宋昱嬌 張喜奎

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122; 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

不寐，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“失眠”范疇，本病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又稱為“不得臥”“不得眠”[1]，通常是指以無法獲得正常睡眠為特征的一類疾病，輕者入睡困難、時睡時醒、醒后不易再次入睡；重者甚至徹夜不得入眠[2]；持續(xù)發(fā)作的失眠會嚴(yán)重影響患者正常的工作與生活，甚至誘發(fā)焦慮、抑郁等心理疾病，故應(yīng)及早進行治療。

張喜奎教授是國家中管局傷寒學(xué)重點學(xué)科帶頭人、福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名醫(yī)，從醫(yī)40余載，擅長用經(jīng)方治療失眠，治驗頗多。筆者有幸伺診左右，現(xiàn)將其治療失眠的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 論寐之“?！迸c“變”

張喜奎教授認(rèn)為不寐病機頗多，但病機總屬陽不入陰，陰陽失和。故筆者圍繞此基本病機，從五臟角度出發(fā)，分論寐“?！迸c寐“變”[3]。

1.1 “陽入于陰，陰陽調(diào)和”為常 《素靈微蘊》中云“陰陽互根，五臟陰也，而陽神藏焉”，是因五臟屬陰，內(nèi)可藏神?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中言“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！比粑迮K功能調(diào)暢，使神有所藏，為陰陽調(diào)和，陽入于陰，故人夜間睡眠安穩(wěn)。且五臟又與營衛(wèi)相關(guān)，《靈樞·營衛(wèi)生會》篇中言“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)”，衛(wèi)氣屬陽，晝行于陽，因陽氣主動，故能主白天的生命運動，衛(wèi)氣夜行于陰，入夜時陰氣漸盛，能潛納衛(wèi)陽，稱為“陽入于陰”[4]。如《奉時旨要》中所言“正以陽有所歸，故神安而寐”。以上論述，皆為寐之“常”也。

1.2 “陽不入陰，陰陽失和”為變 《靈樞·邪客》中載：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)于外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰則陰虛，故目不瞑?！笔菫槲迮K陰陽失和，陽不入陰，可致不寐。其中大致可分為三個方面：一可表現(xiàn)為陽氣過亢，陰液相對不足，如肝膽郁熱或肝郁化火煎灼陰液，致陰液耗損，并且上擾心神，使人心中躁煩、不得安臥，甚至徹夜難寐；二可表現(xiàn)為受邪阻滯，陰陽失和，如飲食無度，食積于內(nèi)，蘊濕生痰，化熱上擾心神而夜臥不安，發(fā)為不寐；三可表現(xiàn)為陰精虧虛，陰不斂陽，致陽入陰不利，獨亢于外，陰陽不得相交，失其和合，亦如心肺陰血不足，神魄不寧，亦如腎精虧虛，心腎不交，心火獨亢而不寐[5]。以上論述，皆是寐之“變”者。綜上所述，正常的睡眠與五臟陰陽有著直接關(guān)系，陰陽相和，人則能正常寤寐；陰陽失和，陰不能潛納陽氣，則寤寐失調(diào)，不寐病因此而生。所以“陽不入陰，陰陽失和”為失眠的主病機。

2 法隨證立，方隨證出

2.1 心肺不足 心主血而藏神，神賴血養(yǎng)。肺藏氣而舍魄，魄賴肺氣陰以養(yǎng)。張喜奎教授認(rèn)為：“大凡陰血不足，每致神魄失充，加之陰虛火生，火熱擾亂，神魄不寧，多生失眠多夢之患。”臨證診療中，張喜奎教授常用甘麥大棗湯加減論治，此方雖于《金匱要略》中為治療婦人臟燥所設(shè)，但所主證為心肺不足，神魄不寧，與失眠該證相應(yīng)。方中甘草常選用炙甘草，因其能補益心氣，與大棗合用，養(yǎng)血安神、益氣和中。原方中小麥于臨證中易為浮小麥，因浮小麥能專入手少陰心經(jīng)，養(yǎng)心血、益心氣。若兼有熱郁胸膈，臨證時見身熱心煩等癥，常加用梔子豉湯以清熱除煩；若兼見虛火上擾、時寐時醒、脈細(xì)數(shù)等癥，則加用牡蠣30 g、鱉甲18 g，以滋陰潛陽，寧心安神。

2.2 肝郁化火 肝藏血，血舍魂，《普濟本事方》中言：“肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂飛揚若離體也?！鼻野俨〗陨跉猓乱嗳绱?。肝性屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣一郁，則化熱上擾，氣機逆亂，魂不守舍，不寐乃生。張喜奎教授臨證中，善用丹梔逍遙散進行加減論治。方中當(dāng)歸、白芍補肝血以養(yǎng)肝體；柴胡、薄荷順肝性以復(fù)肝用；丹皮、梔子以清肝火；并常佐以安神之品配伍應(yīng)用，如炒酸棗仁15 g，合歡皮20 g，夜交藤20 g，以解郁安魂，養(yǎng)血寧神。若夜不能寐，并伴有心慌、心悸者，則常加用琥珀6 g、牡蠣30 g，以鎮(zhèn)心定悸、鎮(zhèn)驚安神。

2.3 肝膽郁熱，少陽樞機不利 少陽與肝膽密切相關(guān)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機；膽為六腑、奇恒之腑，藏瀉兼得，能通達(dá)上下，二者與少陽樞機同功同用[6]。少陽為樞，少陽運行于表里之間，在外連接太陽，于內(nèi)通達(dá)陽明，出入內(nèi)外，暢達(dá)三焦。樞機運轉(zhuǎn)正常，陰陽之氣流通暢達(dá)，衛(wèi)陽入陰，使人寤寐正常，不利則易化生不寐一病[7]。張喜奎教授常言，小柴胡湯功擅清利肝膽，和解樞機，交通陰陽而除煩寧神，故臨證中常用小柴胡加減施治，方中柴胡與黃芩相配，清瀉肝膽郁火，半夏則辛開苦降，運轉(zhuǎn)少陽樞機。臨證加減時，人參常易黨參，補益中氣，健脾培元；若兼有陰虛火旺，潮熱盜汗等癥，常加用浮小麥20 g以益氣固表，斂陰止汗；若兼有肝郁喜太息等癥，則常加佛手、合歡皮各15 g，一可疏肝解郁，助肝疏泄，二可安神助眠。

2.4 食積郁熱 食積郁熱導(dǎo)致不寐的相關(guān)論述最早見于《素問·逆調(diào)論》，“胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥”，又稱為“胃不和，則臥不安”。胃為“水谷之海”，有受納腐熟水谷，使其轉(zhuǎn)化為水谷精微的功能，且胃主通降，“其氣亦下行”，若水谷受納腐熟不及，食積在胃，郁滯生熱，從而使胃的氣機紊亂，通降失常，熱邪上擾心神，發(fā)為不寐。此證多見于小兒，因小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，脾胃較弱，容易出現(xiàn)食積，繼而發(fā)生不寐。張喜奎教授臨證中，善用保和丸加減論治，方中山楂、神曲、陳皮消食化積，健脾和胃，茯苓健脾滲濕，姜半夏燥濕化痰，連翹清宣郁熱。臨證診療中，若有鼻塞不舒，常加辛夷6 g、蟬衣9 g，功專入肺，宣通鼻竅；若兼有胃脘脹悶不適、大便干結(jié)，則常加用枳實、萊菔子各6 g，消食除脹，行氣消積，使腑氣得行，大便自通。

2.5 痰熱擾神 痰為病理產(chǎn)物，其生成與脾密切相關(guān)，因脾為“生痰之源”，現(xiàn)代人飲食多肥甘厚味，令脾失健運，蘊濕生痰，化熱上擾心神導(dǎo)致不寐。張景岳于《景岳全書·不寐》中言：“痰火擾亂，心神不寧，火熾痰郁而致不眠者多矣?！迸R證診療中，可見周身困重乏力，口苦，舌紅苔厚膩，脈弦數(shù)等癥，張喜奎教授多采用黃連溫膽湯加減施治，方中黃連苦寒清熱，陳皮、姜半夏、茯苓、甘草，健脾理氣，杜痰生成之源，且因病屬不寐，痰熱易擾心神，故常加用炒棗仁15 g、合歡皮20 g、竹茹9 g以清熱化痰，寧心安神；若該患有眼睛干澀、口干等陰傷見癥，常酌加石斛、沙參清熱養(yǎng)陰之品，使?jié)駸岜M、陰氣復(fù)，衛(wèi)陽入陰，神歸其位，不寐自除。

2.6 心腎不交 心為五臟六腑之大主，是精神所居之地。腎為先天之本，藏納五臟六腑的水谷精微。五行中心屬火，腎屬水，水能克火，二者上下和諧互相制約[8]。在黃元御《四圣心源》中有言“神發(fā)于心而交于腎，則神清而不搖”二者不交，水火失制，腎水不得上濟心火，使心火獨亢，擾神則發(fā)不寐一病。臨證診療中，常表現(xiàn)為心煩難寐，寐而易醒，并常兼有手足心熱，咽干，小便短少等陰虛見證。張喜奎教授多采用黃連阿膠湯加減施治，黃連阿膠湯功擅清心瀉火，壯水制陽，正與此機合拍。方中黃芩、黃連大苦大寒能直折其火，白芍、阿膠滋陰以助腎水上潮，并常加用砂仁6 g，谷芽、麥芽各12 g，既能健脾開胃，又可防止黃芩、黃連苦寒?dāng)∥浮?/p>

3 驗案舉隅

余某，男，39歲，2021年2月20日初診。主訴：失眠一年余?；颊哂谝荒昵耙蚣沂路彪s，皆由其自理，日久苦悶，遂患得不寐一病。刻下癥見：入睡困難，心煩，口苦口干，手足冷，舌尖紅苔薄黃，脈弦。此乃肝膽郁熱所致不寐，治以疏利肝膽，和解樞機。方用小柴胡湯加減，藥用：柴胡12 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，生黃芪20 g，炒棗仁15 g，牡蠣30 g，柏子仁15 g，合歡皮20 g，夜交藤20 g，梔子12 g，山楂20 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40 min溫服。2021年3月6日二診：睡眠情況較前已有改善，一夜能睡4個小時，右肩疼痛，余癥皆可，舌尖紅苔薄白，脈弦。予上方加葛根20 g，守方續(xù)服14劑，煎服法同前。

按語：細(xì)觀本案，為肝膽氣郁，化熱擾神，不寐病位雖常在心，但亦與肝膽相關(guān)。該患因家事繁雜，憂愁不斷，令肝膽氣郁，氣郁既久，肝失疏泄，木郁化火。肝膽病亦屬少陽，少陽樞機不利，陰陽失交，發(fā)為不寐；肝膽火熾，津為火灼，膽汁上逆，故口苦口干；肝血因火所耗，不能上潤于心，心失所養(yǎng)，故心煩；又因陽郁在內(nèi)，不達(dá)四末，則四末覺冷；舌尖紅苔薄黃、脈弦亦符本證。

張喜奎教授方用小柴胡湯加減施治，方中柴胡、黃芩，必不可缺，為清肝火之對藥，柴胡舒肝解郁，黃芩清瀉肝火，二藥相配，一散一清，可助少陽樞機復(fù)利，令邪外達(dá)；半夏則能交通陰陽，《本經(jīng)疏證》中言其“生于陽長之會，成于陰生之交，故其為功”；酸棗仁、柏子仁同用，酸棗仁甘酸而潤，善補肝膽，柏子仁善養(yǎng)心血，寧心安神，二藥相合，心肝并補；牡蠣與之相配，益陰潛陽，鎮(zhèn)驚安神；合歡皮、夜交藤，寧心悅志，解郁安神，梔子清心除煩，諸安神藥并用，寧心膽而除煩，斂神魂而就寐；黃芪補中益氣，山楂消食和胃，中焦斡旋得利，陰陽各歸其位，助人安眠。二診不寐已緩，藥已中的，有右肩疼痛一癥，故加葛根舒筋解肌，藥癥相應(yīng)。二診畢后，該患諸癥皆瘥。

4 小結(jié)

不寐，臨床常見，病因頗多，虛實寒熱俱有，且以陽不入陰、陰陽失和為基本病機。鑒于此，張喜奎教授認(rèn)為治療該病應(yīng)審查病機，與辨病辨證相結(jié)合，方隨證出，法隨證立，隨證處方，立法取效，故在臨證中常不拘一格，靈活加減用藥，令臟腑功能正常，陰陽平衡協(xié)調(diào)，不寐得以痊愈。張喜奎教授治療不寐用藥處方，藥簡力專，療效不凡，其經(jīng)驗值得醫(yī)者臨床學(xué)習(xí)借鑒。