邵秀蘭，張鋒英，徐水芳

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201505

產(chǎn)后抑郁是臨床上產(chǎn)婦常見的一種心理臨床癥狀，一般多出現(xiàn)在產(chǎn)后2周，產(chǎn)后4～6周癥狀最明顯，不僅嚴重危害產(chǎn)婦的產(chǎn)后生活質量和身心健康狀況，甚至會波及育嬰過程，進而影響嬰幼兒的情緒、智力和行為發(fā)育[1-2]。目前，傳統(tǒng)的分娩模式更多關注分娩過程中的鎮(zhèn)痛、出血等醫(yī)學因素，卻容易忽視分娩過程中產(chǎn)婦可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁等心理問題[3]。鑒于此，建議臨床婦產(chǎn)科醫(yī)護人員應在借助麻醉藥物減輕產(chǎn)婦疼痛的同時，多關注產(chǎn)婦的心理健康狀況，重視提高產(chǎn)后抑郁的識別能力，對產(chǎn)后抑郁等心理問題做到早預防、早診斷、早干預，從而避免產(chǎn)婦身心問題對自身及家庭造成不良影響。本研究通過對在本院進行分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)褥期心理狀態(tài)和分娩過程進行觀察和記錄，旨在探討心理及行為干預聯(lián)合家庭式無痛分娩對產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生及分娩過程的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年3月于本院婦產(chǎn)科進行分娩的290例產(chǎn)婦作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組(145例)和觀察組(145例)。納入標準：(1)單胎妊娠的已婚初產(chǎn)婦；(2)孕周37～42周，足月分娩；(3)年齡20～35歲；(4)頭位正常，具備自然陰道分娩的指征并同意陰道試產(chǎn)。排除標準：(1)合并凝血、心、肝、腎功能障礙及腫瘤等嚴重疾病者；(2)精神及認知功能障礙，無法溝通者；(3)孕產(chǎn)期前后存在重大負性情感事件者；(4)麻醉禁忌證者；(5)臨床資料不完整者。對納入研究的兩組產(chǎn)婦發(fā)放本院自行設計的產(chǎn)婦一般資料調查表進行問卷調查，調查內(nèi)容包括年齡、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、文化程度、生育史、夫妻關系、家庭關系和個人性格愛好等，從而了解產(chǎn)婦家庭實際情況。兩組產(chǎn)婦的年齡、體質量、文化程度、孕次和孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會審查通過且患者知情同意。

1.2干預方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)無痛分娩方式在普通產(chǎn)房待產(chǎn)和分娩，產(chǎn)前常規(guī)產(chǎn)檢，無需家屬陪產(chǎn)，由助產(chǎn)士全程一對一責任制助產(chǎn)陪護及心理護理。主要方法是：(1)待產(chǎn)時由助產(chǎn)士講解分娩相關知識和注意事項，進行產(chǎn)前教育指導和心理護理疏導，除常規(guī)的孕期營養(yǎng)保健、產(chǎn)后康復、新生兒護理等基礎知識之外，對產(chǎn)婦的孕期和產(chǎn)后常見的心理問題、產(chǎn)后抑郁的預防方法及分娩前后可能出現(xiàn)的問題進行系統(tǒng)指導，并多觀察產(chǎn)婦的心理狀況，教導產(chǎn)婦學會如何控制自身情緒，在產(chǎn)婦情緒波動時及時和耐心開導；(2)分娩過程中為其提供生理、心理、精神等全方位的支持服務及分娩適時指導，包括放松和休息調整、協(xié)助擺正舒適體位和調整呼吸節(jié)奏等。持續(xù)與產(chǎn)婦進行交流，了解和關心產(chǎn)婦的問題，疏導產(chǎn)婦分娩過程中可能產(chǎn)生的恐懼、焦慮等負性情緒，減少各種心理應激反應的發(fā)生；(3)產(chǎn)后為產(chǎn)婦繼續(xù)提供生命體征監(jiān)測和新生兒喂養(yǎng)協(xié)助，護理人員主動與產(chǎn)婦溝通，并及時介紹產(chǎn)褥期相關知識、母乳喂養(yǎng)優(yōu)點和傳授育嬰知識等；(4)后期應鼓勵產(chǎn)婦盡早活動，并囑咐家屬與產(chǎn)婦充分溝通，以緩解產(chǎn)婦的產(chǎn)后壓力及可能出現(xiàn)的自卑、沮喪等心理。

1.2.2觀察組 采用科學性心理及行為干預聯(lián)合家庭式無痛分娩方式。根據(jù)產(chǎn)婦自填的一般資料信息，針對性地制訂符合產(chǎn)婦具體情況的個性化心理和行為干預措施。具體包括：(1)孕期督促產(chǎn)婦夫妻雙方參加由資深助產(chǎn)士和婦保醫(yī)生負責授課的產(chǎn)婦學校進行專門課程培訓，選擇恰當?shù)恼Z言，對產(chǎn)婦及其丈夫進行宣教，強調和諧夫妻(家庭)關系對產(chǎn)婦分娩和母嬰身心健康的重要性；(2)進入產(chǎn)房待產(chǎn)時由資深助產(chǎn)士和丈夫共同陪護，分娩室家庭化布置為產(chǎn)婦營造溫馨、輕松的待產(chǎn)環(huán)境，并根據(jù)產(chǎn)婦喜好播放平緩、舒適的輕音樂，產(chǎn)房保證光線柔和，指導產(chǎn)婦夫妻雙方一起觀看分娩過程錄像，共同分享將為人父母和喜迎寶寶的愉悅心情；(3)分娩過程中指導丈夫對產(chǎn)婦進行言語鼓勵和按摩放松，為產(chǎn)婦提供親情上的鼓勵、支持，以減少產(chǎn)婦的緊張、恐懼情緒；(4)產(chǎn)后督促丈夫參與新生兒護理及安慰產(chǎn)婦，并及時關心和體貼產(chǎn)婦，耐心傾聽產(chǎn)婦感受與想法，滿足產(chǎn)婦需求，消除產(chǎn)婦產(chǎn)后可能出現(xiàn)的自認無能、沮喪等負性情緒。

1.3評價指標 (1)疼痛程度：利用Muleteer鎮(zhèn)痛程度量表[4]對兩組產(chǎn)婦分娩過程中疼痛程度進行評分。按照0～4分依次為無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛；1～2分代表疼痛能耐受，3分以上疼痛不能耐受，需鎮(zhèn)痛藥物干預，4分代表出現(xiàn)昏死情況；(2)分娩方式：分為陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)；(3)總產(chǎn)程時間：即記錄宮口開2 cm至胎兒胎盤娩出的總時間；(4)產(chǎn)后出血：產(chǎn)后2 h記錄產(chǎn)后出血量，以產(chǎn)后24 h出血量≥500 mL定義為產(chǎn)后出血[5]；(5)產(chǎn)后抑郁：產(chǎn)后6周隨訪，采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[6]在獨立無干擾的狀態(tài)下完成評分，EPDS包括10項內(nèi)容，4級評分(0～3分)，以EPDS ≥10分表示有抑郁癥狀，EPDS<10分表示無抑郁癥狀。

2 結 果

2.1兩組產(chǎn)婦疼痛評分、總產(chǎn)程時間比較 與對照組比較，觀察組的疼痛評分降低，總產(chǎn)程時間縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛評分、總產(chǎn)程時間比較

2.2兩組產(chǎn)婦的分娩方式比較 與對照組比較，觀察組的陰道順產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)率降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的分娩方式比較[n(%)]

2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較 與對照組比較，觀察組的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率均降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較

2.4兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情況比較 與對照組比較，觀察組的產(chǎn)后EPDS評分、產(chǎn)后抑郁發(fā)生率均降低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情況比較

3 討 論

對于孕產(chǎn)婦而言，妊娠分娩不僅會影響和傷害產(chǎn)婦身體，而且會導致產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、害怕、焦慮等不良情緒，心理會出現(xiàn)較大的波動從而產(chǎn)生強烈的心理應激反應，進而影響體內(nèi)激素如兒茶酚胺的分泌，造成宮縮乏力，同時過度緊張可能導致產(chǎn)婦精神紊亂，出現(xiàn)睡眠不足、煩躁易怒、食欲缺乏，進而造成免疫力低下，引起脈搏加速、子宮血管收縮、乳汁分泌不足等生理變化[7]。研究報道發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷了妊娠和分娩后，產(chǎn)婦的心理及生理上均將出現(xiàn)劇烈變化，在內(nèi)分泌變化和不良情緒的影響下，極易發(fā)生產(chǎn)后抑郁[8]。據(jù)調查顯示，國外學者發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦分娩后的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率高達27%[9]，而國內(nèi)報道產(chǎn)生抑郁發(fā)生率在10%～15%，近年更是持續(xù)呈遞增趨勢[10]。流行病學資料表明，女性發(fā)生抑郁的可能性比男性高2倍，其中孕產(chǎn)期即是女性抑郁癥發(fā)生的首次高發(fā)期[11]。有報道指出，處于孕產(chǎn)期的女性其精神障礙的發(fā)生率比未處于孕產(chǎn)期的女性高出近20倍[12]，表明妊娠期是女性精神和心理障礙發(fā)生的高危期，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生與妊娠分娩密切相關。

根據(jù)美國精神病學會制訂的DSM-IV診斷標準，產(chǎn)后抑郁是一種負性不良情緒，其疾病本身并無精神病特征[13]。作為一種非藥物輔助治療方法，心理及行為干預手段被證實有助于孕產(chǎn)婦在妊娠和分娩過程中緩解負性情緒，增加自信心。報道指出，持續(xù)的心理干預對產(chǎn)婦圍生期抑郁的發(fā)生具有明顯的預防作用，可有效降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁發(fā)病率，是現(xiàn)代護理服務模式在產(chǎn)科研究中的具體成果體現(xiàn)[14]。研究發(fā)現(xiàn)，圍生期抑郁可能導致產(chǎn)婦分娩時子宮收縮乏力，致使順產(chǎn)困難，進而引起助產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率升高[15]，且圍產(chǎn)期抑郁延續(xù)至產(chǎn)后，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的可能性極大地升高[16]。有報道表明，產(chǎn)前情緒不良的待產(chǎn)婦中25.5%～76.0%的會在產(chǎn)后進展為產(chǎn)后抑郁[17]。本研究結果顯示，在產(chǎn)前采用心理及行為干預的觀察組的剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對照組，且EPDS評分及產(chǎn)后抑郁發(fā)生率也低于對照組。充分說明心理及行為干預對預防產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁和避免產(chǎn)后出血的發(fā)生具有重要作用。密切關注產(chǎn)婦在妊娠和分娩過程中的思維活動和情緒變化，當產(chǎn)婦出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定和認知偏差時，對其給予積極的心理指導及行為干預，消除產(chǎn)婦的緊張、擔心、焦慮等負性情緒，以積極、樂觀的言語鼓勵引導產(chǎn)婦，緩解和消除抑郁情緒，喚起產(chǎn)婦積極的應對機制。

近年來，隨著生活質量的提高及圍生醫(yī)療技術和理念的不斷進展，包括產(chǎn)后抑郁在內(nèi)的孕產(chǎn)婦心理健康問題逐漸受到社會和家庭的重視，產(chǎn)婦分娩后心理的變化亦日益受到愈多臨床研究的關注。臨床圍生醫(yī)學希望通過改進分娩條件和護理方式來預防產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。而家庭化產(chǎn)房的出現(xiàn)正是醫(yī)院產(chǎn)科護理進入全新時代服務模式的標志[18]。與常規(guī)普通產(chǎn)房分娩不同的是，家庭式無痛分娩是涵蓋待產(chǎn)、分娩和產(chǎn)后恢復的整體化全方位護理模式，在保證臨床產(chǎn)科護理服務質量的要求上，又融入了人文關懷理念[19]。人文關懷又稱人性關懷和關愛照顧，在護理干預過程中，融入人文關懷的人文護理，是一種人性化護理，從產(chǎn)婦的角度出發(fā)，考慮產(chǎn)婦的需求，以產(chǎn)婦的需求作為護理的核心原則，堅持“以人為本”的信念，充分尊重產(chǎn)婦心理和生理需求，為產(chǎn)婦提供在常規(guī)護理基礎之上的更高要求的服務。在家庭式無痛分娩模式中，家庭成員的參與和陪伴無比重要，當產(chǎn)婦進入醫(yī)院，面對陌生的環(huán)境和角色變化，以及對分娩疼痛的害怕，產(chǎn)婦會因承受壓力而出現(xiàn)脆弱、敏感心理，渴望獲得家人的支持、理解和呵護。家庭式無痛分娩在整個待產(chǎn)、分娩和產(chǎn)后恢復過程中都不會缺少丈夫及其他親屬的參與和陪伴，為產(chǎn)婦提供了親情的支持和鼓勵，同時在助產(chǎn)士和婦產(chǎn)科醫(yī)生的專業(yè)協(xié)助和指導下，能最大程度地提高疼痛耐受力，有力消除產(chǎn)婦的負性心理和情緒，確保產(chǎn)婦分娩的健康完成[20]。而通過心理及行為干預和家庭式無痛分娩的聯(lián)合，拉近了產(chǎn)婦和助產(chǎn)士之間的距離，無形中增強了二者之間的溝通和交流，能對產(chǎn)婦心理和生理的變化及出現(xiàn)的現(xiàn)實問題，給予及時地解決和專業(yè)指導，確保產(chǎn)婦在分娩過程中全身心達到最佳水平[21]。此外，產(chǎn)房家庭化布置為產(chǎn)婦營造出溫馨、輕松的待產(chǎn)環(huán)境，充滿家庭氛圍氣息，最大程度地避免了不斷更換病房和醫(yī)護人員所帶來的陌生感和人際關系帶來的抵觸情緒或恐懼心理，使產(chǎn)婦在輕松和溫馨的產(chǎn)房環(huán)境中得到足夠的休息和良好的睡眠[22]。本研究結果也認為，接受心理及行為干預聯(lián)合家庭式無痛分娩的產(chǎn)婦總產(chǎn)程時間明顯縮短，產(chǎn)后出血情況明顯改善，且陰道順產(chǎn)率升高，有效降低了產(chǎn)婦的產(chǎn)后抑郁情況。

我國自二孩政策開放以來，孕產(chǎn)婦迎來了新的高峰，面對產(chǎn)后抑郁高發(fā)的現(xiàn)實情況，分娩前后的心理及行為干預聯(lián)合家庭式無痛分娩能夠有效緩解產(chǎn)婦抑郁情緒，增強產(chǎn)婦的歸屬感、安全感，丈夫及其他親屬的參與亦能使其真實體會到產(chǎn)婦分娩的不易，從而更加積極地疏導產(chǎn)婦的不良心理問題，使產(chǎn)婦在分娩時及產(chǎn)褥期能夠得到更多的照顧及支持，最終使分娩過程更加順利，此方法可在本單位乃至所有的醫(yī)療機構進行廣泛推廣。