馮鈺柔 于志峰

(天津中醫(yī)藥大學臨床實訓教學部，天津 301617)

望診、聞診、問診及切診是中醫(yī)診斷、了解疾病的4種基礎手段，也是醫(yī)生后續(xù)治療疾病的依據(jù)，因此在整個診療過程中，望聞問切處于最核心的地位。清代乾隆年間太醫(yī)院右判吳謙領頭編纂的《御纂醫(yī)宗金鑒》，作為一部御制的中醫(yī)藥叢書，是傳承數(shù)千年的中醫(yī)藥的理論研究精華與前人臨床實踐經(jīng)驗的薈萃的集合，并在其中加入了編纂人多年對于臨床實踐的感悟和經(jīng)驗，在中醫(yī)藥發(fā)展史上有著極其重要的意義。其中《四診心法要訣》將望聞問切的內(nèi)容編為四言歌訣，內(nèi)容全面，通俗易懂，既能夠達到“為醫(yī)師者，由是而教；為弟子者，由是而學”的目的，同時也可以“熟讀習玩，揣摩日久，自能洞悉其妙”。本人在學習過程中深感此書是中醫(yī)入門的必讀之書，如在學習中醫(yī)診斷學的基礎上再輔以此書，則事半功倍?，F(xiàn)不揣鄙陋，對《四診心法要訣》的內(nèi)容和特色作以下淺析。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基望為首

“望而知之謂之神”，可見望診在中醫(yī)診斷中地位之高?！端脑\心法要訣》在書中分為上、下2部分，在上部中涉及望診的條目共有45條，作者將望色、色脈相合、色形相參、色問合參、望神等分列其中。醫(yī)者接觸病患的第一步即為望診，因此醫(yī)術精湛的醫(yī)者可通過望診判斷病患的病位及其預后轉歸。

1.1 繼承經(jīng)典 靈活務實 《四診心法要訣》中延用了《靈樞·五色》所論及對于面部分屬臟腑部位的內(nèi)容：兩眉之間的闕中屬肺；闕上屬咽喉，闕下山根屬心；山根之下為年壽(鼻柱)屬肝，肝部左右分屬膽；而脾胃位于鼻尖處；面部雙頰屬腎部；中央顴骨下為大腸；鼻準上方兩側為小腸；人中主膀胱和子宮。這樣的劃歸使醫(yī)者更能輕易地判斷患者所患疾病的病位所在。除此以外，《四診心法要訣》將面部的形態(tài)同臟腑精氣盛衰相合：“骨胳明顯，壽享遐齡，骨胳陷弱，易受邪攻”，認為人之面貌、體態(tài)可以從一定程度上反應出其內(nèi)臟的健康與否，從而判斷患者體質(zhì)強弱，在診療時可以更好地因人而宜。

五行五色更是望診之望色辨病的重中之首，故有：望色與形、脈、聲相結合以辨虛實, 定病位, 判預后, 知生死[1]?！包S赤風熱，青白主寒，青黑為痛，甚則痹攣。白脫血，微黑水寒，痿黃諸虛，顴赤勞纏”，闡釋了五色所主的病之性質(zhì)，以陰陽為綱，黃色與紅色為陽色，其多應陽證，因此風熱感冒時，患者面色多現(xiàn)紅色。而患者的面上出現(xiàn)黃色，除了萎黃暗淡為脾虛外，患者所患病證屬濕熱內(nèi)蘊時也會有較為鮮明的黃色顯現(xiàn)。腎主水且黑色為腎經(jīng)之本色，因此，面色的微黑可現(xiàn)于水飲為病之人。

望色察神中，患者面部的色澤是醫(yī)者判斷其預后情況的重要依據(jù)之一，《四診心法要訣》中將其稱為“氣”，并認為“氣”較“色”更為重要，書中有：“有色無氣，不病命傾；有氣無色，雖困不兇”的說法?！皻狻彪[含于皮下，應明潤而光澤，當面色無澤時，是為大兇之兆。這不僅符合臨床可見的臨終之人面有臟色外露的實際情況，也對應了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言：“得神者昌，失神者亡”。

1.2 色脈相合 明斷預后 《四診心法要訣》將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關于色脈合參的部分簡化為四字歌訣：“新病脈奪，其色不奪……久病難治，色脈俱奪”，讀之朗朗上口的同時，便于醫(yī)者記憶，從而更好地運用于臨床實踐。辨病時，患者即使脈象微小，但只要其面色依舊潤澤光明，即可表明為新病，反之若是面色晦暗，則是久病。脈象位于人體之內(nèi)，受氣血運行的影響，對于人體變化的反應較面色更為敏感，因此，患者久病時面部色澤會由澤轉化為夭，其預后也較差。

依照五行學說，青屬肝，其脈為弦；赤屬心，其脈為洪；黃屬脾，其脈為緩；白屬肺，其脈為?。缓趯倌I，其脈為沉。以上為各臟之常脈，同時若是患者病中面色與脈象相吻合，即為正?，F(xiàn)象。若是色脈出現(xiàn)了相克，往往提示了預后不良，即“得克則死”。筆者曾在實習時見一張姓男患者，既往有感染乙型病毒性肝炎及肝硬化，刻診見面色青，脈浮數(shù)，因身目黃染、腹脹住院。該患者有肝病史，故面色青乃為本色，但浮脈屬金而克木，是為兇兆，故對此患者采取積極救治，以防其病變加重。

2 聞診問診多詳參

2.1 聞診識病辨病詳 “五色既審，五音當明”，聞診位于中醫(yī)四診之次，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首將五音、五聲與臟腑生理相聯(lián)系，闡述了正常的五音五聲同病理狀態(tài)下的五音五聲之別?！端脑\心法要訣》所云：“中空有竅，故肺主聲”，可知聲音與肺是息息相關的，故而，當患者聲調(diào)等改變時，醫(yī)者可快速分析辨別出患者的情緒狀態(tài)以及病證的虛實寒熱。一般而言，若患者言多大多屬于熱證，反之，少言不語者多屬寒證；言語聲調(diào)高昂者多屬實證，而聲音低微者多屬虛證，正可謂：“好言者熱，懶言者寒。言壯為實，言輕為虛”。同時，足陽明胃經(jīng)“環(huán)繞口唇”、足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”足少陰腎經(jīng)“循喉嚨”等，可見，喉部與多臟腑有著極為密切的關系，非單肺者，故聲音有異時，需仔細辨別病位所在。

而在診斷兒科疾病時，由于兒科素有啞科之稱，就更要求醫(yī)者聞診的技術精湛。醫(yī)者需通過患兒咳嗽之聲、呼吸之聲甚或哭鬧之聲辨別其所患疾病，如患兒喘聲高而呼吸急促，則多為實喘發(fā)作，醫(yī)者可再通過觀察患者的痰色辨別其為痰熱阻肺致喘，抑或是痰飲停于肺中致喘[2]。

2.2 問診簡約辨病性 《素問·疏五過論》曰：“凡欲診病者，必問飲食居處……診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王”，以此可知問診之必要。問診是醫(yī)者通過與患者溝通交流所獲知患者體征的首要途徑，是患者所述病情的第一信息來源，故而“聲色既詳，問亦當知”。問診時，要注重對于患者病情了解的全面性，明代醫(yī)者張介賓在其《景岳全書》中所提的“十問歌”仍是如今問診之首。

而病患“喜冷有熱，喜熱有寒”更是《四診心法要訣》辨寒熱最為直觀簡便的診斷標準，清晰明了地為醫(yī)者提供了診斷依據(jù)。二便對于醫(yī)者判斷患者的疾病有著極為重要的意義，但受條件限制，醫(yī)者在大多情況下，無法直觀面對患者的二便，只能通過詢問患者的方式了解，通過患者的敘述為辨證提供重要的證據(jù)?！端脑\心法要訣》有云：“大便通閉，關乎虛實。無熱陰結，無寒陽利。小便紅白，主乎寒熱，陰虛紅淺，濕熱白泔”，即是大便的通利或閉結可通過與熱證寒證相結合診斷，如無外感熱證的大便秘結，多屬寒實之證，無內(nèi)外寒證的泄痢多屬熱痢。在辨別熱痢時，還可通過詢問患者是否有肛門灼熱感等作出最后的診斷。

3 切診之首為脈診

在《四診心法要訣》下部中共有84條目，大多與脈診相關，可見吳謙等人對于脈診的重視程度。脈診作為中醫(yī)診病的重要手段之一，已有悠久的歷史，至清朝時期，中醫(yī)脈診也已發(fā)展到一個相當?shù)母叨?，醫(yī)者對于脈診的認識、臨床實踐都有了較為統(tǒng)一的標準。以脈診的實施部位來看，《四診心法要訣》在其下部第一條中就提到了“寸口動脈，大會朝宗”，這就為初學者提供了診脈部位的基礎認識，同時也是對傳統(tǒng)經(jīng)典《難經(jīng)》中“獨取寸口”的延續(xù)和傳承。

3.1 八綱辨證從脈出 《四診心法要訣》將脈象的浮沉滑澀遲數(shù)作為提綱，以浮沉分辨脈所出現(xiàn)的位置，以遲數(shù)分辨脈率，而滑澀則可統(tǒng)率脈之形狀。其中浮數(shù)多主陽，而沉遲多屬陰，其他的脈象均可歸在這6種脈象中，如浮而無力是濡脈、沉而有力是牢脈、浮沉有力而中取無力是芤脈等。編者于書中言：“遲寒主臟，陰冷相干”和“數(shù)熱主腑”，即提示后人脈現(xiàn)遲脈時，多為寒證，是陰寒邪氣侵襲人體臟器所致，同時還要仔細辨別脈的有力與無力，進行不同的治療。如脈沉遲而有力時，醫(yī)者辨其為傷寒陽明證，即可采用攻下寒積的方法，但若脈象遲而無力，多為寒而有虛，則萬不能妄用攻下，否則就會出現(xiàn)極為嚴重的誤治。

3.2 飲食勞倦審右關 《四診心法要訣》以其下部中的第四條“右關脾胃”為基礎，提出“飲食勞倦，診在右關”。陳無擇的《三因極一病證方論·三因論》有云：“六淫，天之常氣……為外所因；七情，人之常性……為內(nèi)所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣……為不內(nèi)外因”，將病因分為外因、內(nèi)因及不內(nèi)外因，其均會影響脈象的變化，而飲食之傷和勞倦所傷依書中言是通過右關所診斷。脾胃為“后天之本”“水谷之海”，人體的精氣除卻先天所得，均需要通過脾胃所化生的精氣所補充，故而脾胃的健康與否至關重要?！端脑\心法要訣》將其列出提示后人需要著重脾胃的養(yǎng)護與調(diào)補，這與張仲景在《金匱要略》提出的脾胃為主的觀點一脈相通。

3.3 婦人妊娠見代脈 晉代王叔和于其《脈經(jīng)》中云：“腎名胞門、子戶，尺中腎脈也，尺中之脈，按之不絕，法妊娠也，三部脈浮沉正等，按之無絕者，有娠也”[3]。婦人妊娠，脈象多滑，此為大多文獻中所載，但在《四診心法要訣》中提出了“代則氣乏……女胎三月”的說法，可見在古人的經(jīng)驗中，婦人懷孕三個月時，亦可出現(xiàn)代脈，而此時的代脈與跌打損傷的代脈不同，應仔細鑒別，以免出現(xiàn)誤治，如妄用活血藥物，可造成不良后果[4]。

綜上，醫(yī)生對于望診、聞診、問診與切診不僅要熟練單獨掌握，并且要四診相合。《四診心法要訣》對于診斷病證與醫(yī)生判斷病患預后至今仍有重要意義，值得認真研究與學習。