周瑞娜

新鄭市公立人民醫(yī)院超聲科，河南鄭州 451100

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，研究表明TNM分期Ⅰ期的乳腺癌患者5年生存率最高可達100%，但TNM分期Ⅳ期的乳腺癌患者5年生存率約為5%，因此早診斷、早干預(yù)對乳腺癌患者的預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。超聲是早期篩查、診斷乳腺腫瘤的重要影像學(xué)輔助檢查手段，但乳腺惡性腫瘤的超聲征象表現(xiàn)具有多樣化特征，因此乳腺惡性腫瘤的早期診斷往往需要更多信息，而多模態(tài)超聲可獲得多種超聲成像信息，可幫助臨床醫(yī)師更全面地評估乳腺腫瘤的良惡性，提高超聲診斷效能[3-4]。血清腫瘤標志物同樣在乳腺良惡性腫瘤的臨床鑒別診斷中發(fā)揮重要價值，血清糖類抗原(CA)153、CA125、癌胚抗原(CEA)則是臨床相對常用的血清腫瘤標志物，其中CA153已被證實是乳腺惡性腫瘤的相關(guān)抗原，當細胞發(fā)生癌變時，細胞膜上唾液酶等活性增加，細胞骨架失去完整性，CA153脫落釋放入血，此時血清CA153水平升高，但對早期乳腺惡性腫瘤其診斷效能欠佳；CA125診斷乳腺惡性腫瘤時靈敏度、特異度不高，而CEA不僅在乳腺惡性腫瘤患者血清中水平升高，而且在吸煙、糖尿病患者血清中水平也升高，因此，二者僅能發(fā)揮一定輔助鑒別診斷作用[5-6]。鑒于此，本研究采用多模態(tài)超聲聯(lián)合血清腫瘤標志物診斷乳腺良惡性腫瘤，以期為乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷提供實踐經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月在本院就診的乳腺病變患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢確診，有明確病理診斷結(jié)果；(2)有多模態(tài)超聲檢查結(jié)果，且病案資料保存完整。排除標準：(1)妊娠期或哺乳期女性；(2)入組前接受過內(nèi)分泌治療；(3)入組前接受過放療或化療。最終納入286例乳腺病變患者，均為女性，年齡21～76歲，中位年齡48歲；單發(fā)病灶264例，多發(fā)病灶22例(僅觀察多模態(tài)超聲顯示的最可疑的惡性病灶)；良性腫瘤100例(纖維腺瘤82例、導(dǎo)管內(nèi)乳腺狀瘤18例)，惡性腫瘤186例(浸潤性導(dǎo)管癌148例、導(dǎo)管內(nèi)癌34例、浸潤性微乳頭狀癌2例、黏液癌2例)。

1.2方法

1.2.1多模態(tài)超聲檢查 (1)二維及彩色多普勒超聲：設(shè)備為百勝超聲診斷儀，探頭頻率在4～13 MHz，對乳腺腺體類型，病灶位置、大小、形態(tài)、生長方向、邊緣、內(nèi)部回聲及后方回聲特征、鈣化及周圍組織結(jié)構(gòu)變化等進行觀察，檢查并觀察病灶內(nèi)彩色多普勒血流分布情況。乳腺腫瘤惡性征象包括：病灶形態(tài)不規(guī)則，生長方向不平行于皮膚，邊緣不光整、呈角毛刺，微鈣化(最大徑<2 mm)，縱橫徑比值(E/B)≥1，后方回聲衰減。采用彩色多普勒超聲乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)對病灶進行分類。

(2)彈性成像模式：設(shè)備為西門子Acuson Antares 5.0及S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，應(yīng)用高頻探頭，頻率在9～13 MHz。囑受檢者脫去上衣，平臥，雙手上舉，充分暴露雙側(cè)乳房，先觸診，了解腫塊部位、硬度、活動度，再采用順時針連續(xù)掃查加縱橫掃查，二維觀察病灶部位、大小、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲及后方回聲、有無鈣化、E/B、Cooper韌帶及深淺筋膜情況；彩色多普勒超聲觀察腫塊內(nèi)部信號的形態(tài)、分布、數(shù)量，分析動脈血流收縮期峰值流速及最高阻力指數(shù)；啟動彈性成像模式，探頭方向與皮膚保持垂直，腫塊盡可能調(diào)至取樣框中心位置，大小調(diào)至腫塊面積2倍左右，輕觸腫塊獲得彈性圖像。然后用儀器測算病灶彈性成像圖和灰階聲像圖的面積比。每次操作由1名中級以上職稱的超聲診斷醫(yī)師完成，取3次處理結(jié)果的平均值。采用百勝超聲診斷儀行常規(guī)超聲檢查，線陣探頭為LA523，頻率在4～13 MHz，配備彈性成像Q-Elaxto技術(shù)。

(3)超聲造影：采用線陣探頭行超聲造影檢查，頻率在3～9 MHz，將超聲造影劑與生理鹽水(0.9%NaCl)混合，在啟動超聲儀器的內(nèi)置計時器時，根據(jù)指示將含有2.4 mL的造影劑靜脈注射到肘靜脈中，尾隨5.0 mL生理鹽水沖管，再通過使用QONTRAXT V3.06軟件，勾畫選取與周圍組織對比明顯的病灶為感興趣區(qū)域來評估病變和正常組織的定量參數(shù)。

由從事超聲診斷研究5年以上的主治醫(yī)師對患者進行掃查，檢查時一般采取仰臥位，囑患者雙手上舉，充分暴露雙側(cè)乳房及腋窩。以乳頭為中心按順時針或逆時針方向連續(xù)多切面掃查，同時對雙側(cè)腋窩各區(qū)淋巴結(jié)進行掃查，掃查至少兩遍。

1.2.2血清腫瘤標志物檢測 采集患者晨間空腹狀態(tài)下3～5 mL靜脈血，分離后取上層血清，應(yīng)用雅培i2000全自動微粒子化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫分析儀及其配套試劑盒，檢測血清CA153、CA125、CEA水平，血標本采集時間與多模態(tài)超聲檢查間隔時間<1周；CA153、CA125、CEA陽性臨界值分別為31.3 U/mL、35.0 U/mL、5.0 ng/mL。

2 結(jié) 果

2.1乳腺良惡性腫瘤患者的多模態(tài)超聲征象比較 乳腺良惡性腫瘤患者的腺體類型、超聲彈性評分、造影峰值強度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但乳腺惡性腫瘤患者病灶的形態(tài)不規(guī)則，生長方向不平行于皮膚，邊緣不光整、呈角毛刺，內(nèi)部回聲不均勻，有微鈣化(直徑<2 mm)，后方回聲衰減，Adler分級Ⅱ～Ⅲ級，BI-RADS分類呈4類、5類比例，以及E/B、彈性成像面積比、應(yīng)變率比值均高于乳腺良性腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；造影始增時間、造影達峰時間長于乳腺良性腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 乳腺良惡性腫瘤患者的多模態(tài)超聲征象比較[n(%)或

續(xù)表1 乳腺良惡性腫瘤患者的多模態(tài)超聲征象比較[n(%)或

2.2乳腺良惡性腫瘤患者的血清腫瘤標志物水平比較 乳腺惡性腫瘤患者中CA153>31.3 U/mL、CA125>35.0 U/mL、CEA>5.0 ng/mL的比例高于乳腺良性腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 乳腺良惡性腫瘤患者的血清腫瘤標志物水平比較[n(%)]

2.3Logistic回歸分析結(jié)果 將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的多模態(tài)超聲征象、血清腫瘤標志物納入Logistic回歸模型，基于Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建鑒別診斷模型：S=6.712+0.538×X1+0.602×X2+0.462×X3+0.527×X4+0.438×X5+0.771×X6+0.598×X7+0.471×X8+0.695×X9+0.573×X10+0.585×X11+0.617×X12+0.665×X13+0.614×X14+0.572×X15+0.734×X16，Hosmer-Lemeshow檢驗?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度，χ2=2.679，P=0.956，提示模型擬合優(yōu)度良好，見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4乳腺良惡性鑒別診斷模型對乳腺良惡性腫瘤的ROC曲線分析 乳腺良惡性鑒別診斷模型診斷乳腺良惡性腫瘤的AUC為0.841，約登指數(shù)為0.663，最佳臨界值為13.071，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為76.34%、90.00%、97.30%、45.00%。見圖1。

圖1 乳腺良惡性鑒別診斷模型對乳腺良惡性腫瘤的ROC曲線分析

3 討 論

乳腺惡性腫瘤患者早期無特異性癥狀，多因常規(guī)體檢或觸及乳房腫塊而就診，與良性腫瘤患者在臨床表現(xiàn)上有一定相似之處[7]。超聲作為廣譜的影像學(xué)輔助檢查手段，其操作便捷、費用低廉、無輻射，且可重復(fù)性強，在乳腺疾病篩查及診斷中發(fā)揮著重要作用[8]。近年來，隨著超聲儀器分辨率的提升，對最大徑<0.5 cm的病灶也能清晰顯示。有研究指出，對乳腺致密且經(jīng)鉬靶診斷為陰性的乳腺病變患者，高頻超聲便能檢出小而隱秘的病灶，但高頻超聲在微小鈣化病灶的檢查上存在局限性，對部分以惡性鈣化灶為唯一征象的早期乳腺癌患者，高頻超聲存在較高的漏診風(fēng)險[9]。彩色多普勒超聲、超聲彈性成像、超聲造影等均是診斷乳腺惡性腫瘤的重要超聲成像方式，彩色多普勒超聲應(yīng)用較為廣泛，但該技術(shù)分辨力、穿透力及圖像質(zhì)量難以滿足目前臨床對疾病的診斷要求，超聲彈性成像對操作者技術(shù)要求高，其結(jié)果可能受主觀因素干擾從而出現(xiàn)誤診情況，超聲造影建立在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上，需配合常規(guī)超聲進行疾病診斷，因此多模態(tài)超聲技術(shù)應(yīng)運而生，其目的在于綜合多種豐富的成像模式或超聲學(xué)手段，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，從而提升影像學(xué)手段對疾病的診斷效能[10]。如楊勇等[11]報道基于超聲造影、磁共振及鉬靶等影像學(xué)檢查的多模態(tài)影像技術(shù)診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度分別為92.31%、90.63%，明顯優(yōu)于單一鉬靶的靈敏度和特異度(74.36%、71.43%)。

CA153、CA125、CEA則是臨床常用的血清腫瘤標志物，研究報道乳腺惡性腫瘤患者血清CA153、CA125、CEA水平明顯升高，其作為乳腺惡性腫瘤的診斷指標也有一定效能，CA153是診斷乳腺癌特異性最高的腫瘤標志物，但在早期乳腺癌(Ⅰ～Ⅱ期)患者中陽性率并不高，而CA125、CEA靈敏度、特異度不高，尤其是診斷無癥狀的乳腺病變患者，因此，單純依靠血清腫瘤標志物診斷乳腺良惡性病變同樣存在不足[12-14]。本研究應(yīng)用多模態(tài)超聲聯(lián)合血清腫瘤標志物診斷乳腺良惡性腫瘤，結(jié)果顯示乳腺良惡性腫瘤患者的腺體類型、超聲彈性評分、造影峰值強度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果表明乳腺良惡性腫瘤患者在超聲影像學(xué)上存在相似之處。但乳腺惡性腫瘤患者病灶的形態(tài)不規(guī)則，生長方向不平行于皮膚，邊緣不光整、呈角毛刺，內(nèi)部回聲不均勻，有微鈣化(直徑<2 mm)，后方回聲衰減，Adler分級Ⅱ～Ⅲ級，BI-RADS分類呈4類、5類比例較高，E/B、彈性成像面積比、應(yīng)變率比值均高于乳腺良性腫瘤患者，造影始增時間、造影達峰時間均長于乳腺良性腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析這與乳腺惡性腫瘤的病理特征有關(guān)，一般惡性腫瘤，如常見的浸潤性導(dǎo)管癌，腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整，亦可見周圍組織浸潤，且間質(zhì)細胞形態(tài)各異，細胞質(zhì)豐富，細胞排列缺乏規(guī)律性，這一病理基礎(chǔ)最終在超聲影像學(xué)上表現(xiàn)出腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、有微鈣化(直徑<2 mm)、血供豐富等征象[15]。本研究還顯示乳腺惡性腫瘤患者中CA153>31.3 U/mL、CA125>35.0 U/mL、CEA>5.0 ng/mL比例高于乳腺良性腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這與既往報道結(jié)論相似[16-17]。

而基于Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建的鑒別診斷模型經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度良好，ROC曲線分析結(jié)果則顯示乳腺良惡性鑒別診斷模型診斷乳腺良惡性腫瘤的AUC值為0.841，以13.071為最佳臨界值，其診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為76.34%、90.00%、97.30%、45.00%，其特異度、陽性預(yù)測值較高，陰性預(yù)測值相對較低。但考慮本研究樣本量僅為一個醫(yī)院的乳腺良惡性腫瘤患者，數(shù)據(jù)代表性欠缺，因此筆者認為多模態(tài)超聲聯(lián)合血清腫瘤標志物在乳腺良惡性腫瘤中的診斷應(yīng)用價值仍有深入探究空間，擬作為下階段研究目標持續(xù)補充及完善。

綜上所述，多模態(tài)超聲聯(lián)合血清腫瘤標志物檢查用于乳腺良惡性腫瘤的診斷特異度較高，陽性預(yù)測值也較高，并且超聲操作便捷、價格低廉，血清腫瘤標志物采樣方便、檢測快捷，基于多模態(tài)超聲及血清腫瘤標志物所構(gòu)建的乳腺良惡性腫瘤診斷模型也適用于基層，值得臨床重視。