趙青， 李玉翠， 徐玉梅

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.胸外科，江蘇 徐州，221003)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者病情通常較為嚴(yán)重，機(jī)體處于高消耗、高代謝和高分解狀態(tài)，極易引起胃腸功能紊亂，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[1]。ICU患者存在不同程度的軀體功能障礙，一般無法自主進(jìn)食，需采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式為其提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提高機(jī)體免疫力和抵抗力[2]。在ICU危重患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療期間，存在喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象，若護(hù)理不當(dāng)，則不僅會(huì)影響患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果，還可能引起諸多并發(fā)癥，影響預(yù)后[3]。因此，針對(duì)ICU危重患者加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)意義重大。早期護(hù)理干預(yù)是基于一定的科學(xué)理論，參照護(hù)理診斷特點(diǎn)、研究成果和患者實(shí)際情況等，實(shí)施一系列早期護(hù)理活動(dòng)，幫助患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)[4]。本研究對(duì)ICU危重患者進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院ICU收治的102例危重患者的臨床資料，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 在ICU接受治療；② 具有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證；③ 病例資料完整，具有真實(shí)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 無法建立腸內(nèi)喂養(yǎng)通路；② 伴有完全腸梗阻、消化道出血、低位腸瘺、嚴(yán)重吸收不良綜合征、腹瀉或代謝紊亂；③ 伴有不可逆昏迷；④ 有胃部手術(shù)治療史或曾經(jīng)鼻腔施行顱內(nèi)手術(shù)。將患者按護(hù)理方法的不同分入對(duì)照組(52例)和觀察組(50例)。2組間一般資料比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，直至患者出院。向患者家屬解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的、意義和重要性，取得其配合。依據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的鼻飼管，并配置最佳營(yíng)養(yǎng)液。每次鼻飼前，檢查胃管通透性，使用溫開水沖管。鼻飼期間，嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液溫度、輸注速度和鼻飼間隔時(shí)間，對(duì)患者的生命體征和病情加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。每日定期檢查患者情況，若出現(xiàn)異常，則須及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告并協(xié)助處理。做好患者皮膚、呼吸道和大小便護(hù)理；定期為患者翻身和更換體位，至其生命體征恢復(fù)穩(wěn)定；在醫(yī)師許可的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 早期護(hù)理干預(yù) 觀察組實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)，直至患者出院。

1.2.2.1 成立早期干預(yù)小組 護(hù)士長(zhǎng)、ICU護(hù)士和原發(fā)疾病所屬科室護(hù)士共同組建干預(yù)小組，護(hù)士長(zhǎng)組織小組成員討論ICU危重患者在護(hù)理期間的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素?；谟懻摻Y(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、既往研究結(jié)果和患者實(shí)際情況，制定早期護(hù)理干預(yù)方案，主要包括早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ① 選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液：護(hù)士協(xié)助主治醫(yī)師全面評(píng)估患者的真實(shí)情況，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)公式計(jì)算其實(shí)際能量需求量，配置最佳營(yíng)養(yǎng)液。若患者消化功能相對(duì)較差，則控制營(yíng)養(yǎng)液中脂肪含量，保持營(yíng)養(yǎng)液滲透濃度在300～330 mmol/L，預(yù)防發(fā)生滲透性腹瀉。② 控制營(yíng)養(yǎng)液輸注情況：合理控制營(yíng)養(yǎng)液濃度、輸注量和輸注速度，濃度由低到高，量由少到多，速度由慢到快。若患者發(fā)生腹脹、腹瀉或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，則暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，待其不適癥狀消退再恢復(fù)。③ 體位護(hù)理：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，協(xié)助患者取合理且舒適的體位，適當(dāng)抬高床頭，一般為30°～45°，以防誘發(fā)吸入性肺炎。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后維持30～60 min，避免體位過低發(fā)生反流性誤吸。④ 預(yù)防低蛋白血癥：護(hù)士應(yīng)重視患者腸外蛋白補(bǔ)充，當(dāng)其血清白蛋白達(dá)到35 g/L，可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以防低蛋白血癥引起腹瀉。

1.2.2.3 早期康復(fù)運(yùn)動(dòng) ① 體位改變和訓(xùn)練：若患者處于昏迷或意識(shí)不清狀態(tài)，則將其面部偏向一側(cè)，于同側(cè)髂部、肩下部放置凝膠枕，每隔2 h為其翻身或更換體位1次。當(dāng)患者意識(shí)、神志好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)其進(jìn)行體位適應(yīng)，半臥位為主，適當(dāng)抬高床頭，以30°為宜。② 活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：當(dāng)患者處于鎮(zhèn)靜、病危狀態(tài)下不能進(jìn)行自主康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，由護(hù)理人員協(xié)助其進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，以保持關(guān)節(jié)靈活性，避免發(fā)生攣縮、活動(dòng)障礙等。若患者意識(shí)清醒，則采用主動(dòng)性關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力誘發(fā)訓(xùn)練和針對(duì)性物理治療，并根據(jù)患者的病情發(fā)展、變化，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥發(fā)生率 比較2組患者在住院期間的腹瀉和應(yīng)激性潰瘍等的發(fā)生情況。腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為排泄頻率>3次/d、糞質(zhì)稀薄(含水量>85%)、糞便量>200 g/d或500 mL/d[5]；應(yīng)激性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)為潛血實(shí)驗(yàn)呈陽性、嘔吐物檢查呈陽性或糞便隱血連續(xù)3 d陽性[6]。

1.3.2 康復(fù)效果 對(duì)比2組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 于干預(yù)前、干預(yù)7 d和14 d時(shí)，抽取患者4 mL的空腹靜脈血，采用免疫熒光法測(cè)定血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)和血清總蛋白(TP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、吸入性肺炎和代謝并發(fā)癥的總發(fā)生率(4.00%)明顯較對(duì)照組(17.31%)更低(P<0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 康復(fù)效果比較

觀察組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間均較對(duì)照組更短(P均<0.05)，見表3。

表3 2組康復(fù)效果比較

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前，將2組的Hb、ALB和TP水平進(jìn)行對(duì)比，均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。干預(yù)7 d和14 d時(shí)，2組的Hb、ALB和TP水平均較干預(yù)前升高(P均<0.05)，且觀察組均較同期對(duì)照組更高(P均<0.05)，見表4。

表4 2組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

3 討論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在ICU危重患者治療中必不可少，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可保證患者攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體能量代謝平衡，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，避免營(yíng)養(yǎng)攝入不足影響康復(fù)進(jìn)程[7]。何麗等[8]指出，ICU患者在行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間潛在諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果受外界因素影響較大?；诖?，如何進(jìn)一步提高ICU危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果和安全性是當(dāng)前臨床研究重點(diǎn)與亟待解決的問題之一。

危重患者往往合并感染、器官功能不全等情況，在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間常會(huì)因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度、注入速度控制不當(dāng)，導(dǎo)致腹瀉和應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥[9]。各種并發(fā)癥的發(fā)生不僅會(huì)影響患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施效果，甚至可能造成死亡等嚴(yán)重后果，故減少并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。本研究結(jié)果顯示，觀察組的腹瀉等并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)。分析原因?yàn)椋谠缙谧o(hù)理干預(yù)期間，護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較強(qiáng)，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和病情，提前采取針對(duì)性的干預(yù)手段，能夠最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均早于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間均較對(duì)照組更短(P均<0.05)，表明早期護(hù)理干預(yù)可縮短ICU危重患者治療及康復(fù)時(shí)間?？紤]可能是因?yàn)?，早期護(hù)理干預(yù)是基于常規(guī)護(hù)理形成的早期預(yù)見性干預(yù)模式，優(yōu)勢(shì)明顯，可實(shí)現(xiàn)患者的中心地位，通過開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)等，可為治療和康復(fù)提供良好保障。秦海杰[11]的研究結(jié)果顯示，ICU重癥顱腦損傷患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，可有效降低腹脹、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)7 d和14 d時(shí)，觀察組的Hb、ALB和TP水平均較同期對(duì)照組更高(P均<0.05)，提示早期護(hù)理干預(yù)有助于更好地改善ICU危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。ICU危重患者普遍存在全身性炎癥反應(yīng)，這在一定程度上可造成代謝失衡，使體內(nèi)氨基酸含量明顯減少，產(chǎn)生負(fù)氮平衡，影響細(xì)胞能量供給，造成營(yíng)養(yǎng)不良。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合ICU危重患者的生理需求，通過加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，可有效規(guī)避不良因素對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施效果的影響，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，對(duì)ICU危重患者實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善康復(fù)效果和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。