許玉珉 朱世瑞 馬云枝

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450000

帕金森病(parkinson's disease，PD)是高發(fā)于中老年人群的神經(jīng)退行性疾病，以行動(dòng)遲緩、肢體震顫、肌肉強(qiáng)直、步態(tài)不穩(wěn)及睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙等為特征[1-2]。目前，我國PD發(fā)病率為0.3%，65歲以上老年人發(fā)病率為1.7%，85歲以上為5%[3-4]。由于發(fā)病機(jī)制不明，尚缺乏療效確切的干預(yù)措施。其隱匿起病，進(jìn)展緩慢，早期識(shí)別率低，致殘率高，對(duì)患者的日常生活造成了極大困擾[5]。近年來，隨著中醫(yī)藥的廣泛應(yīng)用，多成分、多靶點(diǎn)、多通路的協(xié)同增效作用，在改善PD患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了獨(dú)特的作用和優(yōu)勢(shì)[6]。

馬云枝教授是第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省第二批中醫(yī)藥青苗人才指導(dǎo)老師，首屆河南省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研四十余載，精研岐黃之術(shù)，對(duì)帕金森病的治療具有獨(dú)到見解[7-10]。跟師學(xué)習(xí)期間，獲益良多，現(xiàn)將馬云枝教授從“內(nèi)風(fēng)”辨治帕金森病經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 內(nèi)風(fēng)形成的理論基礎(chǔ)

內(nèi)風(fēng)理論源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于明清時(shí)期?！端貑枴わL(fēng)論》曰：“風(fēng)中五藏六府之俞，亦為藏府之風(fēng)，各入其門戶所中，則為偏風(fēng)……入房汗出中風(fēng)，則為內(nèi)風(fēng)?！贝藘?nèi)風(fēng)雖指外風(fēng)，但為后世內(nèi)風(fēng)學(xué)說奠定理論根基。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“內(nèi)風(fēng)，乃體內(nèi)陽氣之變動(dòng)”，陽氣在體內(nèi)周而復(fù)始運(yùn)行產(chǎn)生了生理性的“內(nèi)風(fēng)”[11]。孫思邈在《備急千金要方》言:“痰熱相感而動(dòng)風(fēng)，風(fēng)心相亂則悶瞀，故謂之風(fēng)眩。”提出了痰熱生風(fēng)論。金元四大家之劉完素首次提出熱盛動(dòng)風(fēng)論，李東垣倡導(dǎo)氣虛生風(fēng)論，朱丹溪指出痰濁化風(fēng)論?！锻ㄋ讉摗费裕骸把撋L(fēng)，非真風(fēng)也。實(shí)因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘛瘲，類似風(fēng)動(dòng)，故曰內(nèi)虛暗風(fēng)，通稱肝風(fēng)。”提出了血虛生風(fēng)論?！额惤?jīng)》言：“內(nèi)風(fēng)者，五臟之本病也”，《外經(jīng)微言》記載：“五風(fēng)者，心、肝、脾、肺、腎之風(fēng)也。五臟虛而風(fēng)生矣?！敝赋鑫迮K虧虛，正氣不足，虛風(fēng)內(nèi)生，由此可認(rèn)為內(nèi)風(fēng)的形成與五臟關(guān)系緊密。馬云枝教授指出，內(nèi)風(fēng)的形成實(shí)為臟腑、陰陽、氣血功能失調(diào)，多因素相互作用的結(jié)果，而非單一致病因素。

中醫(yī)學(xué)運(yùn)用取象比類法將震顫、抽搐、眩暈、麻木等“動(dòng)搖不定”的特性歸屬于風(fēng)邪致病，其主升、主動(dòng)、發(fā)散的病理狀態(tài)皆屬于風(fēng)。肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，內(nèi)風(fēng)的形成與肝關(guān)系密切，又稱“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”或“肝風(fēng)”[12]。肝疏泄有度，則氣機(jī)暢達(dá)，血脈暢通。肝為剛臟，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，若情志不舒，氣機(jī)郁滯，則氣不周流，血行瘀滯。肝內(nèi)寄相火，上連君火，下接癸水，肝氣主升主動(dòng)，易亢易逆。若心肝火旺、肝腎陰虛、肺腎陰虛、脾腎陽虛，肝木失養(yǎng)，均可致肝郁氣結(jié)。而肝失調(diào)達(dá)、疏泄失司是病理性“內(nèi)風(fēng)”產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

2 內(nèi)風(fēng)致顫的機(jī)理

PD屬中醫(yī)學(xué)“顫證”“振掉”“震顫”范疇?！夺t(yī)旨緒余》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬肝木，木主風(fēng)，風(fēng)為陽氣，陽主動(dòng)，此木氣太過，而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽之末，木氣鼓之故動(dòng)，經(jīng)謂‘風(fēng)淫末疾’者此也。”虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》言：“蓋脾虛則生風(fēng)，風(fēng)盛則筋急。”《素問·脈要精微論》記載“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，《素問·五常政大論》言“其病搖動(dòng)”“掉振鼓栗”。各種原因引起的“掉?！薄罢竦簟薄皳u動(dòng)”“掉振”均屬于風(fēng)象，與肝脾腎相關(guān)。明代孫一奎在《赤水玄珠》言：“顫振者，人病手足搖動(dòng)，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也?！边M(jìn)一步提出手足搖動(dòng)、震顫為動(dòng)風(fēng)之象。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)帕金森病的病因病機(jī)有諸多認(rèn)識(shí)，大多認(rèn)為PD為本虛標(biāo)實(shí)之證，主因肝脾腎不足，氣血虧虛，毒蘊(yùn)腦絡(luò)，痰瘀互結(jié)，腦絡(luò)及筋脈失養(yǎng)，發(fā)為顫證。病位在腦和筋脈，與肝脾腎關(guān)系密切[13]。腦為精髓、神明聚集和發(fā)出之處，主司人體思維、意識(shí)、語言、運(yùn)動(dòng)等高級(jí)智能，若臟腑功能低下，精血化生乏源，髓減腦消則行動(dòng)遲緩，動(dòng)作笨拙，轉(zhuǎn)身、起坐困難，反應(yīng)遲鈍，認(rèn)知功能下降?！额愖C治裁》言：“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)?！比舾问栊故Ф?，氣機(jī)逆亂，易化風(fēng)入絡(luò)。全身筋膜受肝之精血濡養(yǎng)，則筋強(qiáng)力健，屈伸自如。若肝失所養(yǎng)，筋失所濡，虛風(fēng)內(nèi)生，故肢體麻木，手足震顫、筋脈攣急。腎為作強(qiáng)之官，伎巧出焉。PD患者多年高體衰，腎虛髓虧，筋弱骨軟，伎巧難處，則活動(dòng)遲緩，行走不穩(wěn)，身體前傾，甚至跌倒發(fā)作?！捌⒄撸骷∪馑闹?，若脾胃受損，納運(yùn)失司，氣血津液不能濡養(yǎng)四肢肌肉，故形體消瘦，肢體震顫，慌張步態(tài)。

肢體震顫是PD的四大運(yùn)動(dòng)癥狀之一，典型的患者表現(xiàn)為不對(duì)稱的靜止性震顫[14-15]。PD以頭搖肢顫、手足振搖、持物不穩(wěn)、強(qiáng)直拘攣、姿勢(shì)步態(tài)異常、眩暈等癥狀為主要表現(xiàn)，與風(fēng)性動(dòng)蕩，搖擺不定的病理特性相吻合[16]。PD運(yùn)動(dòng)障礙癥狀為間歇性出現(xiàn)，精神緊張、過勞時(shí)癥狀加重，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失，說明癥狀的非持續(xù)性是風(fēng)氣內(nèi)旋的結(jié)果。內(nèi)風(fēng)引觸體內(nèi)蓄停之頑痰死血，挾痰瘀上擾神明，橫竄經(jīng)絡(luò)，故內(nèi)風(fēng)是震顫、強(qiáng)直、拘攣的重要發(fā)病因素。

3 熄風(fēng)通絡(luò)貫穿疾病全程

馬云枝教授認(rèn)為，PD屬于慢性虛損類難治病癥，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，以肝脾腎虛損為本，風(fēng)痰瘀毒阻絡(luò)為標(biāo)，治療上宜調(diào)補(bǔ)肝腎脾，祛邪熄內(nèi)風(fēng)。因風(fēng)為百病之長，常兼夾他邪合而為病，臨床致病種類繁多，表現(xiàn)各異，凡表現(xiàn)為動(dòng)搖、震顫、拘攣、抽搐等癥狀者，皆可從內(nèi)風(fēng)論治。馬云枝教授基于內(nèi)風(fēng)理論結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，將顫證分為陽亢化風(fēng)證、陰虛動(dòng)風(fēng)證、痰熱動(dòng)風(fēng)證、血瘀生風(fēng)證和血虛生風(fēng)證，同時(shí)兼顧年老體衰的體質(zhì)狀況和本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，切合病機(jī)，隨證化裁。

3.1 陽亢化風(fēng)證 顫證初期患者陰虛之象尚不顯著，陽亢標(biāo)實(shí)之證尤為突出，常因郁怒傷肝，氣郁化火，陽升無制而引動(dòng)肝風(fēng)。患者肢體粗大顫動(dòng)，不能自控，面赤易怒，口苦咽干，兩耳轟鳴，情志刺激后顫振尤甚，尿赤便干，舌體纖顫，舌紅苔黃，脈弦而有力，表現(xiàn)出一派肝郁陽亢、化火生風(fēng)、筋脈失約之象。針對(duì)此證型患者，馬云枝教授主張運(yùn)用平肝柔筋熄風(fēng)法論治，以天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為基礎(chǔ)方，使上亢之陽得以鎮(zhèn)潛，震顫自止。若情緒不穩(wěn)、躁擾不寧者，加龍膽草、夏枯草、決明子以清肝瀉火；眩暈?zāi)砍?，兩耳轟鳴者，加磁石、知母、牡丹皮以滋陰涼血，聰耳明目；大便燥結(jié)難解，口氣臭穢者，加番瀉葉、生大黃、芒硝以瀉火軟堅(jiān)。研究[17-18]表明，天麻鉤藤飲和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可改善PD患者運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，緩解失眠、焦慮、認(rèn)知障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，提高日常生活能力。因平肝潛陽、涼肝熄風(fēng)藥物性多寒涼，久用易傷及脾胃陽氣，臨證用藥宜顧護(hù)中焦脾胃之氣。

3.2 陰虛動(dòng)風(fēng)證 聚類分析表明，PD患者的肝腎陰虛證頻率最高，占55.2%，中藥歸經(jīng)以肝經(jīng)、腎經(jīng)為主，累計(jì)頻率為41%[19]。馬云枝教授認(rèn)為，人過中年，肝腎功能日漸衰退，復(fù)因勞作耗傷陰精，使得肝腎精血不足，筋脈失養(yǎng)，生風(fēng)致顫，表現(xiàn)出頭身動(dòng)搖，步態(tài)慌張，開關(guān)現(xiàn)象，眩暈，兩目干澀，視物昏花等。臨證善用滋陰通絡(luò)熄風(fēng)法論治，常選擇六味地黃湯或杞菊地黃湯加減，另選用自擬方—熄風(fēng)定顫丸以補(bǔ)益肝腎，熄風(fēng)定顫。研究[20]表明，熄風(fēng)定顫丸可改善PD患者的UPDRS總分及Webster總分，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、社會(huì)生活能力方面有一定療效。若陰虛甚者，加醋龜甲、女貞子、墨旱蓮以滋陰補(bǔ)腎；肢體麻木，拘急強(qiáng)直者，加炒白芍、川木瓜以柔肝養(yǎng)筋；心煩不寐者，加酸棗仁、珍珠粉和琥珀粉(沖服)以安神除煩。

3.3 痰熱動(dòng)風(fēng)證 臨證不少PD患者因長期肢體震顫、失眠焦慮、出汗，機(jī)體能量消耗較大，雖形體消瘦，但舌體胖大有齒痕，馬云枝教授認(rèn)為此現(xiàn)象與飲食不規(guī)律、嗜食肥甘、活動(dòng)減少有關(guān)，致使脾虛濕困，健運(yùn)失司，聚濕為痰。痰邪與肝風(fēng)兼夾為患，化熱成毒，擾及筋脈，發(fā)為顫證?！端貑枴け哉摗费裕骸帮嬍匙员叮⑽改藗?。”痰濁既是臟腑功能失調(diào)形成的病理產(chǎn)物，亦是病情進(jìn)展的重要因素。馬云枝教授善用化痰通絡(luò)熄風(fēng)法論治，常選用黃連溫膽湯或半夏白術(shù)天麻湯加減。臨床研究[21]表明，黃連溫膽湯可緩解PD患者臨床癥狀，提高患者血清Ach、SOD、MDA含量，改善認(rèn)知功能。若痰濕內(nèi)蘊(yùn)，舌苔厚膩者，加蒼術(shù)、膽南星燥濕化痰；關(guān)節(jié)屈伸不利者，加僵蠶、蜈蚣、全蝎活血除風(fēng)，逐瘀通絡(luò)；反應(yīng)遲鈍，神情呆鈍者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子開竅化痰。

3.4 血瘀生風(fēng)證 PD以中老年人為高發(fā)人群，而老年人群中血瘀證高達(dá)65.7%，血液流變學(xué)呈粘、濃、凝、聚之血瘀痰阻樣改變[22]。《靈樞·邪客》記載：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故痀攣矣?！盤D病程遷延，病久頑痰死血漸生，留而不去，瘀滯絡(luò)脈，傷筋絡(luò)骨，致關(guān)節(jié)屈伸不利，筋脈失濡而手足顫動(dòng)。此證患者多神情憔悴，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，口唇暗紫，肢體、下頜可見固定纖顫，舌質(zhì)暗紫，脈細(xì)澀。馬云枝教授根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理，善用化瘀開竅熄風(fēng)法論治，運(yùn)用血府逐瘀湯隨癥加減。研究[23]證實(shí)，血府逐瘀湯可抑制炎癥因子表達(dá)，減輕氧化應(yīng)激損傷，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。若腰脊酸痛，行動(dòng)遲緩明顯者，加乳香、沒藥、細(xì)辛、延胡索以通絡(luò)止痛；震顫日久，肢體活動(dòng)受限，上肢重者加桂枝、桑枝以溫經(jīng)通絡(luò)；下肢重者加川牛膝、雞血藤、伸筋草、杜仲以補(bǔ)益肝腎，活血舒筋；心胸刺痛者，加降香、丹參、郁金、桂枝以溫通心脈，活血定痛；言語遲緩、吐字不清者，加僵蠶、膽南星、郁金以開竅滌痰。

3.5 血虛生風(fēng)證 《醫(yī)宗己任編·顫振》言：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也?！毖撋L(fēng)是肝血虧虛程度進(jìn)一步加重的必然結(jié)果。PD患者脾胃功能低下，氣血化生不足，肌肉筋脈失濡，血不榮筋則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。根據(jù)“氣為血之帥，血為氣之母”“氣能生血”理論，馬云枝教授主張采用培土熄風(fēng)通絡(luò)法論治，善用歸脾湯或八珍湯加減化裁。若腹脹痞滿、納呆不欲食、舌苔膩者，加木香、陳皮、香附、砂仁以醒脾理氣、消食化滯；氣怯懶言，語聲低微，自汗者，加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、麻黃根以收斂止汗；情緒低落、興趣缺乏、善太息者，加柴胡、陳皮、合歡皮以疏肝解郁。

4 病案舉例

陳某，男，60歲，2014年11月17日因肢體震顫、行動(dòng)遲緩1年余來診?；颊呓?年來漸出現(xiàn)左下肢震顫，行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身起步緩慢，院外明確診斷為帕金森病，給予美多芭、安坦片等藥物治療，病情仍呈逐漸加重趨勢(shì)，并波及左上肢，伴頭暈昏沉，頭重如裹，身困乏力，怠惰思臥，咽干口苦，燥熱汗出，情緒不穩(wěn)，夜眠多夢(mèng)，飲食一般，二便基本正常。既往有高脂血癥病史。追問病史，患者平素嗜食肥甘厚味，靜而少動(dòng)，缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉。診時(shí)癥見：慢性病容，精神萎靡，神情倦怠，形體超重，腹圍偏大，表情呆板，顏面潮紅，皮膚潮濕多汗，口唇暗紫，口氣臭穢，舌體胖大有齒痕，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。四肢肌力5級(jí)，左側(cè)肌張力增高，腱反射存在，病理征陰性。中醫(yī)診斷：顫證(痰熱動(dòng)風(fēng)證)，治法：健脾化痰，清熱熄風(fēng)。方選黃連溫膽湯加減：黃連 3 g，膽南星12 g，法半夏12 g，天麻30 g，鉤藤 20 g，炒僵蠶15 g，姜竹茹15 g，川牛膝10 g，葛根20 g，茯苓30 g，陳皮15 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，煅珍珠母30 g，炙甘草3 g。5付，水煎服，日1付。二診(2014年11月23日)：患者自感肢體困重、頭昏沉如裹減輕，口苦心煩改善，仍多汗，時(shí)而情緒不穩(wěn)，心煩不寧。守上方加龍骨30 g、牡蠣30 g以鎮(zhèn)心安神，潛陽收斂，5付，水煎服，日1付。三診(2014年11月29日)：患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，肢體活動(dòng)較前稍靈活有力，睡眠改善，舌脈漸趨正常，以二陳湯為基礎(chǔ)方，加川芎15 g、石菖蒲12 g、遠(yuǎn)志12 g活血通絡(luò)，化痰開竅，繼續(xù)院外服藥治療，以鞏固療效。1月后電話隨訪，患者病情穩(wěn)定。

按語：患者老年男性，體型超重，因嗜食肥甘厚味、安逸少動(dòng)等不良飲食及生活習(xí)慣，傷脾敗胃，致水濕不化而生痰，氣血虧虛而致瘀，痰瘀互結(jié)引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為顫證。因帕金森病早期癥狀不典型，患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀1年余，多處于疾病中期階段，正盛邪實(shí)，治療當(dāng)祛邪扶正并舉。因“脾為生痰之源，祛痰不睬脾，非其治也”，宜健脾益氣為先，熄風(fēng)化痰逐瘀為要，馬老師主張“化痰熄風(fēng)通絡(luò)法”論治，旨在肝脾同治，使土運(yùn)肝柔則體內(nèi)痰瘀不存，虛風(fēng)自止。患者初次就診時(shí)痰熱之象偏盛，先用黃連溫膽湯清熱化痰，利濕降濁以祛標(biāo)實(shí)。隨癥加天麻、鉤藤以增強(qiáng)熄風(fēng)通絡(luò)止顫之效。研究[24-25]表明，天麻-鉤藤藥對(duì)為基礎(chǔ)的中藥復(fù)方可改善PD運(yùn)動(dòng)癥狀及睡眠障礙，與左旋多巴合用，可發(fā)揮增效減毒作用。另隨癥加全蝎、蜈蚣、僵蠶以搜剔脈絡(luò)痰瘀，熄風(fēng)止痙，使內(nèi)積之毒邪得清，痰瘀得化，促進(jìn)新血生成及運(yùn)行。因“蝎乃活風(fēng)之要藥”“僵蠶劫痰濕而散肝風(fēng)”“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”，取其“蟲蟻迅速飛走諸靈”之性，化瘀熄風(fēng)。待病情改善后調(diào)整二陳湯為基礎(chǔ)方，意在健脾化痰降濁，杜生痰之源。諸藥合用，使絡(luò)脈久郁之風(fēng)火痰瘀熱毒等諸邪盡去，血脈通利，氣血運(yùn)行如常，肢體筋脈得復(fù)。

5 小結(jié)

帕金森病是常見的錐體外系疾病，病程遷延進(jìn)展且不可逆，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。由于發(fā)病機(jī)制不明，尚未建立健全的早期預(yù)警和診斷體系，仍缺乏有效的干預(yù)措施。隨著中醫(yī)藥的廣泛應(yīng)用，在改善PD患者生活質(zhì)量、提高非運(yùn)動(dòng)功能、協(xié)同增效、延緩病情進(jìn)展等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[25]。馬云枝教授指出，內(nèi)風(fēng)的形成與肝脾腎功能失調(diào)、痰瘀毒內(nèi)蘊(yùn)阻絡(luò)有關(guān)，內(nèi)風(fēng)參與了PD的病情發(fā)展的始末，應(yīng)從內(nèi)風(fēng)論治。同時(shí)結(jié)合患者的病機(jī)特點(diǎn)，分別采取滌痰、化瘀、解毒、通絡(luò)、補(bǔ)虛等方法，分證治之。