歐 鋒，井立說

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，陜西安康 725000

懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)在臨床上主要應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的治療，其具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，便于呼吸氣流順利通過咽喉，在緩解打鼾癥狀方面有著顯著的效果[1]。但基于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)也存在一定的風(fēng)險，尤其是對麻醉方式及藥物的選擇有著較高的要求。以往研究發(fā)現(xiàn)，UPPP麻醉蘇醒期會受殘留麻醉劑的影響，出現(xiàn)躁動、嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生窒息，威脅患者生命安全[2]。因此臨床強調(diào)在UPPP麻醉恢復(fù)期應(yīng)通過適當(dāng)?shù)拇胧?，幫助患者盡快恢復(fù)認(rèn)知功能，盡早拔除氣管，促進(jìn)術(shù)后麻醉恢復(fù)。本研究引入咪噠唑侖麻醉聯(lián)合患者蘇醒期使用氟馬西尼拮抗，為探究其應(yīng)用效果，選取2019年1月至2021年1月于本院確診的80例UPPP患者進(jìn)行研究，如下為獲得的研究結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月本院80例UPPP患者作為研究對象，發(fā)放隨機信封，信封中從1～80隨機放置數(shù)字卡片，根據(jù)卡片上數(shù)字單號、雙號進(jìn)行分組，前者為觀察組，后者為對照組，每組40例。觀察組男28例，女12例；年齡22～65歲，平均(43.63±5.32)歲；體質(zhì)量62～85 kg，平均(78.32±6.32)kg。對照組男27例，女13例；年齡23～67歲，平均(43.53±5.39)歲；體質(zhì)量61～85 kg，平均(78.26±6.35)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者均行UPPP，經(jīng)術(shù)前檢查及評估符合指征；(2)患者及家屬對研究知情同意，簽訂知情同意書，醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)研究；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎功能異?；颊?；(2)合并精神異常、心理障礙或意識喪失患者；(3)存在手術(shù)禁忌證者；(4)對麻醉藥物不耐受或存在過敏史者；(5)合并血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；(6)合并重癥肌無力者；(7)合并妊娠者。

1.3方法 術(shù)前兩組患者均給予0.5 mg阿托品肌內(nèi)注射，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路。兩組患者麻醉誘導(dǎo)方式相同，具體如下：對舌根及鼻咽位置予以1%丁卡因噴霧達(dá)到表面麻醉的效果，對一側(cè)鼻腔予以沾有2 mL稀釋麻黃堿的棉簽插入，擬行清醒氣管插管。靜脈推注0.05 mg/kg咪噠唑侖、0.002 mg/kg芬太尼，以患者處于淺睡眠狀態(tài)可睜眼配合為宜。然后經(jīng)環(huán)甲膜在氣管內(nèi)注入2%丁卡因2 mL，患者吸氣時麻醉氣管、聲門。操作者右手持纖支鏡套著氣管導(dǎo)管自通氣良好的一側(cè)鼻孔插入，當(dāng)導(dǎo)管通過鼻后孔與咽喉部時一邊將導(dǎo)管緩慢推進(jìn)，一邊在導(dǎo)管口聽呼氣時的氣流強度，根據(jù)氣流大小對頭頸與導(dǎo)管位置作出相應(yīng)的調(diào)整，在氣流最強位置將導(dǎo)管插入氣管，確保進(jìn)入氣管后，將纖支鏡拔出，將導(dǎo)管固定在患者頰部。觀察組：麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg；麻醉維持，咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/(kg·h)泵注，七佛烷1%～2%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)泵注，順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min)泵注。對照組：麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg；麻醉維持，丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，七佛烷1%～2%，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)泵注，順式阿曲庫銨1～2 μg/(kg·min)泵注。手術(shù)過程中對患者腦電雙頻指數(shù)予以監(jiān)測，將腦電雙頻指數(shù)維持在45～60。術(shù)后兩組均先停用順式阿曲庫銨30 min，患者肌肉松動恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)后，停所有鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，觀察組給予0.2 mg氟馬西尼靜脈注射，30 s后可將患者喚醒。

1.4觀察指標(biāo) 監(jiān)測患者入室時至出室時等不同時段平均動脈壓(MAP)及心率(HR)變化情況，對麻醉蘇醒期相關(guān)指標(biāo)包括自主呼吸恢復(fù)時間(停用肌松藥到監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)明顯可辨認(rèn)的呼氣末二氧化碳波形的時間)、呼喚睜眼時間(手術(shù)完成至患者喚醒睜眼時間)及拔管時間(手術(shù)完成至拔管時間)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，評估患者警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分，觀察患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng)，根據(jù)臨床反應(yīng)對不良反應(yīng)類型做出判斷，計算占比情況。OAA/S評分用于對患者警覺及鎮(zhèn)靜的評估，采用5分制評分法，1分：患者處于深睡狀態(tài)，對輕度搖動無反應(yīng)；2分：對刺戳有一定的反應(yīng)，但對語言無法辨別；3分：對呼喊名字有意識，但語言表達(dá)模糊不清；4分：對名字呼喊倦怠，語言表達(dá)慢；5分：呼喊名字應(yīng)答自如，意識清晰，表達(dá)正常[3]。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時間、術(shù)中MAP、HR比較 觀察組患者手術(shù)平均時間為(64.29±5.36)min，與對照組的(62.39±4.95)min比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與入室時比較，兩組誘導(dǎo)后、插管即刻、拔管即刻MAP、HR降低(P<0.05)，但兩組各時刻MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組MAP、HR比較

組別nHR(次/分)入室時誘導(dǎo)后插管即刻拔管即刻出室時觀察組4086.31±8.7380.13±8.42a82.83±7.52a80.43±7.36a82.39±9.83對照組4087.47±8.5881.46±8.26a83.56±8.35a81.34±7.69a83.22±9.67

2.2兩組麻醉恢復(fù)期指標(biāo)比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、呼喚睜眼時間、拔管時間均短于對照組，OAA/S評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉恢復(fù)期指標(biāo)比較

2.3兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.392，P>0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

作為臨床常見的呼吸內(nèi)科綜合征，OSAHS主要是指在多種因素共同作用下引起的氣道狹窄，進(jìn)而在睡眠狀態(tài)下產(chǎn)生呼吸暫?；虻屯獾牟±憩F(xiàn)象，患者多伴隨低氧血癥或高碳酸血癥，夜間表現(xiàn)為不同程度的打鼾、憋醒及多動不安等。UPPP是臨床治療OSAHS的常見手段，效果已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可，在麻醉方式選擇上多采用的是全身麻醉?；赨PPP手術(shù)部位的特殊性，其要求達(dá)到較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，尤其是在患者麻醉蘇醒期，若麻醉效果不佳，將會引起致痛物質(zhì)大量釋放，引起術(shù)后疼痛、傷口裂開、呼吸道水腫等。

以往研究發(fā)現(xiàn)，蘇醒期拔管是UPPP手術(shù)的關(guān)鍵，只有在患者意識完全清醒，能夠根據(jù)指令完整一系列相關(guān)動作如睜眼、舉手等，才能夠?qū)夤懿骞馨纬?，此時患者血氧飽和度恢復(fù)，且神經(jīng)肌肉已經(jīng)基本恢復(fù)到正常狀態(tài)[4]。臨床多采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉，其能夠起到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，有利于緩解手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，且在促進(jìn)患者麻醉蘇醒方面具有一定的作用[5]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分UPPP患者拔管后盡管意識恢復(fù)清醒，但殘存的麻醉藥物作用仍在持續(xù)，存在呼吸暫停等不安全影響，因此臨床強調(diào)應(yīng)確保麻醉作用完全消退后行拔管操作[6]。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后停止丙泊酚用藥后，血藥濃度降低，患者處于清醒狀態(tài)，但丙泊酚濃度下降速度緩慢，持續(xù)數(shù)小時，會影響患者術(shù)后恢復(fù)[7]?；诖吮狙芯窟x擇咪達(dá)唑侖聯(lián)合患者蘇醒期使用氟馬西尼拮抗的麻醉方法，力圖最大程度上避免術(shù)后麻醉藥物的殘留與蓄積，保障麻醉蘇醒期的恢復(fù)效果。作為苯二氮類麻醉藥物，咪達(dá)唑侖具有起效快、藥物作用時間短等優(yōu)勢，且不會殘留，應(yīng)用于較淺靜脈能夠達(dá)到深度鎮(zhèn)靜的作用，產(chǎn)生遺忘效果，僅需配合少量阿片類藥物便能夠達(dá)到麻醉效果[8-10]。為避免術(shù)后麻醉藥物的蓄積，配合氟馬西尼，其能夠?qū)溥_(dá)唑侖起到拮抗作用，極短時間內(nèi)便能夠?qū)溥_(dá)唑侖所致的呼吸抑制、意識消失等產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)，3 min內(nèi)便能夠發(fā)揮最大效應(yīng)[11-13]。從本研究結(jié)果看，觀察組術(shù)中血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，與對照組差異不大，但在麻醉蘇醒期各項指標(biāo)方面如自主呼吸恢復(fù)、呼喚睜眼、拔管時間均短于對照組，OAA/S評分高于對照組，提示應(yīng)用該麻醉方式獲益更大。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異不大，說明其能夠在達(dá)到麻醉效果的同時保障安全性。但基于研究時間及現(xiàn)有條件的限制，收集樣本量較少，有待進(jìn)一步擴大規(guī)模研究，且觀察指標(biāo)不夠全面，今后臨床研究應(yīng)增加隨訪指標(biāo)，進(jìn)一步挖掘咪達(dá)唑侖麻醉聯(lián)合患者蘇醒期使用氟馬西尼的優(yōu)勢及作用機制，為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，咪達(dá)唑侖聯(lián)合氟馬西尼應(yīng)用于UPPP麻醉蘇醒期，較丙泊酚獲益更大，在促進(jìn)麻醉蘇醒、縮短自主呼吸恢復(fù)時間方面優(yōu)勢鮮明，安全、有效，值得臨床推廣。