謝鵬飛 林育嬌 唐琳

【關(guān)健詞】孕中晚期；完全性子宮破裂；臨床分析

子宮破裂是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮破裂分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂,其中完全性子宮破裂對(duì)母嬰危害更大,可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦休克、死亡、感染、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、腦癱、新生兒死亡等。本研究回顧性分析20例孕中晚期完全性子宮破裂患者的臨床資料,為完全性子宮破裂的預(yù)防和診治提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

2013年1月～2020年12月本院共收治孕產(chǎn)婦108426例,其中孕中晚期完全性子宮破裂患者20例,發(fā)生率為0.018%。回顧性分析20例孕中晚期完全性子宮破裂患者的臨床資料,分析孕中晚期完全性子宮破裂的臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況?；颊吣挲g24～39 歲,孕周17+2～40+3周,均為單胎；初產(chǎn)婦5例,經(jīng)產(chǎn)婦15例；孕中期破裂3例(15%),孕晚期未足月破裂12例(60%),孕足月破裂5例(25%)。所有病例均有子宮手術(shù)史或?qū)m腔操作史,距前次子宮手術(shù)或?qū)m腔操作時(shí)間間隔為12～132 個(gè)月；單純剖宮產(chǎn)史10例(50%),其中剖宮產(chǎn)1 次者8例,剖宮產(chǎn)2 次者2例；腹腔鏡下輸卵管或子宮手術(shù)史6例(30%),包括3例輸卵管切除術(shù),1例宮角妊娠切開(kāi)取胚術(shù),2例子宮肌瘤剔除術(shù)；人流史2例(10%)；兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入1例(5%)；子宮背帶式縫合術(shù)史1例(5%)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 20例孕中晚期完全性子宮破裂患者中,腹痛15例(75%),子宮壓痛12例(60%),腹腔積液9例(45%),死胎4例(不包括2例畸胎引產(chǎn))和胎兒窘迫3例(35%),子宮壁連續(xù)性中段6例(30%),休克4例(20%),陰道流血4例(20%)。其它臨床表現(xiàn)有嘔吐、呼吸困難,胸悶氣促、雙肩痛、血尿、先露高浮、腹形異常等。

10例單純剖宮產(chǎn)史患者孕周20+1～40+3周,中位孕周37+2周,中位腹腔積血量為300 ml,有5例臨產(chǎn)(50%),破裂部位9例為子宮下段瘢痕,1例子宮體部縱形瘢痕。8例無(wú)剖宮產(chǎn)史患者孕周17～34+2周,中位孕周30+3周,中位腹腔積血量為800 ml,均未臨產(chǎn),其中6例輸卵管手術(shù)史或人流史者破裂部位均為宮角,2例子宮肌瘤剔除術(shù)后破裂部位均為宮體后壁。1例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者孕30+5周開(kāi)始反復(fù)少量陰道流血,孕35+2周胎盤(pán)穿透植入部位破裂。1例剖宮產(chǎn)+子宮背帶式縫合術(shù)史患者孕36+4周臨產(chǎn)入院,術(shù)中見(jiàn)子宮下段瘢痕完好,子宮下段左后壁縱形破裂至宮頸、陰道后壁,達(dá)陰道口,考慮破裂與子宮背帶式縫合術(shù)有關(guān)。

2.2 治療和預(yù)后 19例孕中晚期完全性子宮破裂患者行子宮破裂修補(bǔ),1例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴穿透性胎盤(pán)植入行次全子宮切除。9例輸血治療,5例術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)科,無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。除2例引產(chǎn)外,4例死胎,新生兒1例重度窒息,3例輕度窒息,14例新生兒均痊愈出院,無(wú)遠(yuǎn)期愈后不良。

3 討論

3.1 完全性子宮破裂的發(fā)生率和高危因素 近幾年國(guó)內(nèi)報(bào)道的完全性子宮破裂的發(fā)生率為0.012%～0.03%［1,2］,本研究中完全性子宮破裂發(fā)生率為0.018%,與以上報(bào)道相符。子宮破裂的病因包括子宮手術(shù)史,先露部下降受阻,子宮收縮藥物使用不當(dāng),產(chǎn)科手術(shù)損傷、子宮發(fā)育異常、多次宮腔操作等。目前在我國(guó),子宮手術(shù)史是子宮破裂的主要原因,二胎政策的開(kāi)放使剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠數(shù)大幅增長(zhǎng),剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠子宮破裂占比最高,隨著微創(chuàng)手術(shù)的推廣,腹腔鏡手術(shù)后妊娠子宮破裂的報(bào)道也日益增多［3,4］。微創(chuàng)手術(shù)中電凝器械的熱傳導(dǎo)可引起子宮肌層遲發(fā)性壞死,局部纖維組織增生,彈性減弱。Yazawa 等［5］報(bào)道1例孕33 周腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠不完全子宮破裂,子宮破裂病灶病理示子宮肌層局灶性壞死。腹腔鏡下肌瘤剔除比開(kāi)腹肌瘤剔除需要更多的縫合技巧,縫合困難、殘腔血腫形成也會(huì)影響子宮切口的愈合。Gil 等［6］薈萃分析54146例子宮肌瘤剔除術(shù)病例,顯示剖腹手術(shù)后子宮破裂率為0.42%,而腹腔鏡術(shù)后為1.06%。宮角妊娠切開(kāi)取胚和靠近宮角部位的輸卵管切除術(shù)中未縫合子宮創(chuàng)面也會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。人流術(shù)后妊娠子宮破裂也多有報(bào)道［7,8］,不容忽視,考慮與人流術(shù)中子宮穿孔或多次人流造成子宮局部薄弱有關(guān)。子宮背帶式縫合術(shù)導(dǎo)致子宮破裂的報(bào)道不多,林穎等［9］曾報(bào)道1例患者子宮背帶式縫合術(shù)后再次妊娠子宮宮底及后壁全層縱形裂開(kāi),考慮與術(shù)中拉線過(guò)緊致子宮組織缺血壞死有關(guān),本研究中子宮背帶式縫合術(shù)后子宮破裂部位為子宮下段左后壁,縱形向下裂至陰道,考慮破裂與進(jìn)針點(diǎn)組織薄弱且術(shù)中拉線過(guò)緊致局部組織被縫線切割形成瘢痕有關(guān)。總之,各種子宮創(chuàng)傷均有可能導(dǎo)致妊娠子宮破裂。

3.2 診斷與治療 腹痛、胎心異常、腹部壓痛、腹腔積液、子宮壁連續(xù)性中段是完全性子宮破裂較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),內(nèi)出血多可出現(xiàn)休克,宮底部破裂可有惡心嘔吐、呼吸困難、胸悶氣促、肩部疼痛等癥狀。瘢痕子宮陰道分娩后陰道流血多要仔細(xì)檢查排除子宮破裂,謹(jǐn)慎使用球囊止血。與有剖宮產(chǎn)史患者相比,無(wú)剖宮產(chǎn)史患者子宮破裂孕周更早,腹腔出血量更多,一般均為自發(fā)性破裂,需引起重視。本研究中有剖宮產(chǎn)史患者中位孕周37+2周,中位腹腔積血300 ml,有5例臨產(chǎn),而無(wú)剖宮產(chǎn)史患者中位孕周30+3周,中位腹腔積血800 ml,均未臨產(chǎn),其中2例有人流史的子宮破裂患者均出現(xiàn)了休克。

子宮破裂的治療主要是盡早開(kāi)腹探查,娩出胎兒并行破裂口修補(bǔ),改善母嬰預(yù)后,手術(shù)需產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、輸血科、重癥監(jiān)護(hù)科、泌尿外科的多學(xué)科合作。手術(shù)方式主要是子宮修補(bǔ)術(shù),子宮切除術(shù)的指征主要是子宮破裂時(shí)間長(zhǎng)伴明顯感染、嚴(yán)重胎盤(pán)植入。

3.3 臨床預(yù)防

3.3.1 子宮和輸卵管手術(shù)技巧 剖宮產(chǎn)盡量選擇子宮下段切口,避免T 字形切口,如娩胎困難需延長(zhǎng)切口時(shí)可從兩側(cè)弧形向上延長(zhǎng)。子宮肌瘤剔除術(shù)前要充分評(píng)估再次妊娠子宮破裂風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。Wu 等［10］報(bào)道能量器械過(guò)多使用和多層縫合的缺失是腹腔鏡下子宮手術(shù)后子宮破裂最常見(jiàn)的特點(diǎn)。腹腔鏡下肌瘤剔除應(yīng)多用縫合技術(shù),少用電凝,穿透粘膜的肌瘤或肌壁間的大肌瘤宜多層縫合,使切口充分閉合,避免血腫形成影響切口愈合。行腹腔鏡下輸卵管手術(shù)要選擇合適的術(shù)式,間質(zhì)部妊娠行切開(kāi)取胚和靠近子宮角部的輸卵管切除均要對(duì)子宮創(chuàng)面進(jìn)行縫合。有生育要求者人流術(shù)中出現(xiàn)大的子宮穿孔需行子宮修補(bǔ)術(shù)。行子宮背帶式縫合術(shù)要選擇肌層有一定厚度的部位作為進(jìn)針點(diǎn),如子宮下段肌層整體偏薄,可將下段折疊縫合1～2 針；拉線時(shí)力度適度,不要過(guò)緊,打結(jié)后要檢查針眼處有無(wú)出血或裂傷,如有需在局部進(jìn)行縫合。

3.3.2 對(duì)瘢痕子宮進(jìn)行規(guī)范管理 首次產(chǎn)檢要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)子宮或輸卵管手術(shù)病史,包括前次剖宮產(chǎn)孕周、指征、術(shù)式及術(shù)后恢復(fù)情況,子宮肌瘤手術(shù)方式,肌瘤大小、數(shù)目、位置及縫合方式,輸卵管手術(shù)術(shù)式、人流術(shù)是否順利等。對(duì)于子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高者,包括有多次剖宮產(chǎn)、前次未足月剖宮產(chǎn)、宮體部切口剖宮產(chǎn)、腹腔鏡下多發(fā)肌瘤、大肌瘤或穿透粘膜層的肌瘤剔除、腹腔鏡下宮角部手術(shù)、子宮穿孔等病史,要告知患者風(fēng)險(xiǎn),囑定期產(chǎn)檢,有異常情況及時(shí)就診。

剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕晚期要注意胎動(dòng)時(shí)下腹有無(wú)疼痛及子宮下段有無(wú)壓痛,近足月時(shí)行B 超評(píng)估子宮下段瘢痕愈合情況。一項(xiàng)多中心前瞻性研究顯示將子宮下段瘢痕厚度測(cè)量納入分娩方式的決策可降低陰道試產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)［11］,目前尚無(wú)統(tǒng)一的預(yù)測(cè)子宮破裂的瘢痕厚度界值,大多數(shù)作者認(rèn)為子宮瘢痕厚度＜2.0 mm 時(shí),瘢痕缺陷的發(fā)生率較高,子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高。也有研究認(rèn)為與測(cè)量子宮下段瘢痕厚度相比,觀察子宮下段肌層連續(xù)性對(duì)于預(yù)測(cè)子宮破裂的特異性更高,只是敏感度略低［12］。目前多采用測(cè)量子宮下段瘢痕厚度并觀察子宮下段肌層有無(wú)缺失,如肌層全部缺失,局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起,提示有不完全性子宮破裂可能,臨產(chǎn)后易發(fā)生完全性子宮破裂,需嚴(yán)密產(chǎn)檢,定期監(jiān)測(cè),適時(shí)剖宮產(chǎn)。要嚴(yán)格評(píng)估瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件,進(jìn)入產(chǎn)程全程胎心監(jiān)測(cè),常規(guī)留置尿管,嚴(yán)密觀察有無(wú)胎心異常,有無(wú)血尿,子宮下段有無(wú)壓痛,及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象。

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入需轉(zhuǎn)診至有救治能力的三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)檢,孕晚期通過(guò)B 超觀察宮頸長(zhǎng)度,胎盤(pán)下緣的厚度,胎盤(pán)邊緣有無(wú)無(wú)回聲暗區(qū)評(píng)估出血的風(fēng)險(xiǎn),行核磁共振評(píng)估胎盤(pán)植入范圍及深度,根據(jù)陰道流血情況、胎盤(pán)植入嚴(yán)重程度于34～37 周適時(shí)終止妊娠。