潘紅帥，王子寒

1.陜西省第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安 710043；2.陜西省西安市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安 710038

鼻咽癌是我國臨床常見惡性腫瘤，具有極高的死亡率。大部分鼻咽癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)為中晚期，錯(cuò)失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[1]。鼻咽癌對放療較敏感，5年的生存率高達(dá)76%，鼻咽癌Ⅰ～Ⅱ期患者5年生存率高達(dá)90%[2]。但接受放療治療的鼻咽癌患者會(huì)發(fā)生分泌性中耳炎，導(dǎo)致患者咽鼓管功能及中耳功能下降，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。目前關(guān)于鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，與鼻咽癌直接壓迫到咽鼓管、放療刺激及炎癥反應(yīng)有關(guān)[3-4]。鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)在以往主要用于機(jī)械性咽鼓管阻塞障礙治療。最近國內(nèi)開始將該術(shù)式用于治療中耳炎，并獲得不錯(cuò)的療效，但是否能適用于鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的治療尚在探索中。本研究選擇于陜西省第四人民醫(yī)院2020年1月至2021年1月就診的鼻咽癌放療后分泌性中耳炎患者作為治療對象，探討鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)對鼻咽癌放療后分泌性中耳炎患者咽鼓管功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年1月于陜西省第四人民醫(yī)院就診的鼻咽癌放療后分泌性中耳炎患者124例為研究對象，使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組法將其分成常規(guī)組及試驗(yàn)組，每組62例。常規(guī)組男34例，女28例；年齡25歲～75歲，平均(48.69±7.01)歲；腫瘤病程6個(gè)月至4年，平均(2.08±0.36)年；分泌性中耳炎病程15 d至2年，平均(1.05±0.11)年；病側(cè)：單側(cè)41例，雙側(cè)21例。試驗(yàn)組男32例，女30例；年齡28歲～79歲，平均(48.42±7.13)歲；腫瘤病程3個(gè)月至4年，平均(2.01±0.42)年；分泌性中耳炎病程19 d至2年，平均(1.17±0.30)年；病側(cè)：單側(cè)40例，雙側(cè)22例。兩組患者年齡、性別、病程及病側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合鼻咽癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；(2)符合分泌性中耳炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；(3)鼓膜緊張部穿孔者；(4)化療結(jié)束者；(5)耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)中耳積液者；(6)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤的患者；(2)內(nèi)分泌性疾病患者；(3)凝血功能障礙的患者；(4)有耳部手術(shù)史患者；(5)有中耳解剖史患者；(6)鼓室硬化患者；(7)中耳膽脂瘤患者。

1.3方法 (1)常規(guī)組患者采取鼓膜切開置管術(shù)治療。將患者患耳朝向手術(shù)醫(yī)生，進(jìn)行全身麻醉后在顯微鏡下做弧形切口，切開鼓膜前下部，使用吸引器清理黏液，注入地塞米松沖洗，置入通風(fēng)管。(2)試驗(yàn)組患者接受鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療。全身麻醉，半臥位，使用利多卡因+1%腎上腺素棉片收縮鼻黏膜5 min，使用鼻內(nèi)鏡尋找咽鼓管口，置入引導(dǎo)器，并固定，通過引導(dǎo)器將帶有球囊擴(kuò)張導(dǎo)管插入咽鼓管管腔中，打開導(dǎo)管后注入生理鹽水，固定好調(diào)節(jié)器緩慢施壓，當(dāng)水表壓力達(dá)到10 mbar后計(jì)時(shí)2 min，打開固定鎖撤出導(dǎo)管，退出鼻內(nèi)鏡。

1.4評價(jià)指標(biāo) (1)咽鼓管功能：在術(shù)前1 d及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月采用咽鼓管功能障礙評分量表(ETDQ-7)[5]由醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行評定，按照咽鼓管功能障礙嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，得分越高，其功能越差。(2)聽力恢復(fù)情況：在術(shù)前1 d及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月對患者進(jìn)行聽力測試，純音聽閾測試，測試頻率為0.5、1.0、2.0、4.0 kHz，評估氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽力情況。(3)鼓膜愈合、干耳情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者鼓膜愈合、干耳情況，計(jì)算干耳時(shí)間。(4)臨床療效：參考患者臨床癥狀和聽力情況進(jìn)行判斷。治愈，患者臨床癥狀消失，咽鼓管暢通，氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾正常。顯效，患者臨床癥狀消失，咽鼓管暢通，氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾顯著升高。有效，患者臨床癥狀改善，咽鼓管暢通有所改善，氣導(dǎo)及骨導(dǎo)聽閾有所提升。無效，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。臨床總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后咽鼓管功能評分比較 術(shù)前，兩組患者咽鼓管功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月，試驗(yàn)組患者咽鼓管功能評分均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后咽鼓管功能評分比較分)

2.2兩組患者聽力恢復(fù)情況比較 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月兩組患者氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月，試驗(yàn)組患者氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較

2.3兩組患者鼓膜愈合、干耳情況比較 試驗(yàn)組患者鼓膜愈合率、干耳率高于常規(guī)組(P<0.05)，干耳時(shí)間長于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者鼓膜愈合、干耳情況比較

2.4兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

咽鼓管最狹窄的部位是軟骨，具有保護(hù)中耳、調(diào)節(jié)換氣的作用。鼻咽癌累及咽鼓管的軟骨，使其順應(yīng)性發(fā)生改變，導(dǎo)致咽鼓管關(guān)閉障礙，在利用鼻子吸氣時(shí)鼻咽部位的高壓會(huì)促使中耳腔形成高負(fù)壓力，從而導(dǎo)致了分泌性中耳炎[6-7]。最近幾年對鼻咽癌放療后分泌性中耳炎的研究逐漸增多，一般認(rèn)為放療輻射會(huì)損傷咽鼓管軟骨，使其彈性下降，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，進(jìn)而影響聽力[8-9]。同時(shí)放療雖然會(huì)抑制腫瘤細(xì)胞生長，縮小腫瘤體積，延長患者生存時(shí)間[10-11]，但放療所用輻射會(huì)損傷中耳血管、淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致組織液滲出，淋巴回流障礙，進(jìn)而導(dǎo)致了分泌物排出障礙，為分泌性中耳炎的發(fā)生和發(fā)展提供了客觀環(huán)境[12]?？紤]到放療特性、鼻咽癌及分泌性中耳炎患者病情，臨床基本考慮采用外科手術(shù)治療，可最大限度、最有效地恢復(fù)聽力功能[13-14]。常用手術(shù)方法有鼓膜切開置管術(shù)，但是普遍存在缺乏隨訪，對其遠(yuǎn)期療效和術(shù)后并發(fā)癥情況也不夠明確的問題[15-16]。鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)相較而言具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，通過內(nèi)置球囊導(dǎo)管進(jìn)入咽鼓管，可以擴(kuò)大軟骨部位，改善咽鼓管狹窄情況，從而改善咽鼓管功能。張晨等[17]利用咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療慢性化膿性中耳炎患者后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)患者咽鼓管功能評分為(6.58±2.19)分，與本研究結(jié)果術(shù)后12個(gè)月評分接近，且術(shù)后12個(gè)月氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾明顯降低。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療的試驗(yàn)組患者咽鼓管功能較對照組明顯改善，氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾降低。分析原因是鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)將球囊深入到軟骨部位及峽部，向球囊加壓后會(huì)使得有彈性的軟骨板和相應(yīng)的結(jié)締組織發(fā)生輕微的骨折移動(dòng)，從而減低了咽鼓管狹窄部位的最小開啟壓力，促使其周圍肌肉群更好發(fā)揮作用，改善咽鼓管功能及聽力情況。試驗(yàn)組患者鼓膜愈合率、干耳率較高，干耳時(shí)間明顯延長，且臨床療效升高。鼻咽癌放療后分泌性中耳炎患者中耳內(nèi)長期有分泌液滲出，鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可以將咽鼓管黏膜變薄，上皮細(xì)胞和浸潤的淋巴細(xì)胞受到擠壓后壞死，新鮮瘢痕組織代替了管壁周圍黏膜，故能促進(jìn)鼓膜愈合，延長干耳時(shí)間，并且提升了臨床療效。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎患者既能改善其咽鼓管功能及聽力情況，又能提升臨床療效，延長干耳時(shí)間，建議臨床使用。