張巧莉 胡樹罡 王磊

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·養(yǎng)身康復(fù)學(xué)院（南京 210023）

2 南京市江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（南京 211100）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是一種常見的心血管疾病，在全球范圍內(nèi)造成了巨大的社會和經(jīng)濟負擔(dān)[1]。我國CHD 的發(fā)病率和死亡率持續(xù)攀升，農(nóng)村地區(qū)的死亡率已超過城市地區(qū)[2]。心臟康復(fù)（cardi?ac rehabilitation，CR）作為心血管疾病有效的治療和預(yù)防措施，其益處已被證實，被列為CHD 患者治療的IA類推薦[3]。目前我國心臟康復(fù)主要以醫(yī)院為主，因其治療費用、工作/家庭壓力、往返醫(yī)院的交通等問題，易影響患者依從性，加重患者生活負擔(dān)[4]，參與度低。研究發(fā)現(xiàn)遠程監(jiān)督指導(dǎo)下的居家康復(fù)可作為中低風(fēng)險患者院內(nèi)康復(fù)的替代方案[5]。運動療法是CR的一種重要手段，但常規(guī)運動治療由于對場地、設(shè)備以及監(jiān)控措施要求高，因此不易堅持，不利于居家CR。太極拳是我國的一種身心兼顧的傳統(tǒng)運動，是中低強度的有氧和抗阻運動的結(jié)合[6]，深受百姓喜愛，更易于在居家CR中開展?；诖耍狙芯恳源龠M居家CR的發(fā)展、提高CR的參與度為目的，通過遠程監(jiān)督的方式對低危穩(wěn)定性冠心?。╯table coronary heart disease，SCHD）患者進行居家心臟康復(fù)，觀察太極拳對患者運動能力和危險因素的影響，以及太極拳訓(xùn)練在居家CR 中的安全性，以觀察太極拳訓(xùn)練在居家心臟康復(fù)中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在南京市江寧醫(yī)院和南京土橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的醫(yī)共體框架下，通過社區(qū)慢病管理網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合篩查并納入90 例低危SCHD 患者（倫理號：2014-45），采用隨機數(shù)字法按1∶1∶1的比例將患者隨機分為太極拳組、健步走組和對照組，每組各30 人。所有患者年齡在45～75 歲之間，各組男女比例、平均年齡、學(xué)歷、吸煙史、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血脂、血糖、血壓等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[7]的標(biāo)準(zhǔn)確診為低危穩(wěn)定性冠心病患者；（2）年齡在45～75 歲之間；（3）所有患者均自愿參加且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在參與/已完成CR 不足3 月者；（2）有太極拳鍛煉/規(guī)律運動鍛煉習(xí)慣者；（3）有嚴重心肺功能不全，合并心肌炎、心肌病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病；（4）血壓控制不佳的高血壓患者（>160/90 mmHg）、血糖控制不佳、重度心律失常、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；（5）1 個月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死或進行了再次冠脈血管重建術(shù)者；（6）肝腎功能代謝異常者；（7）因肢體功能或其他身體功能障礙而不能進行心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）者；（8）伴有精神疾病或不能遵從醫(yī)囑者；（9）各種原因預(yù)期壽命不足1年者；（10）無手機等通訊軟件者。

脫落及終止指標(biāo)：（1）研究期間患者自行退出或未完成整個療程，依從性差為脫落病例；（2）試驗過程中接受其他可能影響試驗結(jié)果的治療、出現(xiàn)嚴重不良事件、其它疾病引起嚴重并發(fā)癥者均中止試驗。

1.2 研究方法

三組患者均進行冠心病常規(guī)治療，太極拳組額外進行24 式楊氏太極拳訓(xùn)練，健步走組加用健步走訓(xùn)練，對照組根據(jù)患者意愿未給予運動心臟康復(fù)，按習(xí)慣自行鍛煉。所有患者于社區(qū)醫(yī)院由康復(fù)醫(yī)師進行冠心病的常規(guī)健康宣教及指導(dǎo)，發(fā)放冠心病養(yǎng)護手冊，太極拳組和健步走組兩組需在社區(qū)醫(yī)院門診進行1周的學(xué)習(xí)，分別由熟練掌握24式楊氏太極拳和健步走的專業(yè)治療師教授兩組患者，太極拳組應(yīng)能熟練完成太極拳單套動作，掌握方法和注意事項，健步走組需能嚴格按照健步走處方進行訓(xùn)練。完成后各自發(fā)放太極拳和健步走教學(xué)視頻，以便居家康復(fù)期間查閱學(xué)習(xí)。本研究由社區(qū)醫(yī)院在上級醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)下遠程監(jiān)督患者的居家心臟康復(fù)，共干預(yù)6個月。

1.2.1 運動處方的制定

依據(jù)冠心病患者運動治療中國專家共識[8]和穩(wěn)定性冠心病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療專家共識[9]制定患者的運動處方。太極拳組以5～6 min 為一套開始，每周訓(xùn)練5 天，每天1 次，每次40 min，強度以Borg 評分11～13分為宜，訓(xùn)練前進行5分鐘的熱身運動，訓(xùn)練后進行5 分鐘的放松運動。習(xí)練時應(yīng)心靜體松、呼吸自然、圓活連貫。健步走組依據(jù)患者基線無氧閾（anaerobic threshold，AT）水平（V-slope 法）制定運動強度，強度為AT 的40%～60%，Borg 評分為11～13 分，每天訓(xùn)練1次，每次40 min，每周5天。太極拳和健步走組運動過程中需佩戴運動手環(huán)，患者或家屬監(jiān)測患者的心率，使心率變化不超過最大心率的50%～60%，確保安全性。健步走組每月于社區(qū)醫(yī)院復(fù)查CPET，以調(diào)整運動處方，運動強度為時測AT 的40%～60%，循序漸進，訓(xùn)練的時間和頻率不變。太極拳組干預(yù)期間無需進行運動處方的調(diào)整。

1.2.2 藥物處方

研究期間所有患者均給予循證的穩(wěn)定性冠心病藥物治療[10]。包括：（1）緩解癥狀、改善缺血的藥物，如硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑等；（2）改善預(yù)后的藥物：抗血小板藥物（阿司匹林等）和調(diào)脂藥物（他汀類）；（3）伴隨合并癥的患者還需要規(guī)律服用相關(guān)藥物。所有患者研究期間的藥物處方盡可能保持不變。

1.2.3 遠程監(jiān)控下的居家心臟康復(fù)模式

本研究需要心內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師、調(diào)查者、患者（或家屬）共同完成。通過智能手機分別對三組患者建立微信群聊，囑咐患者家屬在研究期間對患者進行監(jiān)督，確保依從性和安全性，患者或家屬每天通過微信群進行打卡，報備患者的服藥情況、運動情況（時間）以及安全性等相關(guān)問題，調(diào)查者做好統(tǒng)計。醫(yī)務(wù)人員每1 周進行一次電話隨訪，根據(jù)情況及時進行康復(fù)指導(dǎo)和建議。所有患者評估或訓(xùn)練中出現(xiàn)特殊情況者應(yīng)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院繼續(xù)進行相關(guān)診療。

1.2.4 觀察指標(biāo)1.2.4.1 基線資料

性別、年齡、BMI、學(xué)歷、吸煙史、血脂、血糖、血壓。

1.2.4.2 CPET指標(biāo)

CPET 是衡量心肺運動能力的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用耶格心肺運動試驗儀（型號：oxycon mobile）獲得患者干預(yù)前和干預(yù)后的峰值攝氧量（peak oxygen up?take，VO2peak）、AT 和峰值運動負荷。所有患者進行CPET 之前正常服用常規(guī)冠心病藥物。不同患者依據(jù)年齡、性別、自身功能狀態(tài)等在功率自行車上進行10～20 W/min 功率遞增的癥狀限制性負荷運動，踏車保持60 r/min的轉(zhuǎn)速，直至患者力竭，或出現(xiàn)中止指征[11]。

1.2.4.3 30 秒坐立試驗（30-second chair stand test，30s CST）

干預(yù)前后分別評估三組患者的30s CST。本研究通過記錄患者在30 秒內(nèi)的起坐次數(shù)來評價患者的下肢肌肉力量，起坐次數(shù)越多，說明下肢肌肉力量越強，個體的運動能力越好。

1.2.4.4 低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）

于干預(yù)前后測試三組患者的LDL-C。測試前一天忌高脂高糖飲食、不飲酒、隔夜禁食，晨起時采取空腹肘靜脈血5 ml，血標(biāo)本分離血清后置于－80℃冰箱保存，用ELISA試劑盒檢測血漿LDL-C水平。

1.2.4.5 不良事件監(jiān)測

CR 相關(guān)的不良事件是指在運動訓(xùn)練期間或訓(xùn)練后1 小時內(nèi)出現(xiàn)的住院或死亡等醫(yī)療事件，其他不良事件被定義為與CR無關(guān)的住院、殘疾或死亡的醫(yī)療事件。研究期間嚴格記錄發(fā)生的所有不良事件。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用單因素ANOVA分析，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗分析；計數(shù)資料以例數(shù)（%）描述，組間差異采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

研究期間太極拳組不明原因退出1 人，健步走組退出2 人。三組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者基線資料比較

2.2 三組CPET結(jié)果比較

干預(yù)前三組患者的CPET 各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后組內(nèi)比較：太極拳組和健步走組兩組AT、峰值運動負荷功率較基線改善（P＜0.05），太極拳組VO2peak無明顯改善（P>0.05）、健步走組改善（P＜0.05），對照組各項指標(biāo)較基線無改善（P>0.05）；干預(yù)后組間比較，太極拳組、健步走組兩組AT、峰值運動負荷功率較對照組改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），太極拳組、健步走組兩組AT、峰值運動負荷功率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），健步走組VO2peak較太極拳組和對照組兩組改善（P＜0.05），太極拳組和對照組兩組VO2peak差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組30s CST結(jié)果比較

如表2 所示，組內(nèi)比較，干預(yù)后太極拳組30s CST增高，與基線相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），健步走組、對照組兩組干預(yù)前后30s CST 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；組間比較，干預(yù)前三組患者的30s CST 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后太極拳組30s CST較健步走組和對照組兩組改善（P＜0.05），健步走組和對照組兩組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 三組LDL-C比較

組內(nèi)比較，干預(yù)后太極拳組和健步走組兩組LDLC較基線均降低，差異顯著（P＜0.05），對照組LDL-C 較基線差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；組間比較，干預(yù)前三組LDL-C 差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后太極拳組和健步走組兩組LDL-C較對照組改善（P＜0.05），太極拳組和健步走組兩組組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 三組患者干預(yù)前后各項指標(biāo)檢查結(jié)果比較（±s）

表2 三組患者干預(yù)前后各項指標(biāo)檢查結(jié)果比較（±s）

VO2peak：峰值攝氧量；AT：無氧閾；30s CST：30秒坐立試驗；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。組內(nèi)比較：*P＜0.05，與同組基線相比。組間比較：#P＜0.05，干預(yù)后與健步走組相比，▲P＜0.05，干預(yù)后與對照組相比；△P＜0.05，干預(yù)后與太極拳組相比。

LDL-C（mmol/L）2.43 ± 0.18 2.10 ± 0.13*▲2.45 ± 0.18 2.12 ± 0.15*▲2.45 ± 0.16 2.44 ± 0.18組別太極拳組健步走組對照組時間基線干預(yù)后基線干預(yù)后基線干預(yù)后VO2peak（ml/min/kg）18.04 ± 2.47 18.18 ± 2.35 17.75 ± 1.87 20.99 ± 2.03*▲△18.15 ± 2.17 18.26 ± 2.12 AT（ml/min/kg）12.28 ± 1.99 14.59 ± 2.01*▲12.49 ± 1.89 14.25 ± 1.88*▲12.59 ± 1.86 12.46 ± 2.07峰值運動負荷（Watt）92.97 ± 15.25 105.90 ± 14.17*▲91.50 ± 13.14 104.50 ± 12.99*▲89.57 ± 16.10 89.33 ± 17.26 30s CST（次）12.62 ± 2.23 14.07 ± 2.56*#▲12.32 ± 2.34 12.25 ± 2.94 12.17 ± 2.38 12.07 ± 2.92

2.5 安全性

本研究過程中所有患者未出現(xiàn)與研究相關(guān)的不良事件。

3 討論

體力活動減少是心血管疾病的一個重要獨立風(fēng)險因素，同時會導(dǎo)致血壓、血脂、血糖等的升高，進一步加劇心血管病的其他危險因素[12]。冠心病患者運動能力的改善和提高是其預(yù)后和生活質(zhì)量的重要影響因素[13]。運動療法是心血管疾病患者康復(fù)的核心基石，太極拳作為我國傳統(tǒng)運動療法的一種，深受我國居民的喜愛。本研究旨在通過觀察太極拳對提高SCHD 患者心肺運動能力和控制冠心病危險因素的效果以及安全性，為推廣太極拳在居家心臟康復(fù)中的應(yīng)用提供證據(jù)。本研究結(jié)果表明，與干預(yù)前和常規(guī)冠心病治療相比，6個月的太極拳訓(xùn)練和健步走均能改善SCHD患者的AT、峰值運動負荷和LDL-C（P＜0.05）；與干預(yù)前和健步走相比，習(xí)練太極拳可增加患者30sCST 次數(shù)（P＜0.05），但對VO2peak沒有改善（P>0.05），健步走可改善患者的VO2peak（P＜0.05）。結(jié)果表明太極拳可通過改善SCHD患者AT、峰值運動負荷功率、30s CST以及LDLC來提高患者的運動能力、改善危險因素，這與既往研究結(jié)果相符，即太極拳可提高心血管疾病患者的運動能力、增強下肢肌肉力量[14]，降低CHD患者LDL-C水平以糾正血脂異常[15，16]，但不能顯著改善VO2peak[17]。太極拳包含三個核心要素，即“形”、“氣”、“意”，精神可概括為“強身健體”、“傳遞氣息”和“運用意念”，將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、陰陽學(xué)說和五行學(xué)說緊密結(jié)合[18]。太極拳的臨床應(yīng)用價值受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，現(xiàn)已被廣泛用于醫(yī)療和體育健身領(lǐng)域[19，20]，部分發(fā)達國家已逐漸將其納入CR的研究中[21]，被認為是穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者治療的一種輔助療法[22]。既往居家CR計劃通常采用步行進行鍛煉，健步走是步行的一種鍛煉方式。研究表明太極拳和步行對心血管疾病可產(chǎn)生相似的效益[23]。本研究發(fā)現(xiàn)在AT、峰值運動負荷、LDL-C的改善方面，太極拳和健步走起著相同的作用，符合上述觀點，更加證實了太極拳是一種潛在的CR輔助和替代運動療法，提高并擴大了CR 范圍[24，25]。作為一種身心鍛煉，太極拳由一系列連續(xù)的動作組成，從一個動作緩慢平穩(wěn)地過渡到另一個動作，強調(diào)重量轉(zhuǎn)移和身體運動，使全身的肌肉和關(guān)節(jié)規(guī)則運動，是有氧運動和抗阻運動的結(jié)合，相比健步走，太極拳對下肢肌肉力量的改善可能是由于其訓(xùn)練多以下蹲的姿勢，使人體重心下移，從而增加下肢的負荷，提高下肢肌肉力量。太極拳亦是一種安全的鍛煉計劃，可減少不良事件的發(fā)生[26]。24式楊氏太極拳是中國最流行的太極拳形式[27]。本研究采用24 式楊氏太極拳干預(yù)SCHD 患者，整個試驗期間未發(fā)生與太極拳相關(guān)的心血管事件。

太極拳屬于中低強度的運動。相較于現(xiàn)代運動療法，太極拳對基礎(chǔ)有氧能力和肌肉耐力要求不高，可根據(jù)不同人的需求改變運動強度，適合所有人群[28]，被認為是一種對老年人健康有益的策略[29]。太極拳的代謝成本比步行更低，因此，當(dāng)考慮運動強度和安全性問題時，太極拳比步行更受歡迎[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比單一乏味的健步走，太極拳動作連貫、多樣、注重整體觀、運動強度可控，對人體運動能力要求不高，可減少因步行而致的骨與關(guān)節(jié)的損傷，患者的積極性更高，易堅持。同時，本研究中太極拳組無需每月進行運動處方的調(diào)整，相比健步走組省去了大量的人力物力，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。此外，太極拳訓(xùn)練不受場地限制，不需要專業(yè)設(shè)備，可隨時隨地練習(xí)。因此，太極拳更利于在居家心臟康復(fù)中應(yīng)用，為CHD 患者的康復(fù)提供了有效的二級預(yù)防措施。

居家CR中如何監(jiān)督患者，確?；颊叩囊缽男院桶踩允且粋€需要重點解決的關(guān)鍵問題。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)達，利用方便、經(jīng)濟、快捷的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，通過電話、互聯(lián)網(wǎng)、短信和智能手機等進行遠程康復(fù)指導(dǎo)[30]，既可以克服常見的訪問障礙，也保留臨床監(jiān)督和個體化運動處方[31]，使得打破安全性、有效性和依從性難以兼顧保障的最大瓶頸成為可能。本研究通過建立微信群對患者進行監(jiān)督，取得了良好的效果。微信使得醫(yī)患之間交流更方便、快捷、準(zhǔn)確、高效，可隨時隨地為患者提供康復(fù)指導(dǎo)，同時患者之間也可以相互監(jiān)督和鼓勵，有助于提高患者的積極性。居家心臟康復(fù)是院外長期CR 的必由之路，當(dāng)下新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的流行也突顯了居家CR的重要性。因此，利用先進技術(shù)的遠程監(jiān)督方式是居家CR發(fā)展的重要助力。

綜上所述，居家太極拳訓(xùn)練可以改善穩(wěn)定性冠心病患者的運動能力和膽固醇水平，且安全。本研究的局限性在于未做長期的隨訪以觀察后續(xù)效益，未做量效關(guān)系的分析；另外，本文的結(jié)論尚需更大樣本量的研究來進一步證實。

4 結(jié)論

（1）太極拳訓(xùn)練可以改善穩(wěn)定性冠心病患者的運動能力和危險因素。（2）太極拳訓(xùn)練在居家心臟康復(fù)中實施是安全的。