莫穎萍

[江蘇省無錫市新吳區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（新吳區(qū)江溪街道第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心），江蘇 無錫 214000]

0 引言

近年來，隨著我國近代醫(yī)療改革工作進程加速，社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為醫(yī)療工作中堅力量，在不斷合理利用有限的衛(wèi)生資源，進一步保障全民健康。目前，我國社區(qū)積極推動家庭醫(yī)生簽約模式，逐步完善醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)療體系，從而更好地起到改善社區(qū)居民健康的目的。與此同時，近年我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人均GDP 水平明顯升高，同時慢性疾病患病率也出現(xiàn)激增的發(fā)展態(tài)勢，這對我國現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)具有重大挑戰(zhàn)[1]。基于當前我國社會疾病譜及宣教工作處于發(fā)展階段，社區(qū)居民健康保健意識較低，受主觀因素影響，慢性疾病管理能力較差，是導致疾病進展、預后不良發(fā)生的主要因素，為我國落實家庭病房服務，開展家庭醫(yī)生簽約模式的主要背景[2]。本研究特針對家庭病床在社區(qū)衛(wèi)生服務中應用現(xiàn)狀，從而更好地了解家庭醫(yī)生簽約管理模式的可行性。

1 家庭病床開展背景及現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，我國老齡化呈現(xiàn)快速發(fā)展的態(tài)勢，同時，慢性疾病患病率也呈現(xiàn)激增的發(fā)展進程，以高血壓、糖尿病、高血脂為三大高發(fā)疾病，且發(fā)病率越來越高，以中老年患者為高發(fā)人群，患病率與其年齡呈正相關性，即隨著年齡增大，患有慢性疾病比例升高，這嚴重影響我國老年患者晚年生活質(zhì)量，為醫(yī)療發(fā)展探討熱點課題。慢性疾病臨床具有患病率高、根治難度大、合并癥多等特異性表現(xiàn)，例如：高血壓可作為心腦血管發(fā)病獨立風險因素，單純性高血壓以動脈壓升高為主，但隨著疾病的進展，往往容易誘發(fā)高血壓并發(fā)癥，這也是導致患者死亡的主要因素，針對慢性疾病患者，進一步加強病情監(jiān)測，更好地開展藥學指導是控制病情、預防疾病進展的重要前提。同時，在老齡化社會背景下，養(yǎng)老需求進一步增多，臨床針對養(yǎng)老模式探討熱度居高不下，為滿足社區(qū)居民多元化的就診需求，開展家庭病床尤為重要。

家庭病房服務開展無經(jīng)驗參考，在實際工作落實中，通常以滿足患者多元化診療需求為目標。董丹學者就家庭醫(yī)生簽約的情況進行了調(diào)研，調(diào)研的具體內(nèi)容為居民對于家庭病床服務期望值與實際值之間的差異，詳細了解了家庭醫(yī)生的具體運行情況，分析存在的問題并提出了針對性的改進措施。研究隨機抽取上海市浦東新區(qū)大團社區(qū)衛(wèi)生服務中心近3 年本人或家人建過家庭病床的430 名簽約居民為本調(diào)查對象，于2017 年8 月至10 月借助自行設計的問卷表，針對已經(jīng)簽約居民開展相關調(diào)研，主要調(diào)研方向為家庭病床服務期望值和實際值的評價。調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，430 例調(diào)查對象中對家庭醫(yī)生簽約服務滿意度為（9.36±1.19）分，而對家庭病床服務期望值明顯高于實際值，進行Logistic 非線性的回顧性分析得出，患者年齡、受教育水平、職業(yè)、慢性病等因素與家庭病床服務期望值與實際值具有一定關聯(lián)性(P＜0.05)[3]。由此研究數(shù)據(jù)可知，簽約居民對于家庭病床有較高的期望,但于臨床落實工作中存在一定偏差，這也進一步表明在當前家庭病床開展過程中，存在著諸多問題，由此建議政府相關部門應出臺一定的扶持政策，強化對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理工作，以進一步提高家庭病床服務治療為內(nèi)容，更好地完善并落實家庭醫(yī)生的獎勵分配制度，提高簽約家庭醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)，為簽約居民提供更加高質(zhì)的家庭病床服務，滿足居民多方面的需求。

2 家庭醫(yī)生簽約模式開展意義

家庭醫(yī)生簽約模式可側(cè)面提高醫(yī)生團隊的責任心，基于當前醫(yī)患緊張的大背景下，家庭醫(yī)生責任制度的落實，對于建立良好的醫(yī)患關系有著積極意義，能夠充分地調(diào)動患者主動配合治療的積極性，讓患者對慢性病有更加全面的認識，并能夠提升自我管理能力，滿足疾病長期管理需求，可有效減輕醫(yī)療負擔，為疾病長期治療增效[4]。基于我國現(xiàn)有醫(yī)療資源，家庭醫(yī)生簽約模式落實難度較大，與有限的醫(yī)療資源、醫(yī)療團隊綜合素質(zhì)及患者家屬配合度具有密切關聯(lián)。家庭醫(yī)生簽約模式是基于醫(yī)患關系固定的前提下，實施的持續(xù)性醫(yī)療服務，受我國居民教育水平影響，對家庭醫(yī)生簽約模式往往容易持懷疑態(tài)度，同時認為家庭醫(yī)生簽約模式會增加醫(yī)療支出費用，對本身疾病無益處，這也是影響家庭醫(yī)生簽約模式落實的主要阻礙。同時，因慢性疾病具有病程長、醫(yī)療需求大等特征，要求家庭醫(yī)生具備扎實的專業(yè)基礎及崇高的職業(yè)道德，在疾病管理過程中，可依據(jù)患者機體狀況，制定針對性的醫(yī)療服務措施。但基于社區(qū)從業(yè)人員專業(yè)技能受限，在家庭醫(yī)生簽約模式下，無法為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，導致患者對簽約醫(yī)生專業(yè)性的不認可。

在上述背景下，進一步了解家庭醫(yī)生簽約模式開展影響因素，改善管理措施，加強家庭醫(yī)生團隊建設，投入更多資金，引進高素質(zhì)人才參與到社區(qū)衛(wèi)生服務工作中；并針對社區(qū)衛(wèi)生服務中心在職醫(yī)護人員，開展崗位內(nèi)培訓，增加進修機會，不斷提高其綜合素質(zhì)，滿足慢性疾病患者多元化管理需求。在疾病管理的基礎上，重視心理亞健康人群，滿足群眾精神衛(wèi)生所需，拓寬簽約服務內(nèi)容及范圍，在生理疾病基礎上，加強對精神衛(wèi)生健康及精神障礙防治工作，加強簽約醫(yī)生與患者及其家庭之間的溝通，建立良好的醫(yī)患關系，形成長期穩(wěn)定關系[5]。家庭病房主要針對社區(qū)衛(wèi)生服務中心特殊群體，以老年人為主，普遍伴有自理能力差、醫(yī)療服務需求高等特征，為家庭病房服務主要對象，在家庭病房服務管理過程中，需保障醫(yī)療服務持續(xù)性，以家庭為單位開展長期隨訪護理，了解患者機體狀況，制定具有可行性、連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療服務，合理配備醫(yī)療資源，以解決社區(qū)醫(yī)療資源短缺現(xiàn)狀[6]。王冬陽、陳永年、方佩英等學者針對江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務工作現(xiàn)狀及滿意度調(diào)研文章中，為進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務提供參考依據(jù)；采用多階段抽樣方法,從江蘇省的13 個市區(qū)抽取出8 個進行家庭醫(yī)生簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，以典型抽樣法抽樣并采取隨機數(shù)字法從各個機構(gòu)中抽取出312 名家庭醫(yī)生，以自制的問卷進行調(diào)查，包括家庭醫(yī)生的基本情況、簽約服務工作現(xiàn)狀、對簽約服務的認知與參與的積極性，以及對服務的滿意度。共發(fā)放312 份問卷，回收296 份。對問卷進行詳細的分析與評估，在296 名家庭醫(yī)生中簽約的人數(shù)為0-8380 例，中位數(shù)為220(790)例；而家庭醫(yī)生則認為合適簽約的人數(shù)在0-3000 例，中位數(shù)為200(420)例，工作時間為每天9-10h 的有150名；從事簽約服務時間占總工作時間的比例為3%-99%，中位數(shù)為30%(30%)；有175 名認為薪酬基本上沒有發(fā)生變化；254 名對于簽約服務很清楚或是比較清楚；275 名對于家庭醫(yī)生職業(yè)有很明確或是比較明確的認知；260 名認為可以完全或是基本上能夠勝任該服務工作；171 名能夠做到很積極或是比較積極地參與簽約服務工作；觀察城市與鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生對于簽約服務的滿意度可知，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生的評分更高一些，這就說明鄉(xiāng)村更加重視家庭醫(yī)生簽約服務工作，且給予了大力的支持，在整體上的滿意度也更高，與城市相比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，不同文化程度、職稱的家庭醫(yī)生對簽約服務的總滿意度評分的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，不同性別、年齡、執(zhí)業(yè)注冊類別的家庭醫(yī)生對簽約服務的總滿意度評分的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)[7]。調(diào)研數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生簽約人數(shù)在政策指導下，存在一定差異,政策推動是確保家庭醫(yī)生簽約開展的重要保障，因社區(qū)所需家庭醫(yī)生較多，受家庭醫(yī)生簽約服務時間限制，人員相對短缺，需加強人員調(diào)配；因家庭醫(yī)生對個人發(fā)展?jié)M意度較低,政府相關部門需完善激勵機制，推動全科醫(yī)生簽約模式，提高家庭簽約醫(yī)生綜合素質(zhì)，提升服務能力。

3 家庭病床與家庭醫(yī)生簽約結(jié)合管理的發(fā)展

了解當前家庭病床每年建床數(shù)目、診療人次等，依據(jù)《家庭病床服務管理指引（試行）》、《家庭病房服務標準規(guī)范》及《社區(qū)服務指南》等相關法律法規(guī)，規(guī)范家庭病房服務質(zhì)量[8,9]。以家庭為單位，針對家庭病房結(jié)合家庭醫(yī)生簽約模式開展目的、開展內(nèi)容對患者及家屬進行講解，確?；颊吡私夤芾砟Ｊ竭\行情況，以提高患者遵醫(yī)行為，針對管理內(nèi)容制定教育手冊，通過發(fā)放教育手冊，便于家庭成員實時翻閱。家庭病房可依據(jù)患者病情危重程度進行分類管理，已做到“小病正進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的就診流程，有效優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療資源，解決老年群眾看病難等問題，充分調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生資源，推動社區(qū)衛(wèi)生服務中心由單一的醫(yī)療服務朝著多元化醫(yī)療服務的轉(zhuǎn)變；通過采用家庭病房與家庭醫(yī)生簽約結(jié)合管理方式，可有效提高社區(qū)服務中心管理質(zhì)量，基于當前診療需求，進行醫(yī)療資源的優(yōu)化，提高社區(qū)慢性疾病患者醫(yī)療服務滿意度。

建立全科醫(yī)生家庭醫(yī)生管理團隊，結(jié)合當前簽約醫(yī)生工作現(xiàn)狀滿意情況，為提高家庭醫(yī)生簽約意愿，政府相關部門投入資金，以招聘高素質(zhì)人才參與，以解決簽約醫(yī)生工作強度大、薪資報酬低的問題，提高簽約醫(yī)生工作積極性，推進全科醫(yī)生的建設，以滿足臨床多元化就診需求，滿足患者對家庭病房服務預期值[10-12]。要求家庭醫(yī)生兼具扎實的專業(yè)知識與崇高的職業(yè)素養(yǎng)，充分體現(xiàn)契約精神，于患者角度思考問題，以幫助患者減輕醫(yī)療費用支出，與患者協(xié)商簽署家庭醫(yī)生服務協(xié)議書，家庭醫(yī)生定期采用家庭隨訪、電話及微信線上隨訪方式，了解患者病情；初始采用面對面溝通，評估患者病情，建立健康檔案，以備預后評估。建立家庭微信群，包括家庭成員及簽約醫(yī)生，簽約醫(yī)生定期針對患者疾病診療最新研究結(jié)果等相關內(nèi)容，撰寫資訊進行推送，定期在群內(nèi)進行疾病宣教及病情問詢，增加護患溝通途徑。加強生活管理，依據(jù)患者原發(fā)疾病、體質(zhì)量、合并癥等情況，為患者制定健康飲食方案，嚴格限制每日攝入糖分、油脂、鈉鹽、碳水化合物等，確保飲食均衡；并依據(jù)患者生活習慣、個人喜好及體質(zhì)量等，制定針對性運動方案，以有氧運動為主，提高機體免疫機制。

4 討論

基于有限的醫(yī)療資源，當前階段處于日益增加診療需求與有限醫(yī)療資源不對等現(xiàn)狀，出現(xiàn)老年患者“看病難”問題，也為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展亟待解決的問題之一。家庭病房與家庭醫(yī)生簽約管理模式，通過積極調(diào)動社區(qū)醫(yī)療資源，轉(zhuǎn)變被動接診為主動服務，加強家庭與社區(qū)之間的溝通，采用家庭醫(yī)生簽約管理方式，合理配備醫(yī)療資源，了解不同患者診療需求，通過加強護患溝通，了解患者病情轉(zhuǎn)歸情況及慢性疾病管理需求，制定契合患者機體所需的管理措施，讓患者更好地享受到社區(qū)衛(wèi)生服務[13-15]。家庭病床與家庭醫(yī)生簽約結(jié)合管理模式采用一對一簽約式醫(yī)療服務，有效彌補傳統(tǒng)社區(qū)管理弊端，便于家庭醫(yī)生實時掌握患者病情轉(zhuǎn)歸情況，確保社區(qū)慢性疾病患者，在突發(fā)疾病時，第一時間尋求醫(yī)療幫助，有效減輕醫(yī)療負擔。因社區(qū)醫(yī)療服務體系改革為長期性工作，在家庭病房與家庭醫(yī)生簽約管理模式落實工作中，不斷發(fā)現(xiàn)管理問題，并進行質(zhì)量改進，以推動社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)化發(fā)展。