陳明志，林伯理，黃 俊

江西省贛州市信豐縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西贛州 341600

冠心病(CHD)的發(fā)病機制是由于機體啟動眾多炎癥因子，損傷血管內(nèi)皮，加速冠狀動脈管壁重塑，慢性炎癥反應激活纖溶凝血系統(tǒng)，血小板黏附聚集和血栓形成，最終形成粥樣硬化斑塊[1]。易損斑塊是易破裂并導致血栓形成的斑塊，大部分的急性冠狀動脈事件是由斑塊破裂引起，且斑塊破裂與狹窄有關[2]。傳統(tǒng)診斷和評估CHD病情的方法主要有選擇性冠狀動脈造影(CAG)、血管內(nèi)超聲技術、光學相干斷層掃描技術等，但均為有創(chuàng)性檢查，且檢查成本高，臨床應用受限[3-4]。因此，積極尋找操作方便、風險低、廉價的可用來預測CHD的發(fā)生和發(fā)展，并可評估冠狀動脈病變程度的指標具有重要的臨床價值。研究表明，CHD的危險因素包括年齡、性別、血脂異常、糖尿病、高血壓等[5]，其發(fā)病機制與脂質(zhì)代謝異常，機體炎癥狀態(tài)，凝血-纖溶失衡，血液黏滯度升高有關[6]。因此，與脂質(zhì)代謝，機體炎癥反應、纖溶系統(tǒng)異常相關的生物標志物可預測CHD病情發(fā)展程度、病理進程及其遠期的預后。本研究據(jù)此展開，旨在探討冠心病患者血清C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白9(CTRP9)、同型半胱氨酸(Hcy)及D-二聚體(D-D)水平與冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊、冠狀動脈病變程度的關系，以期為CHD患者危險分層和臨床防治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2021年10月因胸痛、胸悶等癥狀在本院就診的198例疑似CHD患者為研究對象，其中男113例，女85例；年齡42～83歲，平均(67.31±6.43)歲。所有疑似CHD患者均行CAG檢查，根據(jù)CAG檢查結(jié)果確診為CHD的124例患者作為CHD組，另外74例非CHD患者作為對照組。納入標準：(1)經(jīng)CAG檢查至少有1支主要冠狀動脈直徑狹窄≥50%。(2)近期內(nèi)未服用影響CTRP9、Hcy及D-D水平藥物者。排除標準：(1)有先天性心臟疾病、嚴重心力衰竭、心臟瓣膜疾病、心肌病、心包疾病等其他心臟疾病患者；(2)有影響檢測指標的疾病患者，如：嚴重感染性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病；(3)嚴重肝、腎功能不全、凝血功能異?；颊?；(4)既往曾行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)或心臟搭橋術等心臟手術患者。

1.2方法

1.2.1血清CTRP9、Hcy及D-D水平檢測 采集研究對象晨起空腹肘靜脈血5 mL，血標本在室溫靜置30 min后以3 000 r/min離心15min，提取上層血清，置于-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆茫捎萌樟?180全自動生化分析儀測定D-D水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清CTRP9水平，檢驗試劑購自杭州聯(lián)科生物科技有限公司，操作嚴格按試劑說明書進行。采用循環(huán)酶法測定Hcy水平，試劑盒均購自基蛋生物科技股份有限公司，所有操作均嚴格按試劑說明書進行。

1.2.2血流儲備分數(shù)(FFR)檢測 儀器選擇西門子ACUSONS2000ABVS彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，頻率在8～14 MHz，造影劑選用意大利Bracco公司的SonoVue。將采集探頭直接對準斑塊，將斑塊進行局部放大。注射造影劑的同時開啟動態(tài)圖像存儲和計時功能，實時觀察病灶血流灌注及回聲強度變化，離線分析采集圖像。在超聲造影圖像上，2個以上點狀增強，斑塊內(nèi)2個以上線狀增強斑塊為易損斑塊[7]。根據(jù)FFR檢測結(jié)果將患者分為無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組、易損斑塊組。

1.2.3CAG檢查 患者以利多卡因局部浸潤麻醉，儀器為美國GE數(shù)字減影血管造影機，采用Seldinger法經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺行CAG檢查，分別測量右冠狀動脈、左冠狀動脈分支的狹窄程度。根據(jù)CAG檢查結(jié)果將患者分為1支病變組、2支病變組、3支及以上病變組。

1.2.4Gensini評分 Gensini評分標準[8]：采用冠狀動脈Gensini評分系統(tǒng)計算冠狀動脈不同節(jié)段的評分系數(shù)，取每支血管最嚴重狹窄處計分，各個分支積分乘以相應的冠狀動脈節(jié)段的評分系數(shù)后相加即為總Gensini積分。根據(jù)Gensini積分結(jié)果將患者分為低危組(<20分)、中危組(20～40分)，高危組(>40分)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 CHD組年齡、高血壓史及糖尿病史比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較或n/n或n(%)]

2.2兩組血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較 CHD組血清CTRP9水平低于對照組，Hcy及D-D水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較

2.3不同冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較 FFR檢測結(jié)果顯示，無斑塊組35例，穩(wěn)定斑塊組48例，易損斑塊組41例。不同冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。穩(wěn)定斑塊組、易損斑塊組血清CTRP9水平低于無斑塊組，Hcy、D-D水平高于無斑塊組，且易損斑塊組血清CTRP9水平低于穩(wěn)定斑塊組，Hcy、D-D水平高于穩(wěn)定斑塊組(P<0.05)。見表3。

表3 不同冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較

2.4不同病變支數(shù)患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較 CAG檢查結(jié)果顯示，1支病變組32例、2支病變組53例、3支及以上病變組39例。不同病變支數(shù)患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增多，血清CTRP9水平逐漸降低，Hcy、D-D水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同病變支數(shù)患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較

2.5不同Gensini評分患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較 Gensini評分結(jié)果顯示，低危組38例、中危組50例，高危組36例。不同Gensini評分患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中危組、高危組血清CTRP9水平低于低危組，Hcy、D-D水平高于低危組，且高危組血清CTRP9水平低于中危組，Hcy、D-D水平高于中危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 不同Gensini評分患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平比較

2.6CHD患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平與易損斑塊、冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini評分的相關性 Pearson相關分析結(jié)果顯示，血清CTRP9水平與易損斑塊、冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini評分均呈負相關(P<0.05)；血清Hcy、D-D水平與易損斑塊、冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini評分均呈正相關(P<0.05)。見表6。

表6 血清CTRP9、Hcy及D-D水平與易損斑塊、冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini評分的相關性

2.7CHD患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平之間的相關性 Pearson相關分析結(jié)果顯示，血清CTRP9水平與血清Hcy、D-D呈負相關(P<0.05)；血清Hcy水平與D-D呈正相關(P<0.05)。見表7。

表7 血清CTRP9、Hcy及D-D水平之間的相關性

3 討 論

CHD的發(fā)生與環(huán)境、遺傳和脂質(zhì)代謝異常等多種因素有關，早期檢測并完善CHD病情診斷評估和風險預測對防治CHD和降低CHD風險至關重要[9-10]。CTRP9是一種新近發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，其與脂聯(lián)素高度同源，在脂肪細胞中呈低表達，具有減輕機體炎癥，保護心肌，減弱急性缺血再灌注損傷，改善內(nèi)皮功能，舒張血管等作用[11]。研究表明，CTRP9可以通過環(huán)磷酸腺苷-蛋白激酶A通路誘導血管平滑肌細胞增殖與趨化，抑制血小板源性生長因子刺激的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶磷酸化，阻止病理性血管重構(gòu)[12]，這提示CTRP9可以評估冠狀動脈易損斑塊穩(wěn)定程度。Hcy是蛋氨酸代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)產(chǎn)生過氧化物及氧自由基，可通過抑制人體血管舒張功能，誘導血管平滑肌增生，影響脂類的基礎代謝，介導炎癥反應，促進血栓的形成等多種途徑影響粥樣硬化斑塊，是CHD的獨立危險因素[13]。研究表明，Hcy的低密度脂蛋白微生物聚集體會阻塞脈管、血管，從而引起動脈壁缺血和內(nèi)膜微膿腫，即易損的動脈粥樣硬化斑塊[14]。也有研究顯示，Hcy可影響患者心肌梗死后心肌細胞的修復，進而影響CHD患者的預后[15]。D-D是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，是血栓或繼發(fā)纖溶亢進的標志物，其水平的升高標志著機體凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，發(fā)生CHD的風險增加[16]。KOTHARI等[17]的研究顯示，血漿D-D水平與斑塊侵蝕、破裂和壞死有關。本研究中，CHD組血清CTRP9水平低于對照組，Hcy及D-D水平高于對照組，隨著斑塊不穩(wěn)定性增加，血清CTRP9水平逐漸降低，Hcy、D-D水平逐漸升高，血清CTRP9水平與易損斑塊呈負相關，而Hcy、D-D水平與易損斑塊呈正相關，表明血清中低水平的CTRP9和高水平的Hcy、D-D參與了粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展。

CAG檢查可直接顯示冠狀動脈病變的狹窄程度，Gensini評分通過對冠狀動脈病變血管的狹窄程度及病變部位進行綜合評定，可直接反映冠狀動脈的病變程度；冠狀動脈病變支數(shù)越多，Gensini評分越高，提示冠狀動脈病變越嚴重[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著冠狀動脈病變支數(shù)的增多、Gensini評分升高，血清CTRP9水平降低，Hcy、D-D水平升高；且Pearson相關分析結(jié)果顯示，血清CTRP9水平與Gensini評分、冠狀動脈病變支數(shù)呈負相關，Hcy、D-D水平與Gensini評分、冠狀動脈病變支數(shù)呈正相關，提示血清CTRP9、Hcy及D-D水平不僅可以反映CHD患者冠狀動脈易損斑塊穩(wěn)定性，還可以反映冠狀動脈病變嚴重程度。此外，本研究進一步探討CHD患者血清CTRP9、Hcy及D-D水平三者之間的相關性，結(jié)果顯示血清CTRP9水平與Hcy、D-D呈負相關；血清Hcy水平與D-D呈正相關，進一步揭示了血清CTRP9、Hcy及D-D水平之間互相影響，共同參與了CHD患者的疾病進展。

本研究存在以下不足之處：首先，本研究中CHD患者根據(jù)FFR檢測結(jié)果，CAG檢查結(jié)果和Gensini評分標準進行了3次分組，考慮到文章的設計和篇幅，未能對3個分組之間的相關性進行多因素的分析。其次，本研究也未能采用多因素Logistic回歸分析影響CHD患者冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊、冠狀動脈病變程度的獨立危險因素。最后，本研究未評價血清CTRP9、Hcy及D-D水平單獨及聯(lián)合檢測對CHD患者冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊、冠狀動脈病變程度的診斷效能。以上的不足期待在未來的研究中進一步探討。

綜上所述，CHD患者血清CTRP9水平明顯降低，Hcy、D-D水平明顯升高，且血清CTRP9、Hcy及D-D水平與冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性、冠狀動脈病變支數(shù)和病變程度關系密切，臨床可通過檢測CTRP9、Hcy及D-D水平以預測CHD患者的發(fā)病、進展，以利于盡早發(fā)現(xiàn)高危人群，干預病情的發(fā)展。