費(fèi)翠芹

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠［1］。在以往臨床中剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠較為少見(jiàn),近年隨著二胎政策的開(kāi)放,剖宮產(chǎn)率顯著升高,瘢痕部位妊娠的發(fā)生幾率也隨之升高。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生主要是由于上一次剖宮產(chǎn)瘢痕部位愈合不良,瘢痕處肌層薄弱且缺乏收縮能力,致使再次妊娠時(shí)孕囊或胚胎組織種植到瘢痕位置［2］,若不及時(shí)予以干預(yù),在孕早期可能會(huì)出現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)中子宮破裂、子宮大出血等并發(fā)癥,孕中晚期可能會(huì)引起兇險(xiǎn)型前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂,甚至需切除子宮,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。所以,臨床應(yīng)高度重視剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠,做到早期診斷和合理治療,降低風(fēng)險(xiǎn)。本文收集了本院自2017年6月～2019年12月收入本科治療的25例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料,分析患者的臨床診療情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月～2019年12月本院收治的25例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②瘢痕位置均在子宮下段橫切口處；③患者血常規(guī)、肝腎生化功能、凝血功能檢測(cè)均無(wú)明顯異常；④臨床資料齊全?；颊吣挲g27～42 歲,平均年齡(31.92±5.06)歲；均有停經(jīng)史,停經(jīng)時(shí)間40 d～3 個(gè)月；剖宮產(chǎn)次數(shù)：二次剖宮產(chǎn)17例,一次剖宮產(chǎn)8例；上一次剖宮產(chǎn)距離此次妊娠11 個(gè)月～7年。

1.2 臨床表現(xiàn) 停經(jīng)后陰道流血或伴有下腹隱痛不適12例,人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血4例,外院門診清宮發(fā)生大量出血后終止手術(shù)轉(zhuǎn)入本院1例,早孕期常規(guī)B 超檢查后發(fā)現(xiàn)8例。均依據(jù)B 超或MRI確診及手術(shù)確診。

1.3 超聲檢查 子宮下段瘢痕部位有孕囊或者混合包塊,有豐富的血流信號(hào),即診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠,其中8例經(jīng)腹超聲診斷,15例經(jīng)陰道彩超確診。

1.4 MRI 檢查 部分患者經(jīng)B 超檢查,對(duì)于原瘢痕處肌層厚度及病灶等描述不清或仍不能診斷明確的,予以盆腔MRI 檢查,其中2例患者經(jīng)MRI 檢查后明確診斷。

1.5 治療方法 根據(jù)超聲及MRI 評(píng)估,結(jié)合孕囊或包塊大小及HCG 等指標(biāo),采取不同的治療方法。

第一組：孕囊內(nèi)型,孕囊較小、子宮瘢痕厚度明顯＞3 mm、孕囊非外凸型,采用于手術(shù)室內(nèi)B 超引導(dǎo)下清宮術(shù),術(shù)后繼續(xù)隨訪B超及HCG,術(shù)前均充分溝通,如術(shù)中大量出血,則立即行經(jīng)腹瘢痕妊娠清除及子宮修補(bǔ)術(shù),并取得患者知情同意。

第二組：包塊型,包塊＜4 cm,HCG＜5000 U/L,或停經(jīng)時(shí)間較短、孕囊較小,行MTX 肌內(nèi)注射治療(50 mg/m2)及米非司酮口服,并監(jiān)測(cè)HCG 變化,而且進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查以觀察病灶大小、血流信號(hào)變化情況。若用藥后血HCG 顯著下降,病灶縮小,病灶內(nèi)部及周邊血流信號(hào)明顯減少,提示治療有效。

第三組：孕囊外型,包塊較大,直徑≥4 cm 或孕囊向外凸明顯、肌層較薄、HCG 較高,給予經(jīng)腹手術(shù),行瘢痕妊娠切除及子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中采取下腹正中切口,充分分離宮頸膀胱間隙,切除薄弱及紫藍(lán)色部分瘢痕及妊娠物組織,可吸收線間斷雙層縫合切口,使肌層有足夠厚度并良好對(duì)合,然后依次縫合腹壁。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 25例患者中,8例經(jīng)腹超聲確診,15例經(jīng)陰道超聲確診,2例經(jīng)MRI 檢查確診。經(jīng)超聲、MRI 檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行臨床分型,包括10例孕囊內(nèi)型(孕囊著床在子宮下段前壁處,往宮腔內(nèi)生長(zhǎng),四周肌層組織菲薄,孕囊內(nèi)見(jiàn)胎心搏動(dòng)的點(diǎn)狀血流信號(hào)),9例包塊型(孕囊呈包塊型,直徑＜4.0 cm,不突或略突向膀胱),6例孕囊外型(孕囊呈不均質(zhì)包塊,粘附在子宮下段前壁的瘢痕處,向膀胱方向或子宮外漿膜層突出生長(zhǎng),病灶內(nèi)部回聲呈網(wǎng)棉狀,見(jiàn)有低速低阻型血流信號(hào))。

2.2 治療結(jié)果 第一組：10例,1例術(shù)中術(shù)后出血稍多,予Foley 導(dǎo)尿管壓迫止血,效果良好。1例清宮術(shù)中出血較多行經(jīng)腹瘢痕妊娠切除術(shù),所有患者均未輸血治療,恢復(fù)良好。第二組：9例,HCG 下降滿意并逐漸恢復(fù)正常6例,3例因HCG 下降不滿意最終予經(jīng)腹手術(shù)治療,所有患者均未輸血治療,恢復(fù)良好。第三組：6例,直接行經(jīng)腹瘢痕妊娠切除術(shù)。術(shù)中均未發(fā)生大出血及輸血治療,亦未發(fā)生術(shù)中損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥,恢復(fù)良好。

3 討論

近年,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率顯著升高,嚴(yán)重威脅著女性身心健康。有數(shù)據(jù)顯示［3］,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的患病率占妊娠總數(shù)的5.0‰,在剖宮產(chǎn)后妊娠者中占6.1%。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠發(fā)生的主要機(jī)理是：①剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良,與產(chǎn)婦本身是過(guò)敏體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)等密切相關(guān)；②當(dāng)前大多采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮下段橫切口,其手術(shù)操作簡(jiǎn)單,子宮肌層為單層縫合,若切口愈合不良會(huì)極易形成憩室、瘢痕寬大等問(wèn)題,增加剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠,醫(yī)師應(yīng)及早、充分評(píng)估瘢痕妊娠位置、上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)類型、有無(wú)子宮肌瘤剔除史、此次妊娠有無(wú)異常陰道出血、腹痛等不適,并需依靠B 超、MRI 明確診斷。

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷及分類 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期表現(xiàn)缺乏特異性,易誤診為宮頸妊娠、不全流產(chǎn),有時(shí)也被誤診為正常早孕而行人工流產(chǎn)導(dǎo)致大出血或反復(fù)出血。B 超檢查是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的主要檢查方法,尤其是經(jīng)陰道超聲是診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的主要手段［4］。MRI可清晰顯示子宮前壁肌層厚度及與膀胱關(guān)系,精確測(cè)量病灶［5］。宮腔鏡亦可用于診斷,并可直視宮腔情況,并可完成部分情況下的治療,但不能了解瘢痕處厚度。HCG 檢查無(wú)特異性,可用于治療效果的監(jiān)測(cè)。本文研究病例25例中,12例為停經(jīng)后陰道流血,或伴有輕微下腹隱痛不適感；5例系誤認(rèn)為正常妊娠而行流產(chǎn)術(shù),其中4例流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血,1例清宮術(shù)后大出血；8例通過(guò)早孕期B 超檢查發(fā)現(xiàn),包塊最大直徑7 cm。25例中2例結(jié)合MRI 檢查明確。所有病例術(shù)前均行HCG 檢查,最低18.0 U/L,最高32980 U/L。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療 因?yàn)榇蠖鄶?shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠較兇險(xiǎn),一旦確診,多建議終止妊娠,但其治療目前方法不統(tǒng)一,主要有藥物治療及手術(shù)治療。①M(fèi)TX 注射是首選的藥物［6］,但不同報(bào)道保守治療成功率有所差異。②B 超引導(dǎo)下刮宮術(shù),最常見(jiàn)的并發(fā)癥是大出血,焦海寧等［7］指出,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠清宮術(shù)應(yīng)當(dāng)在具備輸血及急診手術(shù)條件的醫(yī)院進(jìn)行。對(duì)于內(nèi)生型、孕囊較小、血HCG 較低的患者,可由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生直接進(jìn)行刮宮,如出血較多,可采用宮腔填塞紗布,Foley 導(dǎo)尿管局部壓迫、選擇性子宮動(dòng)脈栓塞等輔助手段,必要時(shí)急診手術(shù)。③子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù),潘玉平等［8］報(bào)道稱,此方法成功率為99.1%～100%,但該方法依賴于醫(yī)院的介入治療設(shè)備及技術(shù)水平。④宮腔鏡手術(shù),可直接切除或取出妊娠物,并對(duì)出血血管進(jìn)行精確電凝止血,對(duì)預(yù)防大出血意義重大。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷較小,對(duì)患者生育功能幾乎無(wú)影響,但宮腔鏡手術(shù)不能改變子宮前壁瘢痕厚度,不能去除原瘢痕憩室,有再次發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。⑤病灶清除術(shù),可用于保守治療失敗、外生型患者,可經(jīng)腹、經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行。此種方法可切除病灶,重新修復(fù)瘢痕,保留生育功能,降低再發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。其中,經(jīng)陰道手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,但需要醫(yī)師有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小,但難度較大。經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,發(fā)生粘連及感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,但手術(shù)較易掌握,所以采取哪種手術(shù)方案也取決于醫(yī)師的技術(shù)水平。

有研究證實(shí)［9］,早診斷、早終止、早處理是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療原則。早期診斷不僅意味著對(duì)于有剖宮產(chǎn)史的患者進(jìn)行常規(guī)的B 超檢查,對(duì)于有臨床癥狀的患者更應(yīng)該進(jìn)行鑒別。受B 超檢查醫(yī)師的技術(shù)水平影響,難以做到百分百診斷。作為婦產(chǎn)科醫(yī)師,對(duì)于有剖宮產(chǎn)史女性,當(dāng)其早期B 超檢查時(shí)就應(yīng)警惕瘢痕妊娠,尤其有癥狀女性,應(yīng)及時(shí)復(fù)診,排除瘢痕妊娠。對(duì)于流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血及子宮前壁形成包塊患者,應(yīng)該考慮瘢痕妊娠可能,明確診斷后及時(shí)處理。處理方法應(yīng)依據(jù)醫(yī)院的整體技術(shù)水平及醫(yī)師個(gè)人的技術(shù)水平,結(jié)合患者的個(gè)體情況,包括年齡、生育要求、孕囊或包塊大小、子宮前壁最薄肌層厚度、HCG水平、患者經(jīng)濟(jì)條件等綜合確定。如果能早期作出診斷,在HCG 不是很高、胚囊內(nèi)生型給予B 超引導(dǎo)下清宮術(shù),多可獲得滿意的治療效果。對(duì)于包塊型,HCG 不是很高,給予MTX 肌內(nèi)注射多可奏效。對(duì)于外生型且包塊較大、肌層較薄尤其有生育要求者,給予手術(shù)治療亦是安全的方案。如對(duì)于腹腔鏡下手術(shù)及陰式手術(shù)難以把握,經(jīng)腹手術(shù)亦不失為較好的選擇。

綜上所述,B 超是診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的主要方法,結(jié)合患者具體情況給予個(gè)體化治療方案,愈后良好。