于婷婷

（北京市西城區(qū)牛街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100053）

0 引言

干燥綜合征作為一種系統(tǒng)性的自身免疫疾病有一定的發(fā)病率，是由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生的，臨床表現(xiàn)常以損傷外分泌腺（如唾液腺和淚腺）為主[1]。原發(fā)性干燥綜合征的發(fā)生較多，老年人群的患病率是3%-4%，常以女性多見(jiàn)。從西醫(yī)角度對(duì)該病的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行分析并無(wú)明確的結(jié)果，其可能與人體的免疫功能遭到病毒的侵襲、內(nèi)分泌處于不平衡的狀態(tài)及遺傳因素有關(guān)系。在治療上需要從三個(gè)層次上去考慮：一是涎液和淚液的替代治療緩解口干、眼干癥狀，但是人工涎液作用時(shí)間短，口感差，易發(fā)生齲齒，繼發(fā)口腔感染。二是增強(qiáng)原發(fā)性干燥綜合征外分泌腺的殘余功能，對(duì)涎液和淚液造成一定的刺激，使其能夠進(jìn)行分泌，但是毛果蕓香堿、Cevimeline 有不良反應(yīng)，禁忌證較多。三是系統(tǒng)用藥改變?cè)l(fā)性干燥綜合征的免疫病理過(guò)程，對(duì)患者的外分泌腺體及臟器功能都能起到很好的保護(hù)作用，但是糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑不良反應(yīng)較多，停止治療后容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)上認(rèn)為干燥綜合征屬于“燥痹”，國(guó)醫(yī)大師路志正[2]指出，燥痹的病機(jī)為陰血、津枯虧虛，筋脈關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)。凌琰嘉等[3]總結(jié)干燥綜合征研究進(jìn)展發(fā)現(xiàn)干燥綜合征病因病機(jī)為燥勝則干，并將其分為幾個(gè)證型，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部將該病分為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰虛血瘀證、陰虛濕熱證。

平光宇副主任醫(yī)師在前人認(rèn)識(shí)以及自身50 年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，研究認(rèn)為干燥綜合征病因病機(jī)多為陰津虧虛，與肝腎兩臟密切相關(guān)，將干燥綜合征的病機(jī)概括為“肝腎陰虛”，臨床上，用自擬“益肝四物湯”治療干燥綜合征口干、眼干明顯者，共奏補(bǔ)益肝腎、清肝明目、生津止渴之功效。此外，他重視未病防變，防止陰虛內(nèi)熱的出現(xiàn)，常佐用清瀉肝熱藥，如青黛、桑葉、青葙子之品，清肝熱而且同時(shí)具有明目的功效；并在補(bǔ)陰藥的基礎(chǔ)上，形成靜中有動(dòng)，動(dòng)中有靜，陰陽(yáng)調(diào)和。同時(shí)叮囑患者在情志上放松心情，調(diào)節(jié)情緒變化，防止肝郁化火、煎灼津液，進(jìn)一步加重眼干、視物模糊的癥狀。在飲食上，患者要少吃辛辣溫?zé)岬氖澄铮乐惯M(jìn)一步加重口干、口渴、大便干結(jié)的癥狀。平光宇副主任醫(yī)師希望能為同道們?cè)谂R床治療干燥綜合征時(shí)提供新的思路，現(xiàn)分享臨床體會(huì)如下。

1 干燥綜合征與津液相關(guān)病因病機(jī)

《靈樞·決氣》中有對(duì)津液的描述，且描述內(nèi)容說(shuō)明津液是人體內(nèi)濡養(yǎng)各臟腑組織器官的液體及人體正常的分泌物，能夠有效維持人體及生命活動(dòng)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》對(duì)津液的生成、輸布及排泄過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)描述，也就是津液代謝的整個(gè)過(guò)程，這是多個(gè)臟腑功能協(xié)調(diào)配合的結(jié)果。金元名家李東垣在《脾胃論》指出氣血生化乏源，造成津液生成不足，而氣機(jī)輸布失調(diào)，導(dǎo)致津液輸布障礙，二者均能出現(xiàn)口眼干燥的情況。

干燥綜合征在中醫(yī)上屬于“燥痹”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“燥勝則干”，說(shuō)明燥氣太過(guò)，傷津耗液，出現(xiàn)口唇干燥、眼干、大便干結(jié)等津傷表現(xiàn)?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》中指出，津液耗傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚干裂、口咽鼻干、口渴、大便干結(jié)、排便困難、四肢肌肉無(wú)力、脈診細(xì)澀微，治療上要用甘寒滋潤(rùn)之品，滋生津液。因此，津液不足為干燥綜合征基本病機(jī)，治療時(shí)養(yǎng)陰生津以治其本。

2 干燥綜合征與肝腎相關(guān)病因病機(jī)

2.1 肝與干燥綜合征

肝在生理功能上主要是疏泄和藏血。元代醫(yī)家朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中指出：“司疏泄者，肝也”，他認(rèn)為肝臟具有疏通、宣泄、條達(dá)升發(fā)的作用。肝能夠正常地發(fā)揮功能才會(huì)使氣機(jī)處于調(diào)暢的狀態(tài)，氣能夠得以正常的升降出入，人體血液及津液才會(huì)更加正常的運(yùn)行和代謝?！端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“人臥血?dú)w于肝”，唐代醫(yī)家王冰認(rèn)為肝藏血是心主血脈的前提，人體血液豐富才能活動(dòng)自如。《血證論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”，說(shuō)明在肝的正常疏泄功能作用下，肝氣沖和調(diào)達(dá)，氣行則血行，肝血才能向全身布散。

《素問(wèn)·金匱真言論篇》認(rèn)為肝精濡養(yǎng)雙目；《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……連目系”，說(shuō)明肝經(jīng)與目相連，肝開(kāi)竅于目，目為肝之外候?！鹅`樞·脈度》中認(rèn)為肝氣疏泄調(diào)和，才使雙眼明亮辨色；《審視瑤函·目為至寶論》的觀點(diǎn)是濡養(yǎng)我們雙眼的都是肝血中的精微物質(zhì)；《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“肝受血而能視”，肝血充足，滋養(yǎng)雙眼，才能視物清晰。《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰：“五臟化液……肝為淚”，眼淚為肝液所化生而來(lái)；《銀海精微》記載：“淚乃肝之液”，在肝臟的濡養(yǎng)作用下，眼淚正常分泌，使眼睛保持濕潤(rùn)。肝臟調(diào)和才不致眼干。

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰：“肝病者……虛則目??無(wú)所見(jiàn)”，顧野王在《玉篇》中解釋：“?乃目不明也”，說(shuō)明肝臟虛損，眼睛得不到濡養(yǎng)而視物不清?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》說(shuō)：“五勞所傷……久視傷血”，任應(yīng)秋解釋為五臟的經(jīng)脈都匯于目，“久視”使眼睛過(guò)分疲勞，目為肝之竅，就要傷及血。肝氣、肝血、肝陰的不足都會(huì)導(dǎo)致眼干、視物模糊。

2.2 腎與干燥綜合征

腎在生理功能上主要發(fā)揮藏精的作用，主水和氣化?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云：“腎者……封藏之本，精之處也”，即精微物質(zhì)藏在腎中；《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》曰：“主閉藏者，腎也”，說(shuō)明腎對(duì)于精氣有閉藏的作用?！端貑?wèn)·脈要精微論》說(shuō)：“夫精明者，所以視萬(wàn)物”，精氣充足才能看清萬(wàn)事萬(wàn)物?！端貑?wèn)·上古天真論》中認(rèn)為腎中水谷之精華輸布到五臟六腑等組織器官，腎精榮華五臟六腑；《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，五臟六腑之精皆可濡養(yǎng)雙眼，腎精充足，才不致眼干、視物不清?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……是動(dòng)則病……目??如無(wú)所見(jiàn)”，腎臟虛損時(shí)，雙眼缺乏濡養(yǎng)而出現(xiàn)眼干、視物模糊。

《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液”，說(shuō)明腎主管人體津液代謝；《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰：“五臟化液……腎為唾”，《難經(jīng)·三十四難》云：“腎液為唾”，唾液為腎液所化生，腎津液充足才能分泌旺盛的唾液。清代張志聰進(jìn)一步指出：“腎絡(luò)……上循喉嚨夾舌本，舌下廉泉玉英，上液之道也”，腎臟津液通過(guò)腎經(jīng)到達(dá)舌下金津、玉液二穴，分泌出唾液?！端貑?wèn)·熱論篇》云：“少陰脈貫?zāi)I……系舌本，故口燥舌干而渴”，指出腎精不足時(shí)出現(xiàn)口干舌燥、甚至口渴等表現(xiàn)。

《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰：“五臟所惡……腎惡燥”，《類經(jīng)》對(duì)此解釋說(shuō)：“腎屬水而藏精，燥勝則傷精，故惡燥”，清代高士宗說(shuō)：“燥氣傷腎，故腎惡燥”，因?yàn)槟I為水臟，主藏精，主津液之氣化，燥則陰津受傷，久則腎精耗損，所以說(shuō)腎惡燥。干燥綜合征中醫(yī)命名為燥痹，故干燥綜合征可從腎論治。

《諸病源候論》說(shuō)：“腎藏精，精者，血之所成也”，指出精血相互化生，“精血同源”之義，而肝藏血，腎藏精，又稱為“肝腎同源”。在五行上，肝屬木，腎屬水，水為母，木為子，水生木，腎與肝是母子相生的關(guān)系。正常情況下，腎陰涵養(yǎng)肝陰，使肝陽(yáng)不亢，肝氣正常疏泄，同時(shí)肝陰充足又能補(bǔ)充腎陰再生，精血陰液能夠相互滋生，相互轉(zhuǎn)化。因此，中醫(yī)治療干燥綜合征從“肝腎同治”入手。

3 肝腎陰虛型干燥綜合征的臨床進(jìn)展

孔德坤[4]、范永升[5]用一貫煎（生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子）治療肝腎陰虛型干燥綜合征收到的效果令人滿意。張華東[6]治療干燥綜合征，強(qiáng)調(diào)“乙癸同源”，重用龜鹿二仙，交肝腎，合乙癸。吳堅(jiān)等[7]發(fā)現(xiàn)國(guó)醫(yī)大師朱良春治療肝腎陰虛型干燥綜合征，常常使用生地黃、生白芍、女貞子、枸杞子、黃精、桑寄生、知母、白薇、菊花、黃柏、甘草等，用藥以甘平、甘寒為主，緩圖滋養(yǎng)。周彩云[8]、胡蔭奇[9]認(rèn)為干燥綜合征多是肝腎陰虛，在治療過(guò)程中更加注重補(bǔ)陰液之本。

平光宇副主任醫(yī)師認(rèn)為在治療肝腎陰虛型干燥綜合征時(shí)，要在補(bǔ)養(yǎng)肝腎的基礎(chǔ)上，加入清瀉肝熱的藥，肝腎陰虛、不能制約肝陽(yáng)，而肝陽(yáng)亢盛，在治本的同時(shí)，加入治標(biāo)的藥物，明目生津止渴。平光宇副主任醫(yī)師自擬“益肝四物湯”，具體藥物劑量如下：生地黃15g、當(dāng)歸12g、白芍15g、北沙參15g、牡丹皮15g、麥冬15g、酒女貞子20g、醋龜甲（先煎）30g、玄參15g、青葙子（包煎）20g、菟絲子15g、桑葉15g、山藥20g、石斛15g、谷精草15g。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、清肝明目、生津止渴之功。

4 驗(yàn)案舉隅

海某，女，63 歲，2020 年8 月6 日初診?？诟?、眼干反復(fù)發(fā)作3 年，外院診為“干燥綜合征”，伴有咽干，鼻干，大便干結(jié)，2 日一行，納可，眠安。舌體瘦色淡紅，少苔，苔薄白，脈細(xì)。平光宇副主任醫(yī)師西醫(yī)診斷為干燥綜合征，中醫(yī)辨病為燥痹，辨證為肝腎陰虛證。治法以補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰生津?yàn)橹鳎接米詳M益肝四物湯，藥物劑量如下：生地黃15g、當(dāng)歸12g、白芍15g、北沙參15g、牡丹皮15g、麥冬15g、酒女貞子20g、醋龜甲（先煎）30g、玄參15g、青葙子（包煎）20g、菟絲子15g、桑葉15g、山藥20g、石斛15g、谷精草15g。共14 劑，水煎服，早晚分服。同時(shí)囑咐患者少吃辛辣溫?zé)崾澄?，以免助熱傷津。情志上要調(diào)節(jié)心情，不要生氣著急。

2020 年8 月27 日一診：患者訴口干、咽干緩解明顯，仍眼干，平光宇副主任醫(yī)師予青黛（包煎）20g清肝瀉火以明目退翳。共14 劑，水煎服，早晚分服。

2020 年9 月17 日二診：患者訴眼干、鼻干、大便干明顯緩解，平光宇副主任醫(yī)師囑患者繼續(xù)服用14 劑，患者口干、眼干、咽干、鼻干、大便干均已好轉(zhuǎn)。此后三年間復(fù)診，患者每年間斷服用此方，以鞏固療效。

按語(yǔ)：患者為老年女性，“年過(guò)四十，陰氣自半”，肝腎陰虛，不能濡養(yǎng)輕竅，出現(xiàn)口干咽燥，眼睛干澀等癥狀；患者鼻干、大便干結(jié)，舌瘦，色淡紅，苔薄白，脈細(xì)，一派津液不足之象。治療上著重補(bǔ)益肝腎之陰、生津止渴、清肝明目，予以益肝四物湯治療。方中生地黃甘寒養(yǎng)陰，白芍味酸，收斂肝陰以養(yǎng)血，王旭高說(shuō)：“補(bǔ)肝陰，地黃、白芍”,現(xiàn)代藥理研究亦表明白芍總苷在自身免疫性疾病中參與了細(xì)胞免疫、體液免疫及炎癥過(guò)程，在多個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮了重要作用。當(dāng)歸甘溫，《本草綱目》記載當(dāng)歸和血補(bǔ)血；牡丹皮苦寒，清營(yíng)涼血，入血分能清透陰分伏熱。當(dāng)歸、牡丹皮同用能養(yǎng)血活血[10]。北沙參養(yǎng)陰生津，《本草匯言》記載：“北沙參治一切陰虛火炎……為渴”；麥冬養(yǎng)陰生津止渴，善治口干舌燥、鼻燥咽干，北沙參、麥冬配伍治療口干口渴、咽干鼻燥。玄參清熱生津、滋陰潤(rùn)燥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載玄參能令人目明；女貞子補(bǔ)益肝腎之陰，又能明目，黃酒蒸制后增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎作用，《本草備要》說(shuō)：“益肝腎……明耳目”；龜甲補(bǔ)腎陰、養(yǎng)肝陰，醋淬后容易煎出有效成分，《本草綱目》云：“補(bǔ)腎，補(bǔ)血，皆以養(yǎng)陰也……觀龜甲所主諸病，皆屬陰虛血弱?！鄙Ｈ~疏散風(fēng)熱、清泄肝熱、甘潤(rùn)益陰以明目，治療目失所養(yǎng)、眼目昏花、視物不清；青葙子苦寒清降，明目退翳；菟絲子滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血而明目，《本經(jīng)逢原》曰：“菟絲子，祛風(fēng)明目，肝腎氣分也”；山藥益氣養(yǎng)陰，《醫(yī)宗金鑒》記載青葙子、菟絲子、山藥等配伍治療肝腎虧虛型目昏干澀；石斛既養(yǎng)陰生津止渴，又滋腎明目；谷精草輕清升散，明目退翳[11-13]。青黛咸寒，清肝火，防熱灼津液。玄參、酒女貞子、醋龜甲、菟絲子、石斛養(yǎng)陰明目；桑葉、青葙子、谷精草清肝明目。諸藥配伍，共奏補(bǔ)益肝腎、清肝明目、生津止渴之功。

5 小結(jié)

目前西醫(yī)對(duì)干燥綜合征的發(fā)病機(jī)理仍未闡述清楚，亦無(wú)根治方法。中醫(yī)對(duì)燥痹的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)為陰虛為本，燥勝則干，與各臟腑、氣血津液、三焦、六經(jīng)辨證等相關(guān)，其中臟腑論治上其他醫(yī)家從肝腎論治時(shí)，著重補(bǔ)益肝腎之陰，平光宇副主任醫(yī)師在此基礎(chǔ)上，注重靜中有動(dòng)、動(dòng)中有靜，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，加入清肝瀉熱之品，又可未病防變，防止陰虛內(nèi)熱的發(fā)生，共奏補(bǔ)益肝腎、清肝明目、生津止渴之效[14]。同時(shí)注重對(duì)患者情志和飲食的教育，叮囑患者情志上放松心情，調(diào)節(jié)情緒變化，防止肝郁化火、煎灼津液，進(jìn)一步加重眼干、視物模糊的癥狀。飲食上，患者要少吃辛辣溫?zé)岬氖澄铮乐惯M(jìn)一步加重口干、口渴、大便干結(jié)的癥狀。所以平光宇副主任醫(yī)師治療干燥綜合征能較好改善臨床癥狀，收到的整體效果更加突出，且具有較高的安全性，患者的生活質(zhì)量也得以提高，贏得患者滿意。此文旨在為同道分享臨床體會(huì)，提供臨床思路，給更多患者帶來(lái)福音。但是還有很大不足，目前臨床研究的樣本量不足，應(yīng)該進(jìn)一步增加樣本量，深入研究其藥理作用機(jī)制。