劉壯

（吉林省東豐縣醫(yī)院腦外科，吉林 東豐 136300）

0 引言

脊髓髓內(nèi)海綿狀血管畸形（intramedullary spinal cord cavernous malformations，ISCCMs）又名脊髓髓內(nèi)海綿狀血管瘤，是一種相對很少見的脊髓血管疾病。近年來，磁共振成像技術(shù)（magnetic resonance imaging，MRI）的廣泛應(yīng)用使ISCCMs 的檢出率顯著升高，包括一些幾乎沒有神經(jīng)癥狀的頸部或背部疼痛的患者，其特征表現(xiàn)為“桑葚樣”混雜信號，周圍含鐵血黃素沉積所致低信號，但該病總體患病率仍然很低。與顱內(nèi)海綿狀血管瘤相比，ISCCMs 的自然史、預(yù)后和手術(shù)或保守治療后的結(jié)果數(shù)據(jù)有限，多以病例系列報道的形式存在。目前，顯微鏡下手術(shù)切除癥狀性ISCCMs 是最有效的治療方式，但由于臨床結(jié)果的不同，手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機仍然存在爭議，對于那些有輕微癥狀或偶然診斷為無癥狀的患者，仍取決于外科醫(yī)生選擇治療方案的經(jīng)驗和偏好?，F(xiàn)就ISCCMs 的研究現(xiàn)狀展開綜述。

1 流行病學(xué)特征

ISCCMs 臨床少見，相關(guān)文獻(xiàn)報道并不多，樣本量均相對較小。海綿狀血管畸形（cavernous malformations，CMs）是一種血管造影隱匿性血管畸形，可出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，在一般人群中的患病率為0.4%-0.6%[1]，這些病變常位于顱內(nèi)幕上區(qū)域，僅占脊髓病變的3%-5%，而ISCCMs 占所有椎管內(nèi)血管畸形的5%-12%。

以往的一些學(xué)者認(rèn)為，ISCCMs 多發(fā)病于30-40歲，男性與女性比例約1:1.5，女性稍多，以胸段脊髓多見。Badhiwala 等[2]發(fā)表的一篇Meta 分析結(jié)果顯示，患者平均發(fā)病年齡為39.1 歲（2-80 歲），男性與女性患病比例的統(tǒng)計結(jié)果為1.1:1.0，幾乎相當(dāng)。胸段的發(fā)病率最高（55.2%），其次為頸段（38%），腰骶段較少見，且無性別差異。

ISCCMs 有家族性，Badhiwala 等[2]的Meta 分析中的患者總例數(shù)為632 例，在其中389 例評估顱內(nèi)病變的患者中，16%的患者同時伴有腦海綿狀血管畸形，12%的患者存在家族病史。Goyal 等[3]在2019 年統(tǒng)計了107 例ISCCMs 患者，同時發(fā)生顱內(nèi)病變者占24.3%，10%有海綿狀血管畸形家族史。

2 發(fā)病機制

ISCCMs 的發(fā)病機制尚不明確，其家族遺傳性多為常染色體顯性基因病變所致脊髓內(nèi)毛細(xì)血管畸形，在同一家族有一定的外顯性，與染色體7p13-15(KRIT1 基 因)、7q11-21(MGC4607 基 因)、3q25.2-27.3(TFARl5 基因)有關(guān)，其他遺傳綜合征如Klippel-Trenaunay-Weber 綜合征也與脊髓CMs的發(fā)生有關(guān)，免疫調(diào)節(jié)也參與了CMs 的發(fā)病機制，但還需進(jìn)一步研究。目前大部分學(xué)者認(rèn)為該病以先天性發(fā)病為主，后天發(fā)病占少數(shù)。國內(nèi)廖興勝等[4]研究表明，先天性發(fā)病在兒童病例組中已得到證實。Kondziella 等[5]曾報道過1 例青年患者因行脊髓放療后繼發(fā)髓內(nèi)海綿狀血管瘤，且文獻(xiàn)中有越來越多的證據(jù)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的海綿狀畸形可能在軸照射后發(fā)生，因此后天因素也可能導(dǎo)致ISCCMs。

3 臨床表現(xiàn)

由于脊髓代償空間小，神經(jīng)功能密集，ISCCMs引起的神經(jīng)功能損害呈多樣性，主要癥狀是局部的神經(jīng)壓迫引起的感覺運動功能減退、疼痛、肌萎縮及括約肌功能障礙等。Badhiwala 等[2]進(jìn)行Meta 分析的559 例患者中，運動癥狀338 例（60.5%），感覺癥狀323 例（57.8%），疼痛189 例（33.8%），括約肌功能障礙132 例（23.6%），呼吸窘迫3 例（0.5%），5例（0.9%）患者無癥狀。Li 等[6]統(tǒng)計的83 例患者中，30%的患者疼痛，57%肌力下降，16%括約肌功能障礙，11%感覺異常。

ISCCMs 起病方式大致可分為3 種類型，即急性惡化型、間斷發(fā)作型、緩慢進(jìn)展型，但也存在少量無癥狀患者，行脊髓MRI 檢查時才被偶然發(fā)現(xiàn)。急性惡化型的臨床發(fā)病特點表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的下肢神經(jīng)功能障礙，并在短時間內(nèi)可迅速惡化，形成偏癱或截癱，同時出現(xiàn)大小便失禁。此類型多是因為血管瘤內(nèi)短時間大量出血造成髓內(nèi)血腫，神經(jīng)功能損傷急劇且嚴(yán)重。間斷發(fā)作型的臨床特點是血管瘤內(nèi)形成血栓或頻繁微出血，表現(xiàn)為間斷且反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)功能減退，在發(fā)作間歇期神經(jīng)功能又存在不同程度的緩解。緩慢進(jìn)展型則主要是由于血管瘤內(nèi)微出血后，病變周圍反應(yīng)性膠質(zhì)增生逐漸形成而使瘤體進(jìn)行性增大，導(dǎo)致脊髓組織受壓進(jìn)行性加重。表現(xiàn)為下肢功能障礙首次發(fā)病時通常較輕，但神經(jīng)功能損傷呈緩慢進(jìn)行性加重，常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重下肢功能障礙。

4 影像學(xué)表現(xiàn)

隨著MRI 的出現(xiàn)和發(fā)展，ISCCMs 的患病率據(jù)估計比以前認(rèn)為的要高，并且MRI 檢查被證實是診斷ISCCMs 最有效且首選的影像學(xué)檢查方式，而血管造影的價值不大，除非需排除動靜脈畸形。通常，在MRI 上可表現(xiàn)出典型征象，即病灶呈“桑葚狀”或“牛眼征”，這種典型的MRI信號表現(xiàn)是由瘤體血栓形成、局部纖維化或鈣化以及各種血液分解產(chǎn)物所引起。在T1 加權(quán)圖像上病灶顯示出混合信號強度，以及T1、T2 加權(quán)成像上圍繞病灶周圍的低信號環(huán)，該環(huán)代表了含鐵血黃素沉積物，強化可出現(xiàn)在部分出血病灶，一般為輕到中度。如果病灶合并出血量較多時，MRI 信號由于髓內(nèi)血液成分的時相不同而表現(xiàn)多樣，如T1 和T2 加權(quán)成像上均呈高信號強度，或者在T1像上為等信號而T2 像上呈低信號強度。

5 病理學(xué)特點

從組織學(xué)上來說，脊髓CMs 與大腦CMs 是相同的。兩者均表現(xiàn)為形似結(jié)節(jié)狀、桑葚狀的結(jié)構(gòu)特點，肉眼一般呈紫灰、粉紅或者深紅色，輪廓清晰，大小不等。病灶內(nèi)存在形狀、大小不一的畸形血管團，其缺乏成熟的血管壁并表現(xiàn)為竇樣擴張。顯微鏡下可見僅有一層扁平內(nèi)皮細(xì)胞及膠原顯微形成的血管壁，其內(nèi)沒有平滑肌細(xì)胞及彈力層，因為缺乏或沒有神經(jīng)組織，偶有血塊附著于血管壁，并可有不同程度的機化、鈣化甚至骨化。超微結(jié)構(gòu)分析顯示，CMs 的血管壁存在局部破壞而造成紅細(xì)胞的運動、溶解及含鐵血黃素的沉積，使病灶及其周圍組織充滿含鐵血黃素和膠質(zhì)增生，而內(nèi)皮細(xì)胞間很少形成緊密的連接，其被間隙分隔，沒有緊密連接的電子高密度標(biāo)記的特征，在某些區(qū)域，缺乏內(nèi)皮細(xì)胞的線狀排列方式。這種結(jié)果可能導(dǎo)致海綿狀血管瘤具有反復(fù)出血傾向。并且，ISCCMs 無明顯細(xì)胞核異型性，并以非侵襲性生長方式發(fā)展，但仍可引起進(jìn)行性惡化的臨床表現(xiàn)。

6 診斷

ISCCMs 的術(shù)前診斷主要選擇脊髓MRI 檢查，主要由于MRI 對診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)CMs 有其特異性。根據(jù)患者的臨床特征和病程特點，如存在脊髓神經(jīng)功能受損癥狀，同時癥狀表現(xiàn)為急性或緩慢惡化、間斷反復(fù)發(fā)作并在間歇期有緩解，MRI 具備典型征象，即應(yīng)高度懷疑ISCCMs。而同時伴有家族史或合并腦海綿狀血管瘤、脊髓血管造影陰性可為診斷進(jìn)一步提供依據(jù)。診斷ISCCMs 需要與以下疾病鑒別：（1）室管膜瘤：MRI 檢查在T1 加權(quán)像上呈等或低信號強度，在T2 加權(quán)像上呈高信號強度，增強掃描后存在不同程度的強化。（2）星形細(xì)胞瘤：MRI檢查在T1 加權(quán)像上表現(xiàn)為等或低信號強度，在T2加權(quán)像上呈均勻高信號，強化和出血少見。（3）動靜脈畸形：在MRI 多能見血管流空影。（4）脊髓血管母細(xì)胞瘤：MRI 成像多為界限清晰的團塊影，可呈明顯均一強化。而且，ISCCMs 在脊髓血管造影中呈陰性，這可與動靜脈畸形或血管母細(xì)胞瘤相鑒別。

7 手術(shù)時機

迄今為止，顯微鏡下手術(shù)切除是癥狀性ISCCMs最有效的治療方法。通常，大多數(shù)患者經(jīng)歷急性或緩慢進(jìn)行性癥狀，例如運動或感覺障礙、疼痛以及括約肌功能障礙。而癥狀的急性發(fā)作一直被認(rèn)為是出血所致。根據(jù)以前的研究，每年的首次出血率從1.4%到6.8%不等。因此，建議大多數(shù)患者接受手術(shù)治療。但是，切除ISCCMs 可能會增加癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。Li 等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)，如果可以完全切除ISCCMs 病變，則應(yīng)考慮手術(shù)治療，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥并伴有病變出血的風(fēng)險，特別是對于年輕患者和有家族病史的患者，即使他們沒有癥狀，且認(rèn)為在沒有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的患者中，只有少數(shù)患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)惡化。Mitha 等[7]認(rèn)為，應(yīng)在出現(xiàn)癥狀性出血后緊急切除病變，以防止可能由反復(fù)出血引起的神經(jīng)系統(tǒng)惡化及不可逆性脊髓功能損傷。而Reitz等[8]觀點是如果有癥狀的ISCCMs 患者在MRI 上顯示出血跡象，則建議在出現(xiàn)臨床癥狀后2-6 周內(nèi)進(jìn)行顯微手術(shù)切除，可避開脊髓水腫高峰期，手術(shù)界限更清晰，有利于病變的完整切除及降低手術(shù)風(fēng)險。

對于那些癥狀輕微或偶然診斷的無癥狀患者，選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗裕ūＪ鼗蚴中g(shù)）始終存在爭議。在Zhang 等[9]進(jìn)行的一項比較保守治療和手術(shù)治療患者預(yù)后的研究中，保守治療組的27 位患者中有23 位報告了令人滿意的結(jié)果，只有14.8%的患者出現(xiàn)癥狀加重，其中有1 位患者因病灶出血而死于呼吸衰竭。Gross 等[10]建議對未達(dá)到皮層的無癥狀病變和癥狀輕微或短暫的有癥狀的深部病變進(jìn)行觀察，但必須嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。Kondziella 等[5]認(rèn)為，盡管通常對有癥狀的ISCCMs 患者提倡手術(shù)治療，但保守治療也有可能使患者完全康復(fù)，尚無前瞻性研究顯示手術(shù)治療的優(yōu)越性。

8 手術(shù)方式

Mitha 等[7]在2011 年詳細(xì)介紹了ISCCMs 的3 種主要手術(shù)方法：后正中入路、背外側(cè)入路和側(cè)方入路。

后正中入路是最常用且最佳的方式，特別適用于背側(cè)或中央型病灶。如背側(cè)病灶位于脊髓表面且可見，則直接在病灶上方行脊髓切開，這樣可接觸最少的脊髓組織以減小損傷。如脊髓表面無法確認(rèn)病灶，則應(yīng)在中線位置切開脊髓，在確認(rèn)后正中溝位置時，注意識別并保存脊髓后靜脈。進(jìn)入后正中溝后，手術(shù)操作應(yīng)輕柔，注意保護(hù)好位于后正中溝處的小的分支供血動脈。暴露CMs 后，應(yīng)沿著病變與周圍組織間的膠質(zhì)增生帶形成的界面分離畸形血管團，并充分利用神經(jīng)電生理監(jiān)測指導(dǎo)切除病變[11]。

對于位于脊髓背外側(cè)且未達(dá)到脊髓表面的病變，可采用背外側(cè)入路。這種方法需要通過背側(cè)溝進(jìn)入脊髓，背側(cè)溝則位于病變側(cè)脊髓后動脈的外側(cè)。識別該動脈并切開蛛網(wǎng)膜后進(jìn)入背外側(cè)溝，通過用雙極鑷子或顯微剪刀牽開組織，可以將切口向兩側(cè)延伸，確定病變后將其切除。

對于未達(dá)脊髓表面的外側(cè)或前外側(cè)的病變，可采用側(cè)方入路。需擴大椎板切除，以達(dá)到充分暴露并最大程度地減少對脊髓的牽拉。通常還需要在小關(guān)節(jié)和椎弓根上鉆孔，來實現(xiàn)更大的硬膜切口，這樣有助于暴露脊髓的側(cè)面。切開硬膜后，用縫線輕柔牽引同側(cè)齒狀韌帶，并稍微旋轉(zhuǎn)脊髓，在齒狀韌帶的腹側(cè)方向，于腹神經(jīng)根和后神經(jīng)根之間的中間切開脊髓。確認(rèn)病灶后將其切除。切除后，根據(jù)骨切除的程度，可能需要穩(wěn)定和融合。

對于未達(dá)到脊髓表面的腹側(cè)和深部病變，手術(shù)入路的選擇較為困難，通過傳統(tǒng)的手術(shù)入路進(jìn)行切除仍然具有很高的風(fēng)險并且仍然存在問題。后正中入路切除腹側(cè)內(nèi)在病變時，需要深部脊髓切開，達(dá)到病變時可能累及脊髓后束，這可能會導(dǎo)致術(shù)后深感覺障礙。而通過側(cè)方入路切除，由于緊臨皮質(zhì)脊髓側(cè)束，術(shù)后運動功能加重的可能性較高。背外側(cè)入路主要通過后根的背側(cè)進(jìn)入脊髓，該入路切除偏腹側(cè)病變時，易損傷脊髓后根的淺感覺傳導(dǎo)束從而使術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)的淺感覺障礙。目前針對側(cè)方偏腹側(cè)和深部病變，Ren 等[12]報告了一種新的手術(shù)入路：后根腋下入路，該入路利用背外側(cè)束、后角膠狀質(zhì)與脊髓小腦后束之間的安全間隙，術(shù)中緊貼后根入髓區(qū)前方處進(jìn)入脊髓，可避開脊髓后根的淺感覺傳導(dǎo)束和偏前方的皮質(zhì)脊髓側(cè)束而切除腹側(cè)和深部ISCCMs，不會破壞重要的脊髓束或不需要廣泛暴露骨骼，從而實現(xiàn)病變的安全切除。

9 預(yù)后

9.1 自然病程

ISCCMs 的自然病史尚不明確，文獻(xiàn)報道的年出血率范圍在1.4%-6.8%之間。Goyal 等[3]報道的85例長期隨訪患者中，對64 例患者進(jìn)行了初步的保守治療，其中16 例發(fā)生了出血，導(dǎo)致每年的出血率為5.5%，平均出血時間為2.3 年。在迄今為止數(shù)據(jù)最大的Meta 分析中，包括40 項研究中的632 例患者，計算出的年出血率為2.1%，出血率不同的背后原因之一可能是文獻(xiàn)中對出血的定義不一，而在接受非手術(shù)治療的患者中，對于癥狀發(fā)作后超過5 年的患者，其結(jié)局甚至更差。這提示ISCCMs 的自然史隨著時間的推移有逐漸惡化的趨勢，從而導(dǎo)致較差的預(yù)后。

9.2 治療效果

對于有癥狀的ISCCMs 患者，接受手術(shù)治療比保守觀察的神經(jīng)功能預(yù)后更好。Gross 等[10]回顧性分析的352 例手術(shù)患者中，91%完整切除，61%術(shù)后臨床癥狀緩解，12%惡化，27%無明顯變化，術(shù)后出現(xiàn)長期并發(fā)癥者占12%。而Badhiwala 等[2]分析顯示，在其90%的手術(shù)患者中，23%的患者病情好轉(zhuǎn)，10%病情惡化，68%病情穩(wěn)定。Li 等[6]進(jìn)行長期隨訪的63 例手術(shù)患者中，病情好轉(zhuǎn)19 例（30.2%），穩(wěn)定39 例（61.9%），惡化5 例（7.9%），大部分患者術(shù)后恢復(fù)或保持穩(wěn)定，并認(rèn)為手術(shù)切除可有效改善重度術(shù)前患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況。Ren等[12]報告了至今手術(shù)例數(shù)最大的回顧性研究，在行手術(shù)治療的187 例ISCCMs 患者中，63.1%術(shù)后病情穩(wěn)定，33.2%好轉(zhuǎn)，3.7%惡化。他們認(rèn)為保守治療仍然是患者病情加重的獨立危險因素。

10 小結(jié)

綜上所述，隨著神經(jīng)顯微外科手術(shù)技術(shù)的不斷應(yīng)用和發(fā)展，ISCCMs 患者的術(shù)后好轉(zhuǎn)率也在逐漸升高。但諸多因素可影響ISCCMs 的手術(shù)療效，如患者術(shù)前神經(jīng)功能分級、手術(shù)策略選擇、顯微手術(shù)技巧及術(shù)中監(jiān)測和輔助檢查的應(yīng)用等。同時，在神經(jīng)功能恢復(fù)上，急性病程盡早接受手術(shù)要比慢性病程恢復(fù)好，運動功能障礙早期干預(yù)比感覺功能障礙恢復(fù)好。癥狀出現(xiàn)3 個月內(nèi)完整切除病變可取得良好的預(yù)后，如不能完整切除病變，殘留病變可能使出血風(fēng)險增加。對于背側(cè)或中央型ISCCMs，與完全椎板切除術(shù)或椎板成形術(shù)相比，半椎板切除術(shù)能給患者帶來更好的結(jié)果。而病變的深度和位置與術(shù)后良好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后沒有明確關(guān)系。