熊 巍

（豐城市人民醫(yī)院，江西 豐城 331100）

肺炎克雷伯菌是臨床標(biāo)本中較為常見的一類細(xì)菌，是免疫缺陷患者以及醫(yī)院內(nèi)感染的重要條件致病菌之一，是引起呼吸道感染的重要致病菌[1]。除了引起呼吸道感染意外，肺炎克雷伯菌還可引起泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血流等的感染[2]。肺炎克雷伯菌可通過上呼吸道或者人工呼吸設(shè)備進(jìn)入呼吸系統(tǒng)，也可通過各種置管引起，可以由醫(yī)護(hù)人員的手部引起交叉感染[3]。肺炎克雷伯菌多具有菌毛，其黏附性較強(qiáng)，故而能夠在人體的呼吸道、消化道、泌尿道等的黏膜上附著。因此，腸蠕動(dòng)、呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)以及尿液等難以將其清除[4]。肺炎克雷伯菌胞壁外的莢膜，可幫助其抵御人體吞噬細(xì)胞等起到的殺菌作用[5]。故一旦感染肺炎克雷伯菌應(yīng)及時(shí)采取治療措施。但是在肺炎克雷伯菌感染的早期，患者往往缺少明顯的臨床表現(xiàn)特征，其嚴(yán)重程度容易在臨床上被低估[6]。肺炎克雷伯菌對(duì)多種抗菌藥物存在耐藥性，準(zhǔn)確選擇耐藥性低的藥物才能有效達(dá)到抗菌作用。由于不同地區(qū)、醫(yī)院的感染病原菌分布情況有所差異，且對(duì)不同抗菌藥物的耐藥情況也存在一定差異。鑒于此，本研究旨在探究我院肺炎克雷伯菌的臨床分布情況以及耐藥情況，為臨床上預(yù)防院內(nèi)感染以及更有效地控制已發(fā)生的感染，減少多重耐藥菌的出現(xiàn)提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1～12月全院患者的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告，共獲得1 444株分離菌株的資料，其中有308株為肺炎克雷伯菌，是本次監(jiān)測(cè)中分離菌株排名為第1名的菌株類別，占比為21.3%。本研究不違反國(guó)家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.2 方法 標(biāo)本采集：包括尿液標(biāo)本、血流標(biāo)本、痰液標(biāo)本、分泌物標(biāo)本、膿液標(biāo)本、透析液標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本、膽汁標(biāo)本、排水標(biāo)本、傷口標(biāo)本等。嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用美國(guó)賽默飛全自動(dòng)細(xì)菌藥敏鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定。剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，即當(dāng)同一患者連續(xù)多次從同一部位分離到相同菌株時(shí)，只將其第1次分離到的菌株納入監(jiān)測(cè)范圍。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)檢出肺炎克雷伯菌的標(biāo)本分布情況、科室分布情況、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌檢出情況以及對(duì)常規(guī)抗菌藥物的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢出肺炎克雷伯菌的標(biāo)本種類分布情況 不同標(biāo)本種類中，檢出的肺炎克雷伯菌數(shù)量占比從高至低為尿液標(biāo)本＞痰液標(biāo)本＞呼吸道腹水標(biāo)本＞排水標(biāo)本、傷口標(biāo)本＞分泌物標(biāo)本＞膽汁標(biāo)本＞膿液標(biāo)本＞支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本＞血流標(biāo)本＞透析液標(biāo)本。具體的標(biāo)本種類分布情況見表1。

表1 檢出肺炎克雷伯菌的標(biāo)本種類分布情況[n（%）]

2.2 檢出肺炎克雷伯菌的科室分布情況 不同科室中，檢出的肺炎克雷伯菌數(shù)量占比從高至低為門診標(biāo)本＞感染科標(biāo)本＞急診標(biāo)本＞ICU標(biāo)本＞內(nèi)科標(biāo)本＞其他標(biāo)本＞外科標(biāo)本＞婦產(chǎn)科標(biāo)本＞兒科及新生兒科標(biāo)本。具體的科室分布情況見表2。

表2 檢出肺炎克雷伯菌的科室分布情況[n（%）]

2.3 耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌檢出情況 308株肺炎克雷伯菌中，檢出8株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，占比為2.60%。

2.4 檢出肺炎克雷伯菌對(duì)常規(guī)抗菌藥物的耐藥性 檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)常規(guī)抗菌藥物的耐藥性在10%以內(nèi)，從低至高排列為替加環(huán)素＜亞胺培南、美洛培 南＜厄他培南＜阿米卡星＜頭孢哌酮/舒巴坦?。歼呃髁?他唑巴坦＜呋喃妥因＜妥布霉素。見表3。

表3 檢出肺炎克雷伯菌對(duì)常規(guī)抗菌藥物的耐藥性況[n（%）]

3 討論

3.1 肺炎克雷伯菌的標(biāo)本種類分布情況 從本次的研究數(shù)據(jù)中得知，不同標(biāo)本種類中，檢出的肺炎克雷伯菌數(shù)量占比最高的是尿液標(biāo)本，后續(xù)依次為痰液標(biāo)本、呼吸道腹水標(biāo)本、標(biāo)本排水標(biāo)本、傷口標(biāo)本、分泌物標(biāo)本、膽汁標(biāo)本、膿液標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本、血流標(biāo)本、透析液標(biāo)本。這與其他地區(qū)、醫(yī)院的監(jiān)測(cè)結(jié)果有所不同[7]。在不同標(biāo)本種類中，檢出肺炎克雷伯菌株數(shù)占比排第一的標(biāo)本種類包括呼吸道標(biāo)本、尿液標(biāo)本和痰液標(biāo)本，表明我院感染肺炎克雷伯菌主要發(fā)生在呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染中。發(fā)生肺炎克雷伯菌引起的呼吸道感染患者，其中的肺炎克雷伯菌主要來源于患者自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌，當(dāng)在各種原因下導(dǎo)致患者的口咽部正常定植的菌群進(jìn)入呼吸道后，將會(huì)引發(fā)呼吸道、肺部等部位的感染。使用呼吸機(jī)的患者更容易發(fā)生腸道肺炎克雷伯菌經(jīng)胃、下呼吸道等逆向移動(dòng)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)造成感染[8]。另外，住院患者更容易發(fā)生感染，因?yàn)檫@類患者往往病情相對(duì)嚴(yán)重，自身免疫能力較弱，并且住院時(shí)間越長(zhǎng)的患者，暴露于高危環(huán)境中的時(shí)間越長(zhǎng)，被感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。泌尿系統(tǒng)感染也是臨床上較為常見的感染類別之一，隨著尿路手術(shù)、尿路置管等有創(chuàng)傷操作的增多，泌尿系統(tǒng)感染患者的數(shù)量隨之增加，泌尿系統(tǒng)感染若未及時(shí)得到有效的控制，將會(huì)引起血流感染、腎臟損傷等，對(duì)患者的生命安全造成威脅[9]。本次研究結(jié)果顯示，尿液標(biāo)本檢出肺炎克雷伯菌株數(shù)占比排第一，這主要與置管等侵入性操作有關(guān)，加之這類患者病情較為嚴(yán)重，患者免疫力降低。

3.2 肺炎克雷伯菌的科室分布情況 不同科室中，檢出的肺炎克雷伯菌數(shù)量占比最高的為門診標(biāo)本，后續(xù)依次為感染科標(biāo)本、急診標(biāo)本、ICU標(biāo)本、內(nèi)科標(biāo)本、其他標(biāo)本、外科標(biāo)本、婦產(chǎn)科標(biāo)本、兒科及新生兒科標(biāo)本。這與部分研究的結(jié)果有所不同，門診標(biāo)本檢出的菌株僅2株，且均為肺炎克雷伯菌，由于其總樣本量過少，不應(yīng)當(dāng)將其作為檢出肺炎克雷伯菌數(shù)量占比最高的科室，而是應(yīng)當(dāng)為感染科。由此說明，肺炎克雷伯菌感染是常見的感染菌種。在不同科室中，檢出肺炎克雷伯菌株數(shù)占比排第一的科室包括急診科、ICU、感染科。急診科患者往往為危急重癥患者，且患者人流量大，相比于普通科室，其環(huán)境中的病原菌更多，急診科患者被感染的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。急診科患者數(shù)量大，且醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度大，存在個(gè)別醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生消毒不徹底的情況而引起交叉感染。急診科患者中有相當(dāng)部分患者因?yàn)榛杳缘刃枰獨(dú)夤芮虚_等有創(chuàng)操作，而為作為條件致病菌的肺炎克雷伯菌提供了入侵的機(jī)會(huì)[11]。ICU患者大多存在1個(gè)或者多個(gè)器官功能衰竭等情況，尤其是呼吸衰竭的患者，需要機(jī)械通氣治療來維持機(jī)體正常生命體征，而在機(jī)械通氣治療過程中，存在較多的感染危險(xiǎn)因素，包括外侵式操作、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不佳等；ICU患者往往自身免疫能力減弱嚴(yán)重，為作為條件致病菌的肺炎克雷伯菌提供了入侵的機(jī)會(huì)；且IUC患者往往需要使用多種藥物治療，對(duì)患者體內(nèi)的正常菌群造成的影響，引起了菌群的不平衡，使得肺炎克雷伯菌這一條件致病菌擁有了大量的繁殖空間和充分的營(yíng) 養(yǎng)[12]。感染科收治了多類具有傳染性疾病的患者，這些患者自身的免疫系統(tǒng)因?yàn)閭魅炯膊∫呀?jīng)受到破壞，導(dǎo)致其免疫抵御能力嚴(yán)重減弱，而免疫減弱的患者容易受到肺炎克雷伯菌感染；且感染科患者也存在大劑量用藥、用藥種類較多而引起正常菌群平衡的情況，因此，感染科患者發(fā)生肺炎克雷伯菌的風(fēng)險(xiǎn)較大。

3.3 肺炎克雷伯菌的耐藥情況 1 444株分離出的菌株中，25株為多重耐藥菌株，其中8株為肺炎克雷伯菌，占比排名第一，占分離出的總肺炎克雷伯菌的2.60%。由此可看出，我院引起感染的肺炎克雷伯菌中已經(jīng)出現(xiàn)了多重耐藥菌，其占比不高與多重耐藥菌開始出現(xiàn)不久有關(guān)，提示應(yīng)注重對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥性的控制，臨床用藥中藥加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，減少耐藥菌的出現(xiàn)。多重耐藥菌對(duì)大多數(shù)常用的抗菌藥物均具有較強(qiáng)的耐藥性，故一旦感染多重耐藥菌將導(dǎo)致治療難度增大，導(dǎo)致患者的病情無法得到及時(shí)有效的控制，影響整體臨床療效。在此次研究檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)常規(guī)抗菌藥物的耐藥性在10%以內(nèi)，最低的為替加環(huán)素，后續(xù)依次為亞胺培南、美洛培南、厄他培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、妥布霉素。該結(jié)果與部分研究的結(jié)果不一致，這主要與地區(qū)差異有關(guān)[13]。這些藥物可用于我院臨床上的肺炎克雷伯菌感染患者治療。肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明、四環(huán)素的耐藥性均超過了30%，尤其對(duì)氨芐西林的耐藥性最高，達(dá)到了99.03%，建議這些藥物不再作為我院治療肺炎克雷伯菌的治療首選藥物，尤其不建議繼續(xù)使用氨芐西林治療我院肺炎克雷伯菌感染患者。

綜上所述，肺炎克雷伯菌是感染患者的檢測(cè)標(biāo)本中被檢出的占比最高的菌種，主要分布于尿液標(biāo)本、痰液標(biāo)本、呼吸道標(biāo)本，在感染科、急診科、ICU中。肺炎克雷伯菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性較高，且出現(xiàn)了耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染，臨床應(yīng)做好相應(yīng)的耐藥試驗(yàn)，以合理選擇抗菌藥物治療，減少因?yàn)槟退幵斐傻寞熜p弱。