李 航 段 彤 李后地 胡陵靜*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410036；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400011

原發(fā)免疫性血小板減少癥[1](Idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種由體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞過多和生成減少的獲得性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)主要為皮膚黏膜出血，嚴(yán)重者可因顱內(nèi)出血或內(nèi)臟出血而危及生命。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療ITP的主要方法包括糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白、利妥昔單抗、免疫抑制劑以及脾切除等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，ITP的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，故需標(biāo)本兼治：治本以調(diào)補(bǔ)肝脾腎為主；治標(biāo)以清熱涼血、祛濕解毒和活血化瘀為主[3]。胡陵靜教授從事臨床工作30余年，有著豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，擅長中醫(yī)藥防治血液病證。筆者在讀研期間長期跟師于門診，收獲甚多，現(xiàn)將胡陵靜教授治療原發(fā)免疫性血小板減少癥經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)案一則介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無免疫性血小板減少癥的病名，根據(jù)其臨床主要表現(xiàn)為皮膚粘膜出血，可將其歸為“血證”“紫癜”“發(fā)斑”“衄血”等范疇，或伴有頭暈、乏力、腰膝酸軟等癥狀，故又可歸于“虛勞”范疇[4]。

胡陵靜教授認(rèn)為，本病多因血熱內(nèi)蘊(yùn)，傷于氣血，聚而成毒，迫血妄行，血不循經(jīng)，溢于脈外，故致成斑；病程日久或反復(fù)發(fā)作，損及于脾，脾不統(tǒng)血，氣虛不攝，血不歸經(jīng)，而致出血而成斑?；静C(jī)為血熱內(nèi)蘊(yùn)于里，氣血兩燔，迫血妄行，引血外溢，滲于肌膚。葉天士在其著作《溫?zé)嵴摗分杏性疲骸靶l(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。”唐容川《血證論》云：“火熱相搏則氣實(shí)，氣實(shí)則逼血妄行。”故患者紫癜亦多屬溫?zé)岵≈叩姆懂?。邪熱熾盛，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，則發(fā)為斑。斑之病，多為陽明熱毒所致，病在氣分，則須清氣散熱；病在血分，直須涼血散血[5]。

2 組方解析

胡陵靜教授認(rèn)為，本病多屬陽明熱盛，熱入氣血，而致氣血兩燔，故治療應(yīng)以清熱解毒，涼血散血為原則，方以犀角地黃湯合白虎湯加減。犀角地黃湯出自于孫思邈《備急千金要方》，組成藥物為犀角(因犀牛為保護(hù)動物，現(xiàn)多用水牛角代替)、生地黃、白芍、牡丹皮[6]。方中以犀角為君藥，取其苦寒之性，而清心肝熱毒，并能直入血分而涼血。生地黃，味甘苦而性寒，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，助犀角解血分之熱，并兼止血，是為臣藥。白芍苦酸微寒，養(yǎng)血斂陰，助生地黃泄熱涼血；丹皮苦辛微寒，清熱涼血，活血散瘀而化斑，與白芍共為佐使之藥。四藥合用，共奏清熱涼血，化斑消瘀之功。白虎湯出自于《傷寒論》，由石膏、知母、粳米、炙甘草組成，是治療氣分熱盛的經(jīng)典方劑[7]。方中以石膏為君，取其辛甘大寒之性，入肺胃兩經(jīng)，清陽明氣分之熱；知母助石膏清肺胃之熱為臣藥。佐以粳米、炙甘草益胃生津。共成清熱滋陰，生津潤燥之劑。隨證加減：風(fēng)熱表甚者，加用荊芥、防風(fēng)清熱解表；血出甚者，加用仙鶴草、茜草炭收斂止血；血熱明顯而致出血者，加用白及、白茅根涼血止血；病程日久，損及脾胃，加用黃芪、茯苓益氣健脾。

3 驗(yàn)案舉隅

患者雷某，男，33歲，初診日期：2020年11月20日?；颊?月余前發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)散在瘀斑瘀點(diǎn)，就診于我院，診斷為“原發(fā)免疫性血小板減少癥”，予以抗組胺及口服強(qiáng)的松等治療后好轉(zhuǎn)。但病情反復(fù)，仍有全身皮下散在多發(fā)瘀點(diǎn)，現(xiàn)患者長期口服強(qiáng)的松(5 mg，每天1次)維持治療，今為進(jìn)一步治療來我院門診就診?？滔掳Y見：全身散在多發(fā)瘀斑瘀點(diǎn)，乏力，汗出，口干，無口苦，納眠尚可，大小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，全身可見多處皮下散在瘀斑瘀點(diǎn)，無壓痛，心肺腹查體未見明顯異常。舌紅，苔黃，脈數(shù)。2020年11月18日血常規(guī)示血小板(PLT)52×109/L。西醫(yī)診斷：原發(fā)免疫性血小板減少癥；中醫(yī)診斷：虛勞，氣血兩燔，熱毒內(nèi)蘊(yùn)證。處方：水牛角20 g，赤芍15 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，生石膏20 g，知母15 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，白茅根30 g，仙鶴草30 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次，每次150 mL。

2020年11月30日二診：患者全身散在瘀斑瘀點(diǎn)較前減少，無新發(fā)，全身乏力較前稍減輕，仍有汗出，咽喉腫痛，口干較前明顯，輔助檢查PLT：90×109/L(較前明顯升高)，證治同前，予原方加蒲公英30 g清熱解毒，玉竹20 g滋陰清熱，百合20 g潤肺養(yǎng)陰。14劑，水煎服，每日1劑，每日3次，每次150 mL。

2020年12月14日三診：患者皮下瘀斑較前明顯減少，乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，汗出、口干等較前減輕，無咽喉腫痛，檢查PLT：254×109/L(血小板計數(shù)指標(biāo)正常)，繼續(xù)原方隨證加減治療，定期復(fù)查病情穩(wěn)定，復(fù)查血小板計數(shù)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。

按：《證治匯補(bǔ)》中謂“熱極沸騰發(fā)為斑，熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于皮膚而為斑”?；颊咔嗄昴行裕柮鳠崾?，熱傷于氣，進(jìn)而傷血，迫血妄行，血液溢于脈外，瘀于皮下，故發(fā)為斑?；颊呓?jīng)抗組胺及糖皮質(zhì)激素等治療后，損及脾胃，脾陽虧虛，脾不統(tǒng)血，氣虛不攝，更致血溢脈外，瘀斑更甚。脾胃虧虛，氣血生化乏源，故乏力；氣虛不固，則汗出；津液耗損，生化乏源，故口干明顯。吳鞠通《溫病條辨》下焦篇曰:“時欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。……犀角味咸，入下焦血分以清熱，生地黃去積聚而補(bǔ)陰，白芍去惡血、生新血，牡丹皮瀉血中伏火，此蓄血自得下行，故用此輕劑以調(diào)之也?！惫视枰韵堑攸S湯合白虎湯加減清熱解毒，涼血散血，輔以當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，白茅根、仙鶴草清熱涼血止血。二診患者熱盛傷陰，熱毒聚而成毒，故加以蒲公英清熱解毒，玉竹、百合滋陰清熱。后患者病情基本穩(wěn)定，繼續(xù)長期口服中藥治療。

4 小結(jié)

胡陵靜教授認(rèn)為，原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床表現(xiàn)可輕至無癥狀血小板減少或皮膚黏膜出血，重至嚴(yán)重內(nèi)臟出血甚至致命的顱內(nèi)出血，故應(yīng)重視臨床治療，減少致命性出血風(fēng)險。胡陵靜教授認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為血熱內(nèi)蘊(yùn)于陽明，導(dǎo)致氣血兩燔，迫血妄行，故治療上以清熱解毒，涼血散血為主，輔以收斂止血、清熱解表、益氣健脾等。以犀角地黃湯合白虎湯加減直中病機(jī)，臨床取得佳效。