姚 琴

佛山市第一人民醫(yī)院同濟(jì)康復(fù)醫(yī)院，廣東 佛山 528000

中樞性高熱是指因腦血管意外，重度顱腦損傷及腦腫瘤等各種疾病導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)中樞功能損害導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)熱。臨床治療西醫(yī)主要以物理降溫、補液、冬眠合劑等對癥支持治療為主，往往不能達(dá)到理想的療效[1]。筆者治療1例中樞性高熱，根據(jù)吳雄志老師伏邪理論指導(dǎo)，采用升麻鱉甲湯聯(lián)合侯氏黑散加減，臨床取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 案例

患者劉某，女，69歲，因“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位1年余”入院。既往有大腦膠質(zhì)瘤病史。入院時患者精神疲倦，失語，肢體乏力，無咳嗽咯痰，無惡寒發(fā)熱，無嘔吐，無腹瀉，留置胃管，小便調(diào)，大便干結(jié)，需借助藥物可解。入院查體：體溫36.8℃，呼吸20次/分，心率78次/分，血壓120/76 mmHg，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不配合，雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心率78次/分，律齊，未聞及異常心音。腹軟，未觸及包塊。四肢肌張力增高，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)屈曲畸形，雙足輕度浮腫。結(jié)合既往病史、癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷：大腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。入院第2天患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在39.0℃～40.3℃，持續(xù)約5天。當(dāng)時完善血常規(guī)、CRP、肝腎功能均無明顯異常，尿液常規(guī)、胸片未見異常，血培養(yǎng)(1周后回報)未見細(xì)菌生長。期間予甘露醇脫水，抗感染，冰袋降溫、退熱及補液處理。中藥予白虎湯加減(石膏40 g，知母20 g，炙甘草10 g，山藥15 g，杏仁15 g，瓜蔞15 g，石菖蒲10 g)，病情未好轉(zhuǎn)。仍高熱，面目潮紅，口唇干枯，色紅，煩躁不安，上半身汗出，伸舌不能配合，脈滑數(shù)。結(jié)合患者原發(fā)疾病為腦腫瘤的病史，雖然經(jīng)過手術(shù)治療，切除腫瘤組織，但可能仍有殘留腫瘤細(xì)胞。它短期內(nèi)可能潛伏，但在體內(nèi)外各種因素作用下，在相隔一年、甚至更長時間生長迅速。這與吳雄志老師所言伏邪特點相符。伏邪之所以潛伏，多因為人體自身正氣不足，不能祛邪外出。邪氣聚久，成瘀成巢也是部分原因。本例患者久病，伏邪成巢，痰瘀互結(jié)，熱入血分，加之病在頭面部，遂予升麻鱉甲湯聯(lián)合侯氏黑散加減。處方如下：升麻6 g，鱉甲20 g，黃芩10 g，甘草6 g，膽南星 15 g，半夏10 g，牡蠣20 g，菊花40 g，知母20 g，地黃30 g，青蒿10 g，牡丹皮10 g，白花蛇舌草 20 g。水煎內(nèi)服，日2劑。鼻飼2劑后，次日最高體溫降至38.3 ℃，續(xù)服2劑后體溫正常。1周后未再發(fā)熱?；颊呔窈棉D(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。

2 討論

中樞性高熱是神經(jīng)內(nèi)科中常見的較棘手的疾病。多見于重型顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)占位性病變術(shù)后等疾病。因體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，導(dǎo)致散熱少于產(chǎn)熱，體溫數(shù)天、甚至長時間高于正常，難以通過藥物降溫。臨床表現(xiàn)為高熱無汗，雖然體溫較高，但全身中毒癥狀確不明顯，呼吸和心跳未隨體溫明顯增快，抗感染治療無效。臨床通過物理降溫、亞低溫療法等或可取得一定療效，但仍有部分患者仍高熱不退，死亡率較高。中醫(yī)方面無“中樞性高熱”病名。此病多歸屬于中醫(yī)“發(fā)熱”范疇。本病病位在腦，屬里、實、閉、熱、痰、風(fēng)、瘀等特點，臨床上以清熱開竅、清熱化痰、清熱瀉火、平肝熄風(fēng)、通腑泄熱等治法較為常用,取得了一定的療效，但仍缺乏較系統(tǒng)的臨床診療規(guī)范[2]。

本例腦腫瘤術(shù)后患者，持續(xù)高熱。結(jié)合相關(guān)病史，臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查及治療過程，排除其他感染性及非感染性因素引起發(fā)熱，最終考慮為中樞性發(fā)熱?；颊咴l(fā)疾病為大腦腫瘤，腦腫瘤多為久病痰瘀阻滯成巢。隨著腫瘤增大，占位效應(yīng)明顯，影響體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致發(fā)熱。結(jié)合四診資料，患者面目潮紅，口唇干枯，色紅，煩躁不安，上半身汗出，脈滑數(shù)，伸舌不配合?？紤]：熱入血分，耗損陰液兼痰瘀互結(jié)。急則治其標(biāo)，兼顧其本。治療以潛鎮(zhèn)清熱化痰、涼血散瘀、養(yǎng)陰退熱為法。選用升麻鱉甲湯聯(lián)合侯氏黑散加減。方中牡蠣、菊花潛鎮(zhèn)，且化痰解毒；小劑量升麻托邪，牡蠣配升麻一升一降，降顱壓；鱉甲引藥入經(jīng)兼養(yǎng)陰；升麻配鱉甲，引藥上行；白花蛇舌草清熱解毒；半夏、膽南星清熱化痰，散結(jié)消腫；邪伏陰分，加青蒿、知母、地黃、牡丹皮養(yǎng)陰退熱；黃芩助邪轉(zhuǎn)出少陽。

升麻鱉甲湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”。方中有升麻、鱉甲、當(dāng)歸、蜀椒、甘草、雄黃六味藥，此方主要用于治療陽毒，有清熱解毒散瘀之效。其中升麻味辛、甘，性微寒，不僅可以清熱解毒，而且升舉陽氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言升麻可以解百毒，辟溫疾，障，邪毒蠱。后世醫(yī)家常取升麻上升之性調(diào)理氣機升降或引導(dǎo)藥物上行治療頭面疾患。鱉甲味咸，性微寒，歸肝、腎經(jīng)，可滋陰潛陽，退熱除蒸，軟堅散結(jié)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載其“豐解百毒，辟溫疾、邪毒蠱”。當(dāng)歸味甘辛，性溫，入心、肝、脾經(jīng)，功能養(yǎng)血活血；雄黃辛溫，有毒，歸肝、胃、大腸經(jīng)，具有解毒殺蟲、燥濕祛痰、化瘀消積等功效；蜀椒味辛，性溫，入 脾、胃、腎經(jīng)，功能溫中散寒、止痛、燥濕、殺蟲；甘草味甘，性平，入脾、肺經(jīng)，功能和中解毒。本方取升麻、鱉甲合用解毒兼滋陰除熱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也對升麻鱉甲湯進(jìn)行多方位藥理研究，升麻的抗腫瘤及鎮(zhèn)痛作用備受關(guān)注,其阻滯信號通路、抑制細(xì)胞增殖、調(diào)控抑癌基因等多維抗癌活性已得到證實[3]；鱉甲具有抗肝纖維化、抗肺纖維化以及抗腫瘤和調(diào)節(jié)免疫等作用，現(xiàn)代藥理研究[4]也多集中在這些方面。田甜等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)升麻鱉甲湯具有抑制腫瘤免疫逃逸現(xiàn)象，當(dāng)代醫(yī)家用來治療腫瘤、自身免疫性疾病、皮膚病等等。尤能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治、異病同治思想[6]。慢性疾病，多久病入血入絡(luò)，容易形成痰瘀互結(jié)成巢。大劑量升麻容易出現(xiàn)惡心等不良反應(yīng)。因此本方選擇小劑量升麻升提氣機，引藥上行。升麻配鱉甲，能入血分軟堅散結(jié)。

侯氏黑散出自《金匱要略》附方“治大風(fēng)四肢煩重，心中惡寒不足者”。方中共有白術(shù)、細(xì)辛、菊花、茯苓、牡蠣、桔梗、防風(fēng)、人參、礬石、黃芩、當(dāng)歸、干姜、川芎、桂枝等14味藥物。方中重用菊花祛內(nèi)風(fēng)；防風(fēng)不僅祛外風(fēng)，還是胃腸疏風(fēng)藥，且具有免疫調(diào)節(jié)作用；牡蠣不僅散結(jié)消腫，且質(zhì)重降逆，平抑肝陽；白術(shù)、茯苓、人參、干姜健脾益氣；因心中惡寒，加細(xì)辛、桂枝溫通心陽以祛邪。因素體虧虛，予當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義；久病生痰，予加用桔梗、礬石化痰，以使風(fēng)邪無所戀；黃芩能清上焦之熱，且助邪轉(zhuǎn)出少陽。通方平肝清肝，健脾養(yǎng)血，祛痰通絡(luò)。《本草綱目》中記載“菊花，昔人謂其能除風(fēng)熱，益肝補陰，蓋不知其尤多能益金、水二臟也，補水所以制火，益金所以平木，木平則風(fēng)息，火降則熱除，用治諸風(fēng)頭目”。《神農(nóng)本草經(jīng)》中牡蠣主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩鼠瘺，女子帶下赤白。現(xiàn)代研究[7]證實牡蠣有抗氧化、抗腫瘤、降血糖、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)等作用。黃芩具有抗菌、保肝、抗腫瘤、抗氧化、心腦血管保護(hù)、神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)等多種藥理活性[8]。吳雄志老師運用侯氏黑散治療頭面疾病屬少陽、部分自身免疫性疾病、陽虛型痛風(fēng)等均取得一定療效。后世醫(yī)家運用該方治療高血壓、腦卒中、腦腫瘤導(dǎo)致頭痛等疾病，也取得滿意的療效[9-10]。

該病例中選用兩方中升麻、鱉甲、菊花、牡蠣、黃芩，取其能引藥直達(dá)病所，有清熱解毒散結(jié)之功。再根據(jù)患者熱病耗傷陰血，久病多痰多瘀。加用甘草、膽南星、半夏、知母、地黃、青蒿、牡丹皮、白花蛇舌草；加用黃芩，升麻配黃芩助邪轉(zhuǎn)出少陽；加用甘草，升麻配甘草升陽解毒；久病多痰，加用半夏、膽南星清熱化痰；知母、青蒿養(yǎng)陰退熱；牡丹皮入血分，涼血化瘀；白花蛇舌草清熱解毒。《本草綱目》將甘草列為百藥之首，因其藥性平和，可調(diào)和諸藥，臨床應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)代研究證實甘草具有抗腫瘤、擬皮質(zhì)激素樣作用[11]。臨床吳雄志老師使用大劑量甘草來替代撤西醫(yī)激素中的問題。李時珍在《頻湖脈學(xué)》中提出“痰生百病食生災(zāi)”。中醫(yī)有“百病皆由痰作祟”之說?！侗静菥V目》中提及半夏能治風(fēng)痰、熱痰、濕痰，兼能止嘔?！睹t(yī)別錄》言：“半夏消心腹胸膈痰熱滿結(jié)?！蹦懩闲强鄾?，清熱化痰，祛風(fēng)定驚?！端幤坊x》言其：“主治一切中風(fēng)?！北痉街屑佑冒胂拈L于祛痰飲，膽南星長于清熱化痰。兩者合用，增強清熱化痰功效。且研究[12-13]表明半夏、膽南星同時具有抗炎、抗腫瘤作用，對原發(fā)疾病腦腫瘤有一定的治療作用。《藥鑒》云：“知母，氣寒，味苦，氣味俱厚，陽中陰也。主滋陰降火，或腎虛火動，而消渴煩渴者，皆當(dāng)用之。補腎水，瀉無根火邪。消浮腫，為利水佐使?！狈街兄赣谀X腫瘤引起的發(fā)熱起到清熱解毒、養(yǎng)陰退熱之效。知母皂苷B-II有抗炎、抗血小板聚集、抗腫瘤作用[14]，同時知母能調(diào)節(jié)皮質(zhì)激素分泌，對于合并有陰虛內(nèi)熱之癥狀，效果良好。張元素說“地黃生則大寒而涼血，血熱者須用之”。《本草綱目》言：“地黃具有治療吐血唾血、補虛、除熱、去癰癤的作用。”本方加用地黃取其養(yǎng)陰退熱之效。除此之外，相關(guān)動物實驗證實地黃還有活血化瘀，改善微循環(huán)作用[15]。青蒿入少陽經(jīng)，善于入陰分，退骨蒸之熱，為退虛熱之要藥?！侗静菪戮帯吩唬骸扒噍铮瑢＝夤钦魟跓?，尤能泄暑熱之火，泄火熱而不耗氣血，用之以佐氣血之藥，大建奇功，可君可臣，而又可佐可使，無不宜也?！鼻噍锞哂薪鉄?、抗炎、抗病原微生物、抗哮喘、抗氧化、抗腫瘤等多種藥理活性[16]。牡丹皮入血分，涼血散瘀?！侗静菥V目》記載：“丹皮和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱。”《滇南本草》記載：“丹皮破血，行(血)消癥瘕之疾，除血分之熱?！蹦档てぶ杏行С煞志哂幸志寡?、抗腫瘤、抗心律失常、降糖、激活機體免疫系統(tǒng)及保護(hù)心血管等多種作用[17]。白花蛇舌草微苦，甘、寒，起到清熱解毒散結(jié)之效，同時也是常用的具有抗腫瘤的中草藥[18]。《閩南民間草藥》記載：“百花蛇舌草具有清熱解毒、消炎止痛之效。”《廣西中藥志》言：“白花蛇舌草治小兒疳積，毒蛇咬傷，癌腫；外治白泡瘡，蛇癩瘡?！北痉剿弥T多藥物均體現(xiàn)辨證論治原則，在改善臨床癥狀的同時，對原發(fā)疾病腦腫瘤有一定抑制和治療作用，標(biāo)本兼顧。

臨床上對中樞性高熱處理比較棘手，部分通過中西醫(yī)治療并不能達(dá)到理想的效果。且部分醫(yī)療機構(gòu)條件有限，缺乏相關(guān)藥物及硬件，給及時救治帶來一定的困難。中醫(yī)治療本病，大多數(shù)學(xué)者關(guān)注于患者表現(xiàn)出來的癥狀，采用辨證論治。臨床上或用白虎湯加減；或采用大柴胡湯和解少陽，通腑泄熱；或采用犀角地黃湯加減涼血退熱；或自理清熱之類方劑泄熱。雖然臨床取得了一定療效，但缺乏疾病的針對性，辨病論治未能很好的體現(xiàn)，對于原發(fā)疾病考慮稍顯不足。本例患者使用中藥治療中樞性高熱，不僅辨病論治，而且辨證論治。取得了一定的療效，但后期仍需要大量研究去驗證。筆者僅希望此病案或能為臨床治療提供一定的參考。