劉建和 何妙玲 呂紅麗

（廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心，福建 廈門 361001）

有研究表明角膜接觸鏡適用于角膜屈光術(shù)后提高視力、改善視覺質(zhì)量[1]。角膜屈光術(shù)后常見的光學(xué)問題如夜間視力差、眩光、光暈等；此外，屈光回退也是部分患者術(shù)后視覺問題的重要原因[2]。屈光回退是指術(shù)后隨著時間的推移，屈光度逐漸向術(shù)前同種屈光度轉(zhuǎn)變。屈光回退的臨床表現(xiàn)為裸眼視力在術(shù)后早期正常，但隨著時間推移而逐漸下降。角膜屈光術(shù)后的屈光回退可用鏡片矯正，其中最為有效的矯正方法是硬性透氣性角膜接觸鏡（rigid gas-permeable contact lens，RGP）[3]。應(yīng)臨床工作的需要，本文作者根據(jù)屈光術(shù)后角膜形態(tài)的特點，模擬定制了一套屈光術(shù)后專用三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計RGP試戴片，并實際應(yīng)用此套試戴片進行個性化驗配，成功解決12例角膜屈光術(shù)后患者的視覺問題。通過隨訪觀察，筆者總結(jié)研究所用三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計RGP鏡片的驗配方法、臨床效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2021年9月門診掛號就診患者12例（男6例，女6例），年齡22～36歲，角膜屈光手術(shù)術(shù)后，共20只眼，其中放射狀角膜切開術(shù)（radial keratectomy，RK）術(shù)后5眼（術(shù)后 2～10年），準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（laserassisted Subepithelial Keratomileusis，LASEK）術(shù)后3眼（術(shù)后6～9年），準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ ker-atomileusis，LASIK）術(shù)后12眼（術(shù)后1～10年）。結(jié)合患者的主訴、病史、裂隙燈檢查及角膜生物學(xué)參數(shù)相關(guān)檢查如角膜曲率、角膜地形圖等，同時根據(jù)患者的主客觀驗光數(shù)據(jù)，明確如下診斷：偏心切削、不規(guī)則散光導(dǎo)致重影、視力下降、視疲勞2例4只眼；過矯、不規(guī)則散光1例2只眼（RK術(shù)后）；屈光回退9例14眼。所有納入研究的對象表示接受三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計RGP鏡片的再矯正，詳細資料見表1。

所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 鏡片設(shè)計 本研究使用的三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計RGP鏡片材料均為高DK值的高透氣性材料。參照角膜塑形鏡設(shè)計理念，基弧平坦旁中央曲率陡峭以更吻合手術(shù)后角膜形態(tài)。鏡片光學(xué)區(qū)后表面基弧與術(shù)后扁平角膜中央曲率相平行，比平K平0.1～0.2 mm。鏡片的第二弧較基弧陡峭，陡峭的第二弧可以與中周區(qū)角膜平行，以穩(wěn)定鏡片。第三弧設(shè)定11.5～12.0 mm以改善淚液交換。鏡片光學(xué)區(qū)直徑大于屈光手術(shù)光學(xué)直徑 0.20 mm左右，視角膜直徑和配適狀態(tài)而調(diào)整。鏡片總直徑為9.80～11.20 mm。

1.2.2 驗配方法 采用試戴片驗配法。根據(jù)長期的臨床驗配經(jīng)驗，我們設(shè)計并定制了一套用于角膜屈光術(shù)后專用的三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計試戴鏡片，驗配時參考術(shù)后角膜地形圖并結(jié)合術(shù)前角膜曲率進行試戴片選擇，試戴適應(yīng)時間為30 min。評估：首先在白光下觀察鏡片直徑、移動度和中心定位；然后進行熒光素鈉染色，在鈷藍光下評估鏡片配適情況；接著進行片上驗光。處方時需要對各弧的曲率、直徑等方面進行系統(tǒng)微調(diào)整，基于近視的矯正量，給予正確屈光度處方；同時結(jié)合患者戴鏡時的主觀感受，對鏡片處方進行個性化修改，最后訂制。配戴正式鏡片之后，有些還需要做適當?shù)男薷奶幚?；在觀察的20只眼均用Hiline三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計RGP驗配成功。

1.2.3 隨訪項目 首次就診項目：裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、角膜中央3 mm曲率、角膜地形圖、非接觸式眼壓、驗光及框架鏡最佳矯正視力（best spectacle-corrected visual acuity，BSCVA）。驗配成功后，記錄患者配戴RGP鏡的最佳矯正視力（best contact lens corrected visual acuity，BCLCVA）及戴鏡后的高階像差（HOA）。常規(guī)進行戴鏡后 1周、1個月及3個月隨訪，以后每3個月復(fù)查1次。3個月內(nèi)的復(fù)查項目包括：主訴、戴鏡視力、配適狀態(tài)、戴鏡時的視覺質(zhì)量、片上光、眼表及角膜健康；3個月以上的戴鏡者主要評價視力的穩(wěn)定性、鏡片的配適狀態(tài)及鏡片的護理情況，綜合考慮，調(diào)查患者戴鏡舒適度、視物清晰度、戴鏡持續(xù)時間以及操作護理等項目，引導(dǎo)患者進行自我評價，最高評分10分（6分以上為可接受）。在隨訪過程中，觀察并記錄患者有無眼表并發(fā)癥及角膜形態(tài)的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將入組病例相關(guān)數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 視力 20眼成功驗配三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計RGP鏡片，戴RGP前裸眼視力0.05～0.30者5只眼，0.30～0.80者15只 眼；戴RGP前框架鏡最佳矯正視力在0.20～0.50者 5只眼，0.60～1.00者15只眼；戴RGP的最佳矯正視力在0.70～0.90者4只眼，1.00者16只眼，其中 15只眼（75.00%）矯正視力較框架眼鏡更好，12例（100.00%）矯正視力等同或優(yōu)于框架鏡。裂隙燈檢查可見鏡片與角膜形態(tài)吻合度更佳，活動度較普通球面設(shè)計RGP更小。見表1。

表1 配戴RGP患者的基本資料

2.2 主觀滿意度，項目評價 經(jīng)過2周的適應(yīng)，患者逐漸接受鏡片活動帶來的異物感，主觀感受良好；全部患者主訴眩光、光暈等視覺癥狀在配戴RGP后得到改善，視覺質(zhì)量報告顯示配戴RGP后的高階像差明顯降低，夜間視力及對比敏感度顯著提高。根據(jù)患者視物清晰度、戴鏡舒適度以及戴鏡持續(xù)時間等條目，引導(dǎo)患者進行自我評價，最高評分10分（6分以上為可接受），戴鏡3個月以上視力穩(wěn)定性和配適狀態(tài)評價結(jié)果顯示：12例患者中6分以上者10例，滿意度達83.33%。

2.3 配戴RGP的并發(fā)癥 通過定期隨訪觀察，平均隨訪20個月，鏡片的活動度良好，角膜健康安全，未見角膜上皮染色等角膜接觸鏡相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

角膜屈光術(shù)后光學(xué)矯正的原因主要分為兩類：①與高階像差有關(guān)的視覺問題，術(shù)后夜間視力差、眩光、光暈、甚至單眼復(fù)視等視覺癥狀的原因就是高階像差的增加。②與高階像差無關(guān)的視覺問題，如過矯、偏中心、屈光回退及角膜擴張引起的圓錐角膜 等[4]。眾所周知，患者主觀視覺癥狀同波前像差及角膜形態(tài)的變化息息相關(guān)，由此，嘗試運用特殊設(shè)計的RGP鏡片，同時針對患者的主訴視覺癥狀進行鏡片參數(shù)的個性化調(diào)整，有望發(fā)揮更好的視覺矯正效果，從根本上提高患者的視覺質(zhì)量及生活質(zhì)量[5]。針對此類近視激光術(shù)后屈光回退患者，本研究采用逆反轉(zhuǎn)設(shè)計的RGP鏡片幫助提高矯正視力，改善視覺癥狀，增加鏡片穩(wěn)定性。

對于屈光術(shù)后患者，配戴RGP后，RGP和不規(guī)則的角膜形態(tài)之間會形成一層新的、規(guī)則的淚液透鏡，利用鏡片的后曲面與角膜的前表面之間的淚液構(gòu)成，彌補屈光術(shù)后角膜前表面的不規(guī)則性。同時，RGP光滑完整的前表面，盡可能地降低由高階像差帶來的視覺問題。另外，RGP前表面的球面特征可以減輕由屈光術(shù)后角膜中央前表面的非球面程度，減少正 球差[6]。

眾多應(yīng)用案例總結(jié)、研究結(jié)果表明，RGP應(yīng)用于屈光術(shù)后的重建視覺質(zhì)量的有效性和長期配戴的安全性[7]，以及配戴者的耐受性良好，得以滿足臨床需求，目前已被廣泛應(yīng)用于高度近視、不規(guī)則散光、圓錐角膜等的屈光矯正和重建[8-9]，甚至在某些情況下，成為角膜屈光術(shù)后視力矯正的首要選擇[10]。與正常角膜表面幾何形態(tài)相比，屈光術(shù)后角膜形態(tài)呈逆幾何改變，角膜中央曲率半徑增大，旁中央減少，常規(guī)設(shè)計RGP鏡片與角膜屈光手術(shù)后角膜形態(tài)相反，驗配配戴容易產(chǎn)生配適不良，定位不理想；配適不良的鏡片不僅會對角膜產(chǎn)生額外負擔，也會因定位不佳導(dǎo)致異物感，容易掉片，矯正視力不佳；由此，國外目前特別研制了適用此形態(tài)改變得角膜接觸鏡[11]，這種片的設(shè)計理念類似于目前應(yīng)用于角膜塑型術(shù)的逆幾何設(shè)計的硬性透氣性角膜接觸鏡，后表面采用4～6弧設(shè)計；在此理念的奠基上，本研究通過臨床跟蹤觀察，模擬定制了一套屈光術(shù)后專用三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計RGP試戴片，并實際應(yīng)用此套試戴片進行個性化驗配，總結(jié)出了Hiline三弧反轉(zhuǎn)RGP的設(shè)計優(yōu)點及其驗配特點。

三弧反轉(zhuǎn)RGP鏡驗配設(shè)計模型：根據(jù)角膜地形圖形態(tài)，先確定BC（比平K陡1.00～1.50D），再確定中周弧（比BC陡3.00～6.00 D），最后邊?。?1.50～12.00 mm），直徑（9.80～11.20 mm）。該設(shè)計的原理和優(yōu)點：利用三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計RGP和術(shù)后角膜有效彌合，利用淚膜，重塑角膜前表面，遮蓋角膜表面的不規(guī)則性、增大角膜的有效光學(xué)區(qū)，恢復(fù)角膜正常光滑的光學(xué)界面，形成新的光學(xué)系統(tǒng)，發(fā)揮淚液透鏡效應(yīng)，有效矯正不規(guī)則散光[12]，降低棱鏡效應(yīng)[13]，降低高階像差，從而有效地提高矯正視力及對比敏感度，提高視覺質(zhì)量[14]。在本研究的驗配案例中，通過定制個性化的三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計RGP，較常規(guī)球面設(shè)計RGP更易達到理想配適狀態(tài)，并提高配戴者最佳矯正視力，解決由于高階像差的存在導(dǎo)致的眩光、重影等視覺質(zhì)量問題，通過20個月的臨床觀察，三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計RGP鏡片活動度良好，鏡片定位穩(wěn)定，鮮少有角膜不良反應(yīng)。

本研究利用自行設(shè)計的三弧反轉(zhuǎn)RGP對角膜屈光術(shù)后患者進行驗配前試戴、評估、最終處方下達及戴鏡后的隨訪復(fù)查，通過對復(fù)查記錄進行統(tǒng)計，結(jié)果表明配戴RGP后視力平均為（0.95±0.08），≥0.8者 20只眼（100%）。其中，框架鏡最佳矯正視力≤0.5者 7只眼（占比35%）；≥0.6且＜0.8者6只眼（占比30%）；≥0.8者7只眼（占比35%）。由此可見角膜屈光術(shù)后三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計的RGP矯正效果顯著優(yōu)于框架眼鏡。隨著角膜接觸鏡研發(fā)設(shè)計技術(shù)的發(fā)展，關(guān)于RGP鏡片的生產(chǎn)工藝日益完善，如在材料中加入了氟、硅等，從而提高鏡片的透氣性、濕潤性等特征[15-16]；在鏡片設(shè)計上從最初的單球面設(shè)計，逐步改革，直到現(xiàn)在的非球面設(shè)計、特殊的圓錐角膜設(shè)計等[17]。因此，RGP驗配的成功率逐年提升，配戴者的接受度、依從性也較早期有了明顯改善，RGP的配戴周期由以往的日戴，逐漸過渡到彈性配戴、連續(xù)配戴等，且角膜的安全性并未受影響，反而得到了更大程度的保障[18]。本研究的20只眼，全部應(yīng)用高DK值三弧反轉(zhuǎn)設(shè)計的RGP鏡，從材料上、設(shè)計上保證了RGP的安全性、舒適性，同時應(yīng)用大直徑（9.80～11.20 mm）增加鏡片的穩(wěn)定性，以PC11.50～12.00 mm保證良好的淚液循環(huán)；戴后隨訪患者均有較理想配適狀態(tài)、覆蓋度及活動度。角膜的氧供有了保障，RGP的連續(xù)配戴成為現(xiàn)實，在觀察的案例中長期隨訪未見角膜損傷、角膜炎癥、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥[19-20]。

綜上，本研究所使用的自行設(shè)計三弧反轉(zhuǎn)RGP鏡用于激光術(shù)后屈光重建效果理想，配戴狀態(tài)良好，且患者耐受性佳。由此，我們認為，三弧反轉(zhuǎn)的整體設(shè)計更貼合術(shù)后的角膜形態(tài)，同時不產(chǎn)生淚液積聚，加大的直徑設(shè)計增加鏡片的穩(wěn)定性，提高了角膜的安全性及屈光矯正的有效性。這將成為除再次手術(shù)之外治療激光術(shù)后患者視覺質(zhì)量低下的有效方法之一，并且在部分患者中，起到無以替代的作用。

本研究的樣本量雖少，但具有一定的代表性。未來有望進一步增加研究的病例數(shù)，同時設(shè)置病例對照組以提高研究結(jié)果的可信度。