林嘉敏 周家程 王東旭

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046；2.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

閉經(jīng)古稱(chēng)“經(jīng)水?dāng)嗔鳌薄霸滤煌ā薄敖?jīng)閉”“血枯”“室女干病”等[1]，西醫(yī)學(xué)將閉經(jīng)分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)，癥狀上都表現(xiàn)為女性月水當(dāng)來(lái)而不來(lái)或來(lái)而復(fù)斷。西醫(yī)方面認(rèn)為造成閉經(jīng)的原因很多，由于下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的多個(gè)環(huán)節(jié)的功能障礙以及下生殖道發(fā)育異常都可引起閉經(jīng)，種類(lèi)不下30種[2]。所以對(duì)于閉經(jīng)的治療必須先診斷出是哪一級(jí)腺體及什么原因所導(dǎo)致的才能對(duì)病下藥。而中醫(yī)學(xué)對(duì)閉經(jīng)的治療，歷代醫(yī)家均有論述，方法甚多，諸如瀉胃熱、補(bǔ)氣血，瀉火通經(jīng)，補(bǔ)益脾腎、滋水涵木等，驗(yàn)案也有不少。王東旭主任為南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科主任，師承國(guó)醫(yī)大師徐景藩、鄒燕勤，南京市名中醫(yī)鮑正飛、楊進(jìn)等名醫(yī)大家，業(yè)醫(yī)近三十載，尤擅痰飲病、情志病、老年病、婦科病等疑難雜癥的診治，對(duì)閉經(jīng)的治療更是有獨(dú)到的見(jiàn)解和診療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨診王東旭主任，總結(jié)整理王東旭主任活用降心火、破痰瘀、開(kāi)郁結(jié)、滋腎水四法治療閉經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病因病機(jī)

本病病因病機(jī)復(fù)雜多變，在《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》[3]云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”二陽(yáng)者，手陽(yáng)明大腸與足陽(yáng)明胃。女子有不得隱曲之事，郁結(jié)于心中，思則氣結(jié)，郁而化火，以致暗耗心血，心血無(wú)法下濟(jì)腎水，腎燥則月水干涸，久則二陽(yáng)亦受其影響，水谷之道不通也。甚則水谷久留腸胃，變生痰濁瘀血阻滯經(jīng)脈，則沖任氣血枯澀，月事難下，亦難以養(yǎng)胎?！吨T病源候論》[4]曰：“手太陽(yáng)小腸之經(jīng)也，為腑、主表，手少陰心之經(jīng)也，為臟、主里，此二經(jīng)共合，其經(jīng)血上為乳汁，下為月水。”現(xiàn)代女性或由于工作壓力大、心理負(fù)擔(dān)重，勞傷血?dú)?，損傷了沖任，經(jīng)血傷損，且過(guò)食寒飲或夏日貪涼，冷氣沉積，寒凝血結(jié)，所以帶下月水不通。心脾為經(jīng)血之主統(tǒng)，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》[5]曰：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽笧樯矗姆螢榛嘀?，脾胃虛損，心火妄動(dòng)，則心脾不和，月經(jīng)不調(diào)?！稘?jì)陰綱目·卷二》[6]中記載了一位月事不行的婦人，諸醫(yī)皆用水蛭、虻蟲(chóng)、血竭、沒(méi)藥之類(lèi)破血之品，皆不效。此證乃心受積熱所致，治以抑火升水，流濕潤(rùn)燥，開(kāi)胃消食后，乃“涌吐痰涎一二升，下泄水五六行”，后月信自期而來(lái)?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為閉經(jīng)是由于以上某一或多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生功能失調(diào)導(dǎo)致血海不能滿(mǎn)溢，月經(jīng)不能按時(shí)來(lái)潮。本病發(fā)病機(jī)制有虛實(shí)兩個(gè)方面。虛者多因精血不足，沖任不充，血?？仗摚瑹o(wú)血可下；實(shí)者多為邪氣入侵，沖任受阻，脈道不通，經(jīng)血不得下行。常由腎虛、脾虛、血虛、氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰濕阻滯等所致[7]。王東旭主任認(rèn)為，閉經(jīng)之證乃先由氣火郁結(jié)，心火不降，以致火不暖土，脾胃虛損，痰濁內(nèi)生，或兼有寒邪，閉阻沖任。心火不下濟(jì)于腎，腎燥則精血不得濡養(yǎng)沖任，脈道干涸，津虧血竭。故本病乃心火不降為主，并隨著病情的發(fā)展，合并有痰瘀互阻、氣郁血結(jié)、腎水不足等證，后四者相互影響，互為因果，漸積而成經(jīng)閉之癥。

2 治則治法

李東垣《蘭室秘藏》認(rèn)為，經(jīng)閉不行有三：“婦人脾胃久病致虛，形體瘦弱，氣血無(wú)法充盈全身而致經(jīng)血不足?；蛘哂捎谄⑽赣谢穑倪^(guò)多，胃熱則饑餓過(guò)度，津液無(wú)法從中而得。若血液不足者，津液與血互化，津液若絕，熱氣所灼，則可見(jiàn)肌肉消瘦，有時(shí)可見(jiàn)煩躁口渴，血?？萁?。故此病名為血枯經(jīng)絕，治法上應(yīng)瀉胃火之燥熱，而同時(shí)補(bǔ)益氣血，故經(jīng)則可自行而來(lái)?；蛞蛐氖逻^(guò)多，月經(jīng)不來(lái)，脈道閉塞而至；胞脈是屬心而絡(luò)胞中，令氣直上迫。”[8]張潔古曰：“女子月事不來(lái)者，先瀉心火，血自下也?！盵6]沈仲理老中醫(yī)認(rèn)為婦女“以血為本”“以氣為用”，對(duì)于有虛熱見(jiàn)證者，應(yīng)當(dāng)瀉火通經(jīng)[9]。故經(jīng)閉者當(dāng)瀉心火?！侗孀C錄·血枯門(mén)》[10]中“續(xù)補(bǔ)湯”以麥冬清降心火。麥冬，味甘性涼而潤(rùn)，能入心經(jīng)，清心火，又可補(bǔ)心氣之勞傷，潤(rùn)血道之澀滯。張錫純謂其“升降濡潤(rùn)之中，兼具開(kāi)通之力”，實(shí)為通經(jīng)之要藥。王東旭主任在治療月經(jīng)病時(shí)，常常將麥冬與黃連相使為用，使黃連苦降而不燥，亦使麥冬得黃連之苦，清降而不滋膩。夫氣血之病，多生于郁。女子以肝為先天，肝體陰而用陽(yáng)，肝氣急亂，氣火旺盛，隱而不發(fā)則易于積郁?！对?shī)經(jīng)·國(guó)風(fēng)·鄘風(fēng)》[11]云：“陟彼阿丘，言采其蝱?！闭f(shuō)的是女子登高來(lái)到山岡，采摘貝母治療憂(yōu)郁。大貝母又稱(chēng)浙貝母，歸心肺經(jīng)，《本草正》言其善開(kāi)郁結(jié)[12]，王東旭主任用大貝母開(kāi)郁理痰，治療婦人經(jīng)水不利，切中病機(jī)。腎水不足，血燥津虧為導(dǎo)致閉經(jīng)的直接原因，《濟(jì)陰綱目·論經(jīng)閉總因血滯血枯》[6]載：“李氏曰：婦人以血為主，天真氣降，壬癸水合，腎氣全盛，血脈流行，當(dāng)以三旬一見(jiàn)，以象月盈則虧，故曰月經(jīng)?！敝萎?dāng)標(biāo)本兼顧，生血補(bǔ)血，直補(bǔ)腎水。王東旭主任常法張錫純“資生通脈湯”[13]以山藥、地黃補(bǔ)益脾腎，滋水涵木。而又有形氣俱盛，體胖痰多兼有瘀象者，應(yīng)先以蒼術(shù)、香附為君，稍加桃仁、紅花、川芎等破痰逐瘀為務(wù)。王東旭主任將降心火、破痰瘀、開(kāi)郁結(jié)、滋腎水四法活用，另稍加澤蘭、益母草、小通草等通利經(jīng)水而不傷陰之藥，用于治療女子閉經(jīng)，待月水適來(lái)后，再根據(jù)月經(jīng)情況溫經(jīng)補(bǔ)腎調(diào)周，藥少力專(zhuān)，辨證精準(zhǔn)，療效顯著。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案一 褚某，女，20歲，未婚未育，學(xué)生。因月事不下兩年余來(lái)診。初診2020年9月26日：患者月事不下兩年余。于某院診斷為：1.多囊卵巢綜合征；2.繼發(fā)性閉經(jīng)。因患者拒絕口服激素治療，近一年來(lái)均服用中藥治療，均無(wú)效?；颊呓辉聛?lái)自覺(jué)頭目沉重，胸膈不舒，體瘦食少，飯后脘脹，二便尚調(diào)。既往體健，無(wú)糖尿病、高血壓等遺傳病史。無(wú)家族史。月經(jīng)初潮年齡為13周歲，量少色淡，月經(jīng)不調(diào)。查體：脈搏82次/分，體溫36.4 ℃，血壓116/64 mmHg，心、肺正常，腹部脹氣，子宮體正常大小，后傾能動(dòng)，左右穹窿無(wú)捫痛。輔助檢查：FSH 49.46 mIu/mL,LH 31.37 mIu/mL,P 0.62 ng/mL,E 218 pg/mL。婦科彩超：右側(cè)卵巢多囊性改變。刻下：面色萎黃，下頜部多發(fā)淺灰色痤瘡，舌質(zhì)淡暗，舌尖略有芒刺，舌苔后根部微膩，左關(guān)尺部弦細(xì)，右關(guān)略滑，尺脈沉。診斷：閉經(jīng)，痰濁阻滯證。治法：脾腎雙補(bǔ)、疏肝降火、開(kāi)郁理痰。處方：熟地30 g，炒白術(shù)30 g，生山藥30 g，當(dāng)歸9 g，炒白芍9 g，春柴胡3 g，枳殼9 g，蒼術(shù)20 g，香附10 g，半夏9 g，厚樸9 g，蓮子15 g，麥冬6 g，黃連3 g，浙貝母10 g，桔梗6 g，杏仁3 g，澤蘭9 g，卷柏6 g，川牛膝9 g，杜仲9 g，紫河車(chē)9 g。14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑月經(jīng)若來(lái)，經(jīng)期停藥，忌食生冷，充足睡眠。

2020年10月16日二診：患者自述藥后9日余，自感小腹墜脹，經(jīng)水復(fù)來(lái)，量少色暗，三日即凈。頭目沉重，胸膈不舒等癥狀減輕，食后腹脹癥狀已消失。處方：熟地20 g，炒白術(shù)30 g，生山藥30 g，茯苓9 g，荊芥3 g，當(dāng)歸9 g，炒白芍9 g，春柴胡3 g，枳殼9 g，蒼術(shù)20 g，香附10 g，半夏9 g，厚樸9 g，麥冬6 g，黃連3 g，浙貝母10 g，桔梗6 g，杏仁3 g，澤蘭9 g，卷柏6 g，川牛膝15 g，桃仁6 g，益母草15 g，菟絲子30 g，紫河車(chē)9 g。14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑經(jīng)期停藥。

2020年11月1日三診：患者已無(wú)明顯不適主訴，經(jīng)量增多，月信正常。處方：熟地20 g，炒白術(shù)15 g，生山藥15 g，茯苓9 g，荊芥3 g，當(dāng)歸9 g，炒白芍9 g，春柴胡3 g，枳殼9 g，蒼術(shù)20 g，香附10 g，半夏9 g，厚樸9 g，麥冬6 g，黃連3 g，浙貝母10 g，桔梗6 g，杏仁3 g，澤蘭9 g，菟絲子30 g，紫河車(chē)9 g。14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑經(jīng)期停藥。

2020年11月15日四診：患者經(jīng)期經(jīng)量已基本恢復(fù)正常，患者自訴皮膚明顯榮潤(rùn)，下頜部暗斑明顯減少。處方：熟地20 g，炒白術(shù)15 g，生山藥15 g，茯苓9 g，荊芥3 g，當(dāng)歸9 g，炒白芍9 g，春柴胡3 g，枳殼9 g，蒼術(shù)20 g，香附10 g，半夏9 g，厚樸9 g，麥冬6 g，黃連3 g，浙貝母10 g，桔梗6 g，杏仁3 g，澤蘭9 g，菟絲子30 g。14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑患者現(xiàn)可停藥，不適隨診。

按：患者為年輕女性，二七月經(jīng)來(lái)潮后經(jīng)量不足，先天本不足，加之后天攝身調(diào)護(hù)不當(dāng)，勉強(qiáng)三四年余經(jīng)水?dāng)嘟^?；颊邔W(xué)習(xí)壓力較大，憂(yōu)思郁結(jié)，心火浮動(dòng)，脾胃運(yùn)化失度，水谷不得化生氣血，留于腸胃，釀生痰濁，漸至腎水不足，月水?dāng)嗔?。本方用蒼附導(dǎo)痰湯加減以破痰濁，用資生通脈湯加減脾腎雙補(bǔ)，蓮子、麥冬、黃連益心降火，經(jīng)曰：“月事不來(lái)者，胞脈閉也。胞脈屬于心，絡(luò)于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)?！苯酃?、杏仁開(kāi)肺利氣，浙貝母開(kāi)郁化痰，澤蘭、川牛膝以利水道，卷柏辛平歸肺[14]，屬金，可收肅肺氣亦可活血通經(jīng)，杜仲、紫河車(chē)補(bǔ)腎益精。重用生山藥滋胃益脾，重用蒼術(shù)破痰實(shí)積聚，益精養(yǎng)血?jiǎng)t非紫河車(chē)之血肉有情之品所不能?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》[15]載：“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之。”稍加柴胡，使樞機(jī)得利，血室郁結(jié)之熱得疏。王東旭主任以降心火、破痰濁、開(kāi)郁結(jié)、補(bǔ)腎水立法，心脾同治，肝腎并補(bǔ)。補(bǔ)胃運(yùn)脾，使氣血得源，疏肝解郁，使氣血得暢，開(kāi)肺降火，使氣血得下，破痰消瘀，使水道得通，補(bǔ)腎益精，使天癸得充。二診以一診原方去杜仲、蓮子，加茯苓9 g、荊芥3 g、桃仁6 g、益母草15 g?；颊叻幒蠼?jīng)水已來(lái)，但仍量少色暗。在原方基礎(chǔ)上變方為傅山定經(jīng)湯[16]疏肝補(bǔ)腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，并前方鞏固療效。三診、四診仍以原方稍作加減以為調(diào)治。數(shù)月后患者經(jīng)期經(jīng)量已基本恢復(fù)正常，且下頜部暗瘡消失，諸癥大緩，患者不甚欣喜。

3.2 病案二 張某，女，27歲，未婚未育，普通職工。因月經(jīng)量少一年余加重三月來(lái)診。初診2020年8月18日：患者一年前因與男友爭(zhēng)吵后月經(jīng)量少，月經(jīng)先后不定，近三月經(jīng)水適斷，因拒服西藥，拒行查血等任何輔助檢查，遂至我院中醫(yī)科就診?；颊呔裆锌桑瑫r(shí)或煩躁易怒，體瘦能食，面色淡白，食納可，二便如常，時(shí)或難寐。既往無(wú)基礎(chǔ)疾病。舌質(zhì)淡、嫩、瘦，舌尖紅，見(jiàn)數(shù)個(gè)舌乳頭凸起，苔薄白，舌下脈絡(luò)正常，動(dòng)舌靈活。左手寸關(guān)稍弦，尺脈可，右手寸脈略浮，關(guān)弦，尺脈可，整體脈偏數(shù)。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，肝郁脾虛證。治法：補(bǔ)土泄木，滋水清肝。處方：醋柴胡6 g，當(dāng)歸9 g，炒白芍10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，牡丹皮6 g，生梔子6 g，澤瀉6 g，炙甘草3 g，生熟地各15 g，生山藥20 g，雞內(nèi)金6 g，薄荷6 g(后下)。7劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑月經(jīng)若來(lái)，經(jīng)期停藥，忌食生冷，調(diào)暢情志。

2020年9月18日二診：患者訴藥后經(jīng)水已來(lái)，故未繼續(xù)就診?，F(xiàn)訴月經(jīng)量偏少，經(jīng)色淡，約用一個(gè)衛(wèi)生棉即凈。舌乳頭較前少，舌質(zhì)及脈象如前。治法：補(bǔ)土泄木，滋水清肝。處方：醋柴胡6 g，當(dāng)歸9 g，炒白芍10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，牡丹皮6 g，生梔子6 g，澤瀉6 g，炙甘草3 g，生熟地各15 g，生山藥20 g，雞內(nèi)金6 g，薄荷6 g(后下)，益母草20 g，懷牛膝10 g。14劑，水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。囑經(jīng)期停藥。

2020年10月2日三診：二診以原方加益母草、懷牛膝通經(jīng)，藥后患者病情已愈，患者為防病情反復(fù)，三診仍要求處方，遂告知患者可從《內(nèi)經(jīng)》之湯液醪醴。處方：赤小豆10 g，生薏苡仁10 g，蓮子6 g，生麥芽6 g。煎湯代茶頻飲。赤小豆、生薏苡仁清熱而不傷正，蓮子補(bǔ)益心脾，生麥芽疏肝，此食療小方輕靈平和，為善后調(diào)理甚佳。

按：患者為青年女性，因與男友吵架后致肝氣郁結(jié)化火，月經(jīng)先后無(wú)定期，火灼心肺，故而心肺化赤的生理功能減弱，久則經(jīng)水不來(lái)?；颊呒韧w健，僅因猝然情志不遂，肝氣橫逆而發(fā)病，病情較輕，病位較淺，只以疏肝解郁法輕解郁結(jié)即可痊愈，方用丹梔逍遙散合滋水清肝飲加減。方中用柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓健脾，熟地資腎，兼用生地滋陰清熱，牡丹皮、梔子、澤瀉泄心肝腎火，更仿張錫純法，以生山藥配伍雞內(nèi)金運(yùn)脾開(kāi)胃，通調(diào)月水。張氏[17]認(rèn)為山藥善養(yǎng)血，雞內(nèi)金善通血，是通月信最要之藥。又雞內(nèi)金多用恐傷氣分，以山藥培元?dú)舛浦Ｈ窖a(bǔ)中有泄，寓補(bǔ)于疏，使氣機(jī)得暢，經(jīng)水得下。

4 小結(jié)

閉經(jīng)為常見(jiàn)的婦科病癥，西醫(yī)多采用激素治療，然激素治療不良反應(yīng)較大，越來(lái)越多的人尋求中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)治療閉經(jīng)自古有之，總結(jié)名中醫(yī)對(duì)閉經(jīng)的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于提高本病臨床療效，意義重大。文章總結(jié)了王東旭主任對(duì)于閉經(jīng)的診治經(jīng)驗(yàn)，王東旭主任立足于《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論，認(rèn)為女子閉經(jīng)的發(fā)生多以心火不降為主，并隨著病情的發(fā)展，合并有痰瘀互阻、氣郁血結(jié)、腎水不足等證，后四者相互影響，互為因果，漸積而成經(jīng)閉之癥。臨床上通過(guò)靈活應(yīng)用降心火、破痰瘀、開(kāi)郁結(jié)、滋腎水四法，常于方中應(yīng)用澤蘭、益母草、小通草等通利經(jīng)水而不傷陰之藥，并于月經(jīng)適來(lái)之后再根據(jù)月經(jīng)情況溫經(jīng)補(bǔ)腎調(diào)周，對(duì)于女子閉經(jīng)收效顯著，其相關(guān)治法方藥可供臨床參考。