莊偉瓊 林瑞端 陳 莉 翁丹純

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361000）

中國(guó)腦血管病的患病率和發(fā)病率不斷上升，病死率和致殘率居高不下，疾病負(fù)擔(dān)大[1]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染可延長(zhǎng)腦卒中患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，增加抗生素應(yīng)用和菌血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加劇痛苦，甚至導(dǎo)致患者死亡[2-4]。2020年7月，我科采用集束化干預(yù)策略，應(yīng)用于導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防領(lǐng)域，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年7月至2021年6月在某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科病房接受治療的留置導(dǎo)尿管的腦卒中患者220例。2019年7至2020年6月接受治療的110例患者作為對(duì)照組。2020年7月至2021年6月接受治療的110例患者為觀察組。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取集束化的綜合護(hù)理措施。觀察組與對(duì)照組其他的治療均相同。兩組患者的性別、年齡資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：留置導(dǎo)尿管的腦卒中患者年齡≥18歲；符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過CT/MRI進(jìn)行確認(rèn)。留置導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)時(shí)間超過48 h；患者家屬知情同意且配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中患者入科時(shí)已發(fā)生尿路感染；腦卒中患者入科時(shí)，已留置導(dǎo)尿管；排除資料記錄不完整；入院時(shí)存在多臟器功能衰竭、嚴(yán)重心肺功能疾病。

1.2 方法 兩組均在病房床邊進(jìn)行留置導(dǎo)尿操作。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者按常規(guī)護(hù)理。①嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，選擇合適的導(dǎo)尿管，按照留置導(dǎo)尿程序進(jìn)行導(dǎo)尿。②用0.5%碘伏溶液對(duì)尿道口消毒，每日2次，每日更換尿袋1次。③集尿袋及尿管保持在恥骨聯(lián)合水平以下。④及時(shí)倒尿液，確保尿管通暢等措施。

1.2.2 觀察組 觀察組患者實(shí)施集束化綜合護(hù)理措施。在《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共 識(shí)》[5]基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室患者的病情，總結(jié)了導(dǎo)尿管集束化護(hù)理管理方法。具體實(shí)施如下。①規(guī)范化培訓(xùn)：實(shí)施護(hù)理前，感控護(hù)士通過采用回授法[6]對(duì)全體科室成員進(jìn)行導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束干預(yù)策略的培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)項(xiàng)目包括：手衛(wèi)生、留置導(dǎo)尿操作技術(shù)、導(dǎo)尿管正確維護(hù)技術(shù)、導(dǎo)尿管相關(guān)的預(yù)防尿道感染等專業(yè)知識(shí)，考試合格率為100%。保證所有護(hù)理人員熟練掌握相關(guān)操作流程和專業(yè)知識(shí)，確保各成員能有效識(shí)別CAUTI的危險(xiǎn)因素，認(rèn)真執(zhí)行手的衛(wèi)生，減少感染危險(xiǎn)因素，從而降低感染發(fā)生率。②嚴(yán)格無菌技術(shù)操作：根據(jù)《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，要求及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行手衛(wèi)生，確保置管時(shí)所需物品和器械齊全、便于使用。插管前正確消毒，鋪上無菌巾，戴上無菌手套以保持最大的無菌屏障。③導(dǎo)尿管及引流袋的選用：選用硅膠導(dǎo)尿管接密閉抗反流尿袋引流，棄用原有一次性引流袋并且盡可能減少導(dǎo)尿管更換及連接處的斷開次數(shù)。普通尿袋每日更換1次，抗反流尿袋每周更換1次；橡膠尿管每15 d更換1次，硅尿尿管每個(gè)月更換1次。④置管后妥善固定和正確護(hù)理：a.根據(jù)尿管的型號(hào)向氣囊內(nèi)注入15～30 mL的無菌溶液。b.尿管固定在大腿內(nèi)側(cè)，更換體位時(shí)及時(shí)調(diào)整尿袋和尿管的位置，定時(shí)夾閉尿管進(jìn)行膀胱訓(xùn)練。c.尿袋避免接觸地面或直接放置在地面上，防止逆行感染。d.每日評(píng)估尿液性狀及其周圍的皮膚狀況，評(píng)估導(dǎo)尿管引流裝置的完整性、密閉性和通暢性。e.常規(guī)用溫開水清潔尿道每日2～3次；大便失禁者每次大便后及時(shí)清潔消毒。f.患者發(fā)生尿路感染的情況下，在無菌操作下用注射器抽出尿液進(jìn)行微生物培養(yǎng)。如果病情允許的話，可以盡早拔掉尿管，恢復(fù)正常的屏障。⑤導(dǎo)管定時(shí)評(píng)估：責(zé)任護(hù)士每日負(fù)責(zé)評(píng)估留置導(dǎo)尿的必要性，填寫導(dǎo)管評(píng)估表，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)拔除尿管。⑥尿液標(biāo)本的采集、保存及送檢：先對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行消毒，再用無菌注射器抽取少量尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢驗(yàn)，尿培養(yǎng)標(biāo)本收集完成后，2 h內(nèi)送檢，不能及時(shí)送到試驗(yàn)室時(shí)，先放在2～8 ℃的冰箱里。⑦患者和家屬參與醫(yī)療安全：通過云隨訪向患者和家屬發(fā)送尿管維護(hù)和管理方面的視頻，并發(fā)放宣傳手冊(cè)等；增加床旁講解，對(duì)患者和家屬的掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。⑧遵循PDCA管理方法[7]：實(shí)施三級(jí)監(jiān)控，組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)，及各責(zé)任護(hù)士，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，提高集束化干預(yù)策略的執(zhí)行率，制定《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化干預(yù)策略核查表》、《每日清單核查表》，每周1、3、5由質(zhì)控人員對(duì)納入的研究對(duì)象進(jìn)行檢查。每月進(jìn)行匯總分析，并采取相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)方案。

1.3 評(píng)價(jià)方法 將納入患者留置尿管前進(jìn)行尿常規(guī)檢查，留置尿管后次晨、3 d再次留取尿標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢查；每周進(jìn)行尿常規(guī)復(fù)查，如有感染跡象進(jìn)行中段尿培養(yǎng)《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》中包含了CAUTI的2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)尿后或拔除尿管48 h內(nèi)出現(xiàn)尿路感染相應(yīng)癥狀和體征，如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力、嗜睡、急性血尿、骨盆不適及恥骨上壓痛等，且無其他原因可以解釋。②導(dǎo)尿管留取的標(biāo)本或拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)留取的中段尿液標(biāo)本中，細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥103cfu/mL或真菌檢出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡資料比較結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（例）

2.2 兩組導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率比較 兩組留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率比較見表2。

2.3 兩組留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間比較 兩組留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間比較見表3。

2.4 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化干預(yù)策略執(zhí)行率比較 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化干預(yù)策略執(zhí)行率比較見表4。

表4 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化干預(yù)策略執(zhí)行率比較

3 討論

集束化干預(yù)策略是指基于一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，處理臨床上某種難治的疾病，措施中的每一個(gè)要素都可以通過臨床證實(shí)改善患者的結(jié)局，且共同實(shí)施比單項(xiàng)進(jìn)行更有針對(duì)性、連貫性和時(shí)間性[8]。腦卒中患者病情危重、生活不能自理，加之機(jī)體抵抗力較低、免疫功能低下、患者長(zhǎng)期臥床等因素，導(dǎo)致容易出現(xiàn)尿路感染。尿路感染是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，醫(yī)院尿路感染的發(fā)生率占醫(yī)院內(nèi)感染40%，其中75%～80%泌尿道感染的發(fā)生與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[9]。本研究結(jié)果表明，集束化綜合護(hù)理后，觀察組導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），導(dǎo)尿管留置時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），患者住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。相關(guān)研究表明，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)可以有效降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率[10]。相關(guān)研究表明，正確洗手、適時(shí)戴無菌手套、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等可顯著降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率[11]。

本研究在實(shí)施集束化干預(yù)策略中，增加了創(chuàng)新點(diǎn)：①選擇型號(hào)小的尿管、對(duì)尿道刺激小的硅膠導(dǎo)尿管，減少尿道損傷。②通過有效的內(nèi)固定和外固定，可以減少尿管脫出、皮膚壓痕、尿道損傷及非計(jì)劃性拔管等常見并發(fā)癥的發(fā)生，降低CAUTI的發(fā)生率。③相比普通的尿袋，選擇連接密閉性抗反流尿袋更有其優(yōu)勢(shì)，保持留置導(dǎo)尿裝置的密閉性是預(yù)防CAUTI發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[12]。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道，腦卒中患者尿道感染病原菌中大腸埃希菌居首位，應(yīng)規(guī)范護(hù)理導(dǎo)尿管大便失禁者，使用稀釋后的低濃度碘伏溶液進(jìn)行沖洗，保持皮膚清潔干燥[13-14]。每日通過清單檢查表，評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡快拔出導(dǎo)尿管。每日清單檢查表被認(rèn)為是可以提高醫(yī)療質(zhì)量、減少腦卒中患者多種并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)有效的方法[15]。通過集束化管理縮短了腦卒中患者留置導(dǎo)尿的時(shí)間，而留置管道時(shí)間短，污染機(jī)會(huì)少[16]。本研究觀察組的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)病率比對(duì)照組低。

本研究應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，提高集束化干預(yù)策略的執(zhí)行率。PDCA管理模式從終末控制質(zhì)量向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，在實(shí)踐操作過程中堅(jiān)持以預(yù)防為主，完成了感染控制。建立導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染集束化干預(yù)檢查表，質(zhì)控員每周對(duì)導(dǎo)尿管集束化干預(yù)策略的執(zhí)行情況進(jìn)行3次質(zhì)量管理，提高了護(hù)理人員實(shí)施時(shí)的依從性。使用《檢查表》檢查缺陷項(xiàng)目，通過PDCA循環(huán)不斷上升，除了嚴(yán)格規(guī)范傾倒尿液和及時(shí)拔出尿管的兩個(gè)措施外，其他各措施的缺陷率均下降。因此，在PDCA管理的下一輪，重點(diǎn)是以上2個(gè)改進(jìn)項(xiàng)目。

綜上所述，集束化綜合護(hù)理是集合多種照護(hù)措施的新型護(hù)理模型，將該模型應(yīng)用于腦卒中留置導(dǎo)尿管患者，降低腦卒中患者留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率，減少導(dǎo)尿管留置時(shí)間和患者住院時(shí)間，有利于患者的恢復(fù)，進(jìn)一步提高了患者的醫(yī)療安全和患者及家屬的滿意度。