蔡思源 李勵軍 柳 嵐

（莆田學院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，福建 莆田 351100）

夫精宮腔內人工授精（intrauterine insemination，IUI）是指通過非性交方式，將丈夫精液經體外優(yōu)化處理后注入女性宮腔內，從而達到妊娠生育的目的。IUI安全無創(chuàng)、花費少，但妊娠率較低[1]。目前，關于影響IUI臨床妊娠率的因素，不同研究得出的結論不盡相同。本文回顧性分析在莆田學院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受治療的1 097個IUI周期的臨床資料，旨在探討IUI妊娠率的主要影響因素，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年4月至2022年1月在本中心行IUI治療的1 097個周期的臨床資料作為研究對象。女方經宮腹腔鏡或子宮輸卵管造影證實至少有一側輸卵管通暢。所有患者均符合IUI適應證，并排除禁忌證。所有患者在接受IUI治療前，均已完善術前相關檢查，并簽署知情同意書。本中心均采用IUI，IUI精液均來源于丈夫。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 卵泡監(jiān)測及治療方案 根據患者自身情況選擇自然周期或促排周期。月經規(guī)律且既往自然周期監(jiān)測排卵正常者，可采用自然周期。若月經不規(guī)則、無排卵、卵泡發(fā)育不良、黃體功能不全或多次自然周期未孕者，可采用促排周期。若優(yōu)勢卵泡＞3個，則取消IUI周期，或建議轉IVF治療。陰道B超監(jiān)測卵泡及內膜情況。結合尿促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）綜合評估卵泡的發(fā)育情況。當卵泡直徑≥14 mm 時，每日監(jiān)測尿LH。當尿LH陽性，24 h內行IUI手術。若LH陰性，優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm，注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）5 000～10 000 U，并于注射后24～36 h行IUI手術。手術次日超聲確認是否排卵。若注射hCG前卵泡已排，則當日行IUI手術。IUI術后2周測血或尿β-hCG。陽性者術后5周行超聲檢查，若檢測到孕囊則為臨床妊娠。

1.2.2 精液采集和處理 男性患者禁欲2～7 d，手術當日手淫采集精液。實驗室按《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》分析精液質量，采用密度梯度離心法處理精液。

1.2.3 人工授精方法 排空膀胱，取膀胱截石位。常規(guī)消毒鋪巾，生理鹽水擦拭陰道及宮頸。用人工授精管接1 mL注射器吸取精液0.3～0.5 mL，將人工授精導管輕柔地插入宮腔（超過宮頸內口1～2 cm），緩慢將精液注入。術后仰臥休息20～30 min。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計并分組分析女方年齡、不孕年限、不孕類型、體質量指數（body mass index，BMI）、不孕因素、治療方案、hCG日子宮內膜厚度、優(yōu)勢卵泡個數、處理后前向運動精子總數、精子形態(tài)等因素與 IUI 臨床妊娠率的關系。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗或方差分析；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；多因素相關性采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入1 097個IUI周期。患者年齡20～44歲，平均年齡（30.24±3.64）歲；不孕年限1～14年，平均不孕年限（2.92±1.72）年。原發(fā)性不孕719例，繼發(fā)性不孕378例。共有148個周期獲得臨床妊娠，周期妊娠率為13.49%。

2.2 IUI妊娠率的影響因素分析 根據年齡、不孕因素及優(yōu)勢卵泡數分組，各組間的臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學意義。根據不孕年限、不孕類型、BMI、hCG日子宮內膜厚度、治療方案、處理后前向運動精子量、精子形態(tài)不同分組，各組間的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 各研究因素的IUI臨床妊娠率比較

2.3 IUI妊娠率影響因素的多因素Logistic分析 將χ2分析結果中P＜0.1的變量進行多因素Logistic分析。結果顯示：在排除混雜因素后，影響IUI妊娠率的主要因素是年齡、不孕因素及優(yōu)勢卵泡個數。IUI妊娠率隨年齡的增大而降低。不孕因素中，性功能障礙、排卵障礙及少弱精組妊娠率均顯著高于不明原因組（OR=2.825，95%CI=1.178-6.775；OR=2.126，95%CI=1.206-3.748；OR=1.900，95%CI=1.101-3.278）。2～3個優(yōu)勢卵泡數組的妊娠率顯著高于1個優(yōu)勢卵泡組（OR=1.717，95%CI=1.011-2.918）。見表2。

表2 影響IUI臨床妊娠率的多因素Logistic回歸分析

3 討論

IUI是較為常用的一種輔助生殖技術，簡單、安全、經濟。IUI每周期臨床妊娠率8%～25%，其妊娠結局受多種因素的影響[1]。本文主要從女方年齡、不孕年限、不孕類型、不孕因素、優(yōu)勢卵泡個數、治療方案、處理后前向運動精子總數、精子形態(tài)等方面進行研究。

3.1 年齡與IUI妊娠率 隨著年齡的增加，女性卵母細胞的質量、子宮內膜容受性會逐漸下降，胚胎非整倍體率增加，從而對妊娠結局產生不利影響。Vargas-Tominaga等[2]的研究提示，38歲以下女性的IUI周期臨床妊娠率為9.4%，顯著高于38歲及以上女性的5.4%。本研究結果顯示，年齡≤25歲組妊娠率最高，其次為26～36歲組，年齡≥37歲組最低。多因素Logistic回歸分析進一步表明，女方年齡是IUI妊娠率的獨立影響因素。隨著年齡的增加，IUI妊娠率逐漸降低。隨著現代女性生育年齡的推遲，人群中與年齡相關的生育率下降的比例正在增加[3]。鑒于此，對咨詢希望懷孕的患者來說，提高她們關于年齡對生育影響的意識是至關重要，在早期就應教育患者正視她們潛在的生育力。

3.2 不孕因素對IUI妊娠率的影響 不孕因素對妊娠結局的影響仍存在爭議。Sicchieri等[4]認為不孕因素與IUI臨床妊娠率之間不存在相關性。本研究結果顯示，不孕因素對IUI妊娠率有重要的影響。其中，性功能障礙組、排卵障礙組、少弱精組的妊娠率顯著高于不明原因組及子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）組?？梢?，當不孕因素為性功能障礙、排卵障礙和少弱精時，通過IUI助孕可獲得相對理想的妊娠率。在臨床應用中，可以根椐不同的不孕因素，合理應用IUI助孕。不明原因不孕可能潛在的病因包括卵母細胞質量異常、受精障礙、免疫因素、胚胎植入失敗等[5-6]。通過誘導排卵可能會糾正隱蔽的排卵缺陷，改善卵母細胞質量和子宮內膜容受性，進而促進妊娠[7]。Farquhar等[8]的研究結果顯示，與3個月的期待治療相比，3個周期促排卵IUI可使不明原因不孕患者累積活產率提高3倍。1篇2020年發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)回顧性分析顯示，在不明原因不孕患者中，促排卵周期的IUI累積活產率是自然周期的2.07倍[9]。故建議不明原因不孕患者可首選促排周期改善妊娠結局。本研究中EMs組共27個周期均未獲得妊娠，考慮可能與周期較少、部分患者為EMs Ⅲ～Ⅳ期有關。EMs可能通過影響卵泡質量、盆腔內環(huán)境及子宮內膜容受性等，導致妊娠失敗。因此在為該類患者提供咨詢時，應充分告知，并采取積極的診療措施。

3.3 優(yōu)勢卵泡數對IUI妊娠率的影響 自然周期與促排周期的IUI臨床妊娠率是否存在差異尚無定論[10-11]。與自然周期相比，促排周期的主要優(yōu)勢在于可以同時誘導多個卵泡發(fā)育。有研究顯示，當只有1個優(yōu)勢卵泡時，促排周期與自然周期的妊娠率沒有差異[12]。本研究中，促排周期組妊娠率略高于自然周期組，但差異無統(tǒng)計學意義。每周期2～3個優(yōu)勢卵泡組妊娠率為21.0%，顯著高于每周期1個優(yōu)勢卵泡組（12.7%，P＜0.05），Logistic回歸分析顯示前者妊娠概率是后者的1.717倍。Dinelli等[13]的研究結果顯示，優(yōu)勢卵泡≥2個時妊娠率為18.2%，顯著高于1個優(yōu)勢卵泡的13.7%，與本文結論一致。van Rumste等[14]的研究指出，多卵泡發(fā)育可以提高妊娠率。但當成熟卵泡3～4個時，臨床妊娠率不再增加而多胎率增加。月經規(guī)律的患者可先選擇自然周期，若1～2周期未孕可選擇溫和的促排方案，將優(yōu)勢卵泡控制在3個以內。

綜上所述，女方年齡、不孕因素及優(yōu)勢卵泡個數是影響IUI妊娠率的獨立因素。IUI妊娠率隨年齡的增大而降低。不孕因素為性功能障礙、排卵障礙和少弱精時，可獲得相對理想的妊娠率。每周期2～3個優(yōu)勢卵泡數可提高IUI的妊娠率。臨床上應綜合考慮相關情況，對患者進行個體化合理干預，以改善妊娠結局。