床治療中收獲良效。

3 辨證分析

哮病大多因外邪侵襲引起，或“外有非時(shí)之感”。風(fēng)邪常兼他邪合而傷人，為外邪致病的先導(dǎo)，所以無論寒性、熱性，風(fēng)邪是外邪引觸哮病的首要原因。風(fēng)邪致病具有病位游移，行無定處的特性，且變幻無常，發(fā)作迅速，大多發(fā)生于春、冬兩個(gè)季節(jié)。故支氣管哮喘在發(fā)作前期大多出現(xiàn)咳嗽、鼻咽部瘙癢、打噴嚏等癥狀，臨床上常用炙麻黃、桔梗、紫菀、牛蒡子、五味子、射干等藥物疏風(fēng)宣肺，用天麻、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、獨(dú)活等藥物祛風(fēng)解痙。古往今來各醫(yī)家將哮病治療重心落于“夙根”，朱丹溪首次提出“哮喘”之名，并且認(rèn)為“專主于痰”是哮病的主要病機(jī)。哮證發(fā)作是由于宿痰內(nèi)伏于肺，遇外邪導(dǎo)致痰氣相互搏結(jié)，氣道閉阻，導(dǎo)致患者氣促而喘。因此，在哮喘的治療中應(yīng)著重于化痰平喘。痰得以祛除，氣道通利，肺臟宣發(fā)肅降功能正常，喘息得以緩解。對于哮病痰性的寒熱不同，治療上可用溫化寒痰藥如半夏、白前、旋覆花、白芥子等；或用清熱化痰藥川貝、浙貝、瓜蔞、竹茹、前胡等；或用磁石、南星滌除頑痰。柏正平認(rèn)為，哮病發(fā)作期以邪實(shí)為主，風(fēng)、痰為本，采用自擬舒喘湯以祛風(fēng)解痙、降氣化痰、納氣平喘，并在此基礎(chǔ)上隨癥加減，臨床效果顯著[9]。晁恩祥教授以祛風(fēng)解痙法為治療風(fēng)哮的根本治法，兼以疏風(fēng)宣肺, 解痙平喘，臨床應(yīng)用黃龍平喘湯治療風(fēng)哮, 療效肯定[10]。徐馨馨等[11]根據(jù)風(fēng)哮的病機(jī)特點(diǎn), 以祛風(fēng)、通竅、解痙為主要治療原則, 制定了風(fēng)哮方用于風(fēng)哮的治療, 效果明顯。韓樹人認(rèn)為在發(fā)作期治療上以祛邪為主, 重在祛風(fēng)化痰, 解痙平喘；病久正虛邪戀,當(dāng)以扶正祛邪,平時(shí)治本不忘祛風(fēng)化痰[12]。

哮病的發(fā)作是由于“伏痰”在外感風(fēng)邪的觸發(fā)下，痰飲隨氣機(jī)上升，而肺氣又因痰飲阻滯，兩者相互作用，最終導(dǎo)致氣道壅塞，氣管狹窄，肺氣不通暢，宣發(fā)肅降失常，引動(dòng)蓄積的痰液，可出現(xiàn)喉中痰鳴音亢進(jìn)，發(fā)生氣急喘促。因此，對于風(fēng)痰哮證支氣管哮喘應(yīng)從祛風(fēng)、化痰、平喘著手論治。祛除痰飲，則氣道得以通暢，喘息順而自止?？人源Y狀持續(xù)日久，易導(dǎo)致脾運(yùn)化功能下降，水濕停聚而成痰，痰濁伏于肺臟，風(fēng)邪從口鼻皮毛而入肺，可致風(fēng)盛痰阻，氣道痙攣而發(fā)病。此時(shí)通過祛風(fēng)化痰，解痙平喘可以緩解氣道攣急，在治療上有良好的效果。筆者發(fā)現(xiàn)在臨床治療中運(yùn)用自擬祛風(fēng)化痰平喘方治療支氣管哮喘風(fēng)痰哮證患者，收效甚好。祛風(fēng)化痰平喘方為三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減，該方藥物組成為白芥子、蘇子、萊菔子、茯苓、浙貝、杏仁、僵蠶、法半夏、防風(fēng)、麻黃、射干、炙甘草。方中白芥子溫肺化痰、益氣散結(jié)，蘇子降氣豁痰、止咳平喘，萊菔子下氣祛痰，此三味藥為君藥共奏滌痰通絡(luò)，降氣平喘之效；臣以茯苓、法半夏燥濕化痰，浙貝清熱散結(jié)、止咳化痰；佐以麻黃、射干、杏仁宣肺平喘、豁痰利氣，防風(fēng)、僵蠶解痙祛風(fēng)；甘草可祛痰，為使藥調(diào)和諸藥。全方合用，共奏祛風(fēng)化痰、解痙平喘之功，風(fēng)邪既祛，積痰得化，肺之升降樞機(jī)得利。臨床研究[13]顯示，祛風(fēng)化痰平喘方中防風(fēng)含有色原酮類、香豆素類、酸性多糖、揮發(fā)油等有效成分，具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗菌、抗過敏、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，半夏有糖皮質(zhì)激素樣作用，并推測其可能是半夏抗炎作用的機(jī)制之一。麻黃和甘草配伍可以通過減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和抗氧化作用發(fā)揮抗炎作用[15]，并且有研究提出麻黃與甘草配伍后抗炎作用較單味煎劑顯著增強(qiáng)[16]。方中抗過敏及抗炎作用藥物，能夠有效地控制支氣管哮喘的急性發(fā)病，能夠有效地緩解臨床癥狀、降低炎癥指標(biāo)、減輕變態(tài)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的多靶點(diǎn)、多途徑、多方向的特色。

4 病案舉隅

患者王某某，男，31歲，2021年4月5日初診?？人钥忍蛋榇瓙?天。患者自述有支氣管哮喘病家族史(父親曾患有支氣管哮喘)，經(jīng)常在接觸刺激性粉塵后出現(xiàn)咳嗽，一般可自愈?；颊?天前于傍晚散步時(shí)受涼風(fēng)刺激出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，夜間咳嗽癥狀加重，有白色粘液樣痰難咳出，并出現(xiàn)發(fā)作性胸悶氣喘，咽癢難耐，納寐可，二便調(diào)。查體：咽紅，輕微充血，扁桃體無腫大，左下肺可聞及少許濕啰音，心率85次/分，舌質(zhì)紅、苔白膩、脈滑。輔助檢查血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞偏高，胸部CT未見明顯異常。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：哮病，辨證為風(fēng)痰哮證。治當(dāng)祛風(fēng)化痰，解痙平喘。方藥：蘇子10 g，萊菔子10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，浙貝10 g，白芥子10 g，麻黃9 g，射干10 g，杏仁9 g，防風(fēng)9 g，僵蠶10 g，炙甘草 6 g。7劑，水煎服，分早晚溫服。囑患者注意保暖，避免接觸刺激性粉塵。4月12日二診，喘悶明顯減輕，咽癢減輕，咳嗽咳痰減輕，原方去防風(fēng)、僵蠶、茯苓、浙貝，加用紫菀10 g，前胡10 g，款冬花10 g，白前10 g，再服7劑。4月19日三診，患者無明顯咳嗽咳痰，無喘悶，囑患者避風(fēng)寒、慎起居，加強(qiáng)身體鍛煉，近一月未再發(fā)。按語：哮證有熱哮、寒哮、寒包熱哮、虛哮等，此外風(fēng)痰哮在臨床中也有多見，其臨床特點(diǎn)當(dāng)有攣急突發(fā)，常有過敏史或家族遺傳病史。本病患者哮喘發(fā)作的病機(jī)在于外邪犯肺，肺氣上逆而致咳喘；肺失布津，聚而生痰；風(fēng)盛攣急，則喘鳴咽癢，痰濁內(nèi)阻，遇風(fēng)則引發(fā)喘悶，所以本案關(guān)鍵在于治痰為先，當(dāng)應(yīng)祛風(fēng)化痰，痰化則喘平。方中白芥子溫肺化痰、益氣散結(jié)，蘇子降氣豁痰、止咳平喘， 萊菔子下氣祛痰，此三味藥為君藥共奏滌痰通絡(luò)、降氣平喘之效；茯苓、法半夏燥濕化痰；浙貝清熱散結(jié)、止咳化痰；麻黃、射干、杏仁宣肺平喘、豁痰利氣；防風(fēng)、僵蠶解痙祛風(fēng)?；颊邚?fù)診癥狀明顯緩解，諸藥合用，取得顯著治療效果。

5 小結(jié)

祛風(fēng)化痰平喘方在臨床上對于哮喘急性發(fā)作期風(fēng)痰哮患者的治療，可以有效改善患者的臨床癥狀，防止病情的進(jìn)一步進(jìn)展。筆者認(rèn)為臨床上治療支氣管哮喘應(yīng)當(dāng)抓住“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”的基本原則，嚴(yán)格按照病因病機(jī)組方，才能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在治療哮病方面的優(yōu)勢。