鐘自勤， 唐燕， 蔣新平， 蒙茜， 陳之白

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)室，廣西 南寧，530021)

甲狀腺疾病在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中占據(jù)較大比例，其疾病類型有甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺腺瘤等[1]。目前，臨床上針對甲狀腺癌主要采取手術(shù)治療，在腔鏡技術(shù)不斷更新和完善的背景下，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)在臨床上已被廣泛應(yīng)用[2]。但因手術(shù)操作具有侵入性，再加上甲狀腺周圍解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，手術(shù)以后甲狀旁腺功能及周圍神經(jīng)組織受損、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較高，故還需施以護(hù)理干預(yù)[3]。手術(shù)室護(hù)理路徑屬于臨床護(hù)理路徑的分支，依照循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理的原則，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，由多學(xué)科專業(yè)護(hù)理人員參與護(hù)理計(jì)劃的制訂，具有較強(qiáng)的預(yù)見性及標(biāo)準(zhǔn)化[4]。為此，本研究展開回顧性分析，探究在行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)的效果，現(xiàn)將具體內(nèi)容匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月至2022年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受腔鏡下甲狀腺切除術(shù)治療的92例患者的基線資料，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合腔鏡下甲狀腺切除術(shù)指征；② 經(jīng)病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查診斷為甲狀腺疾病[5]；③ 理解和溝通能力正常；④ 臨床資料真實(shí)且完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在嚴(yán)重臟器病變；② 合并凝血功能障礙；③ 處于妊娠期或哺乳期；④ 表現(xiàn)為全身感染。按照護(hù)理措施的不同將92例患者劃分成對照組(47例)和觀察組(45例)。2組間一般資料(病程、疾病類型等)經(jīng)比較，均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理 對照組患者實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，直至其出院。① 術(shù)前護(hù)理：評估并分析患者是否滿足手術(shù)條件，詢問其病史，評估術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)性，全面掌握其病情。② 術(shù)中護(hù)理：護(hù)理人員將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室后，協(xié)助其調(diào)整舒適體位，緩解其存在的不適。手術(shù)室護(hù)理人員配合醫(yī)師順利展開手術(shù)操作，密切監(jiān)測患者的體征變化。③ 術(shù)后護(hù)理：護(hù)理人員密切關(guān)注患者的手術(shù)切口狀態(tài)，以及體溫、呼吸等指標(biāo)變化情況，并觀察患者是否發(fā)生出血征象，若發(fā)生異常情況則須采取適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?。每?4 h幫助患者更換頸部切口部位的敷料1次，做好患處皮膚清洗工作，避免出現(xiàn)細(xì)菌感染，進(jìn)而誘發(fā)炎癥。此外，護(hù)理人員做好引流管護(hù)理，時(shí)刻觀察引流管是否出現(xiàn)泄漏或曲折現(xiàn)象，并觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，保證引流管處于通暢狀態(tài)。

1.2.2 優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑 觀察組患者實(shí)施優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)，直至其出院。① 組建優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑小組：由科室主治醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及手術(shù)室護(hù)理人員成立優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑小組，明確小組成員各崗位職責(zé)，在加入小組前事先開展臨床護(hù)理路徑專業(yè)知識培訓(xùn)，確保所有成員均充分掌握疾病健康知識和護(hù)理路徑等內(nèi)容。② 制定手術(shù)室護(hù)理路徑表：護(hù)理路徑小組成員采取頭腦風(fēng)暴的方法，共同制作護(hù)理路徑表格，明確各項(xiàng)護(hù)理措施。③ 護(hù)理人員分配：合理分配護(hù)理人員的工作內(nèi)容，強(qiáng)化其崗位職責(zé)，以科室規(guī)章制度為參照依據(jù)，向患者及其家屬詳細(xì)講解護(hù)理內(nèi)容，糾正他們對疾病的錯誤認(rèn)知。④ 入院當(dāng)天指導(dǎo)：由科室護(hù)理人員帶領(lǐng)患者和家屬熟悉病區(qū)環(huán)境，向其介紹主治醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)師、手術(shù)流程及治療設(shè)備，強(qiáng)調(diào)相關(guān)注意事項(xiàng)。⑤ 術(shù)前1 d宣教：手術(shù)室護(hù)理人員和麻醉醫(yī)師展開術(shù)前訪視，通過健康宣傳教育告知患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、術(shù)中配合及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)術(shù)前禁食和禁水的重要性。病房護(hù)理人員示范手術(shù)體位，訓(xùn)練患者在床上大小便，并采取針對性心理疏導(dǎo)措施，引導(dǎo)患者宣泄負(fù)性情緒。⑥ 手術(shù)當(dāng)天護(hù)理：手術(shù)室護(hù)理人員協(xié)助手術(shù)醫(yī)師幫助患者擺放頭(頸)后仰臥位，在其肩下放置肩墊，按照護(hù)理需求適度抬高肩部，在其頸下放置頸墊，使頭部呈后仰狀態(tài)，確保頭頸與軀干成一條直線，頭頸中立位，充分顯露手術(shù)部位。術(shù)中使用充氣式加溫儀進(jìn)行保暖，保持患者的核心體溫維持在36 ℃以上；在麻醉前根據(jù)患者的性別和體型提前準(zhǔn)備神經(jīng)監(jiān)測氣管導(dǎo)管，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測儀監(jiān)測其喉返神經(jīng)狀態(tài)，避免術(shù)中損傷喉返神經(jīng)；提前準(zhǔn)備醫(yī)療設(shè)備和藥品，所有儀器設(shè)備擺放整齊，便于醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。在切除完畢、切口縫合之前，抽去放置于患者肩下的軟枕，抬高頭部，以便縫合切口。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置引流管，確保管道通暢，全程監(jiān)測患者的切口狀態(tài)及生命體征變化，注意保護(hù)其非術(shù)區(qū)隱私；全程監(jiān)測患者的心電指標(biāo)波動情況，以免發(fā)生創(chuàng)腔積血，將病理標(biāo)本切除后放置于裝有甲醛的病理標(biāo)本袋中保管，經(jīng)仔細(xì)核對、登記后送檢。⑦ 術(shù)后1～2 d護(hù)理：護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解正確的吸痰方式，告知其手術(shù)結(jié)束以后少說話，對切口組織加強(qiáng)護(hù)理，保證切口敷料干凈和干燥。對于喉神經(jīng)損傷的患者，護(hù)理人員應(yīng)注意評估其聲音變化的情況，采取呼吸道護(hù)理措施，并以患者的恢復(fù)狀態(tài)為參照標(biāo)準(zhǔn)給予流質(zhì)食物，以免引起嗆咳；對于甲狀腺旁損傷的患者，應(yīng)綜合評估其手、足、口、唇的感覺，并給予患者高鈣、低脂的食物，鼓勵其盡早開展功能訓(xùn)練。⑧ 術(shù)后3～5 d護(hù)理：要求患者的睡眠時(shí)間充足，避免過度勞累，盡早展開康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)評估診療效果。⑨ 院前指導(dǎo)：當(dāng)患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由護(hù)理人員向其強(qiáng)調(diào)飲食相關(guān)注意事項(xiàng)及遵醫(yī)囑用藥的重要性，并通過口頭宣教、書面教育等多種形式向其說明如何觀察感染等并發(fā)癥。協(xié)助家屬辦理出院手續(xù)，告知醫(yī)師聯(lián)系方式，以免出現(xiàn)異常情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 詳細(xì)記錄2組患者的引流時(shí)間、下床活動時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.3.2 疼痛程度 術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后3 d及出院前，應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估2組患者的疼痛程度，量表總分值為10分，所得分值越高即疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)2組患者的并發(fā)癥(術(shù)后出血、皮膚腫脹、切口感染和甲狀腺危象)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間及下床活動時(shí)間均早于對照組，引流時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組疼痛程度對比

術(shù)前，2組間VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后48 h、術(shù)后3 d及出院前，對照組和觀察組的VAS評分均較術(shù)前降低(P均<0.05)，且觀察組均比同期對照組低(P均<0.05)，見表3。

表3 2組VAS評分比較分)

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(4.44%)與對照組(19.15%)相比更低(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

近年來，隨著人們的工作壓力和社會壓力增加，甲狀腺疾病患者數(shù)量處于逐年攀升的趨勢[7]。甲狀腺疾病的早期臨床表現(xiàn)不夠明顯，隨著疾病進(jìn)展，部分患者出現(xiàn)乏力、消瘦和心慌等多種癥狀，在病情嚴(yán)重時(shí)還會出現(xiàn)甲狀腺毒癥，對于患者的生命安全構(gòu)成威脅[8]。在甲狀腺疾病確診以后需要采取手術(shù)治療，腔鏡下甲狀腺切除術(shù)屬于治療甲狀腺瘤的常用方法，但患者會因手術(shù)操作帶來的損傷而增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響其術(shù)后恢復(fù)情況，故還需采取有效的護(hù)理措施來進(jìn)行干預(yù)[9]。

手術(shù)室護(hù)理路徑是一種新型的手術(shù)室護(hù)理模式，其可通過對患者病情進(jìn)行全方位的分析，為其制定標(biāo)準(zhǔn)化和針對性的護(hù)理方案[10]。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間及下床活動時(shí)間均更早，引流時(shí)間和住院時(shí)間均更短(P均<0.05)。這提示優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑可加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間。分析原因主要在于，將優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑應(yīng)用于行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)患者，通過給予患者心理疏導(dǎo)可調(diào)節(jié)其負(fù)性情緒，提升其對疾病知識和手術(shù)治療的認(rèn)知水平[11]。同時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保暖及體征監(jiān)測對于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)具有理想效果，可確保手術(shù)順利實(shí)施。此外，優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑依照患者的實(shí)際情況制訂標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)流程的規(guī)范化，有助于增強(qiáng)患者的自我護(hù)理意識，促使其積極、主動地參與治療和護(hù)理，進(jìn)而加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[12-13]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后48 h、術(shù)后3 d及出院前，對照組和觀察組的VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組均低于同期對照組(P均<0.05)；與對照組相比，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率更低(P<0.05)。這提示優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑對于緩解患者疼痛癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有積極意義。分析原因如下，優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑于護(hù)理期間強(qiáng)調(diào)對術(shù)后并發(fā)癥的積極防治，以及對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)和功能訓(xùn)練，可提高其康復(fù)自信心，促使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而有助于緩解自身疼痛癥狀[14]。在實(shí)施該護(hù)理模式的過程中，實(shí)現(xiàn)了并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)和早治療，對于改善患者預(yù)后具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)患者采取優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)能夠有效加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且在緩解疼痛癥狀及預(yù)防并發(fā)癥方面也均有積極意義，值得臨床進(jìn)一步優(yōu)化和推廣。