張 永
南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院影像科 (河南 南陽 473000)
脊柱骨折是出現(xiàn)在頸椎、胸腰椎和骶尾椎的損傷性骨折,在全身骨折中的占比約為5%~6%,疾病發(fā)生與交通事故、高處跌落、骨質(zhì)疏松、脊柱病變(腫瘤與結(jié)核)有關(guān)[1];此外,不遵守交通規(guī)則、不良生活習(xí)慣、藥物因素和年齡因素均可增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)骨折部位可將疾病分為頸椎骨折和胸腰椎骨折,根據(jù)骨折形態(tài)可分為壓縮型骨折、爆裂型骨折、Chance骨折和骨折-脫位,脊柱爆裂型骨折是較為嚴(yán)重的類型,由過度運(yùn)動(dòng)和外力作用所致,男性發(fā)病率高于女性,發(fā)病后,患者頸部或腰背部可出現(xiàn)腫脹、疼痛和脊柱后凸變形等表現(xiàn),頭部活動(dòng)、坐立和翻身受限,脊髓神經(jīng)受損時(shí),可導(dǎo)致感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙,若不及時(shí)干預(yù),可導(dǎo)致失血性休克、愈合不良、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癱瘓,對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[2-3]。因此,臨床應(yīng)在疾病發(fā)生早期準(zhǔn)確診斷,以及時(shí)治療,延緩病程,改善預(yù)后。數(shù)字x線攝影術(shù)(digit radiography,DR)為脊柱骨折首選檢查方式,可判定損傷部位、程度、類型,明確椎體有無改變,可為檢查者提供與連續(xù)性中斷、移位、碎骨片等異常情況有關(guān)的信息,但DR啟動(dòng)時(shí)間慢,無法隨時(shí)開啟工作,需長期處于工作狀態(tài),運(yùn)行時(shí)X線僅可垂直投照,診斷特殊部位時(shí),X線無法彎曲,影響疾病診斷,獲取的X線片清晰度不高,診斷輕微骨折時(shí)易漏診,診斷價(jià)值不高[4]。計(jì)算機(jī)X線斷層攝影機(jī)(computerizedtomography,CT)是脊柱骨折患者應(yīng)用廣泛的診斷方式,掃描脊柱后,可獲得與椎管受壓、骨塊占位、骨質(zhì)斷裂等信息,評(píng)估患者是否存在椎板骨折、椎弓根損傷和關(guān)節(jié)突骨折的情況[5]。兩種方式在骨折疾病的診斷中應(yīng)用廣泛,但二者診斷脊柱爆裂性骨折孰優(yōu)孰劣尚未明確?;诖吮尘?,文中納入120例脊柱骨折,將兩種方式對(duì)脊柱爆裂性骨折的診斷價(jià)值對(duì)比如下。
1.1 一般資料文中研究對(duì)象為120例脊柱骨折患者,診治時(shí)間為2018年1月至2022年3月。男性患者68例,女性患者52例,年齡32~70歲,均值(50.78±4.12)歲,致傷原因:交通事故56例,高處跌落42例,其他意外事故22例。
納入標(biāo)準(zhǔn):均為脊柱骨折患者;年齡:20~70歲;意識(shí)狀態(tài)良好,主動(dòng)參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):伴隨精神障礙者;現(xiàn)行其他診斷方式者;依從性不高,無法配合治療者;現(xiàn)處妊娠或哺乳階段的女性。
1.2 方法
1.2.1 DR檢查 檢查儀器為數(shù)字X線攝影系統(tǒng)(生產(chǎn)廠家:珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司,型號(hào):HGYX-Ⅲ-DR,注冊證編號(hào):粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2301095號(hào)),根據(jù)患者損傷部位選擇攝片位置,攝片過程中注意控制攝像鏈各個(gè)環(huán)節(jié),嚴(yán)格遵照儀器說明書和操作步驟完成DR檢查,正確設(shè)計(jì)曝光參數(shù),并對(duì)圖像進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn):患者體型消瘦,可設(shè)置為15mAs和65~75kV,體型正常者,可設(shè)置為15~25mAs和75~85kV,體型肥胖者,可設(shè)置為25~32mAs和85~95kV,拍攝患者腰椎正位和側(cè)位片,完成X線攝像后,使用嵌入式熱敏打印機(jī)打印照片,并進(jìn)行處理。
1.2.2 CT檢查 所用儀器為64排128層螺旋CT機(jī)(生產(chǎn)廠家:飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司,型號(hào):Brilliance ),做好檢查前準(zhǔn)備工作:對(duì)儀器參數(shù)予以設(shè)置,電流、電壓、層厚、層距、重建層厚分別設(shè)置為200mA、130kV、5mm、4mm和1mm,矩陣為340×340,設(shè)置準(zhǔn)直器寬度、螺距和重建間距為0.6mm、1mm和1mm;患者在檢查人員協(xié)助下于檢查床上取臥位;掃描時(shí)以患者椎管垂直面為起點(diǎn),上下掃描范圍應(yīng)超出一節(jié)椎體,以免遺漏病變椎體,掃描患者椎板,觀察病變情況,對(duì)掃描圖像進(jìn)行三維重建和多平面重建成像技術(shù)處理,從不同角度旋轉(zhuǎn),保存圖像。
檢查完成后,由2名職稱在副主任醫(yī)師以上的影像科醫(yī)生參與閱片工作(均未參與檢查),雙方意見不一致時(shí),需協(xié)商,直至達(dá)成統(tǒng)一意見。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 兩種方式疾病檢出率對(duì)比 所有患者均以體格檢查、X線檢查、CT檢查和磁共振成像綜合檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,對(duì)比DR與CT對(duì)壓縮型骨折、爆裂型骨折和chance骨折的檢出率。判定依據(jù)[6-7]:X線:壓縮性骨折椎體呈楔形,前緣骨皮質(zhì)受壓,骨折線不可見,可有不規(guī)則線狀致密影,椎體前方骨碎片分離,椎間隙可能正常,可伴隨脊椎后突成角側(cè)移或椎體移位,骨折伴棘突、橫突;爆裂型骨折棘突間隙呈楔形增寬,椎體呈楔形狀,可在椎體下方見三角形骨塊,椎體上下粉碎性骨折,存在椎板骨折,骨折線難以觀察,棘突間韌帶斷裂,經(jīng)側(cè)位平片可見椎體后援線后移、旋轉(zhuǎn)或消失;Chance骨折正位平片顯示單側(cè)或雙側(cè)椎弓根不連續(xù),棘突間隙增加,椎體密度下降,側(cè)位平片顯示后柱扇形張,高度增加,前柱壓縮,棘突間距增加。CT:壓縮型骨折骨皮質(zhì)鍛煉,多出現(xiàn)在前上緣,于矢狀位掃描可見椎體終板下有窄條狀高密度線,中柱正常,前柱變扁,外觀為楔形,周圍軟組織腫脹;爆裂型骨折椎體粉碎,椎體后上角骨片后移,后壁骨折片突向椎管,伴隨椎管狹窄,椎體下部骨折線經(jīng)基底椎靜脈至椎體前,累及后柱時(shí),可見椎板垂直向骨折,可伴隨棘突、橫突、關(guān)節(jié)突、椎弓根骨折和小關(guān)節(jié)脫位;chance骨折經(jīng)冠狀位或矢狀位重建可見骨折線橫行,穿過椎體、椎弓根與棘突,骨折線接近或經(jīng)過椎體時(shí),橫軸位顯示椎弓根模糊不清,甚至消失。
1.3.2 診斷價(jià)值對(duì)比 以綜合檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,對(duì)比DR與CT檢查診斷脊柱爆裂型骨折的真陽、假陽、真陰和假陰例數(shù)。
1.3.3 診斷效能對(duì)比 比較DR與CT檢查診斷脊柱爆裂型骨折的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SPSS 22.0錄入并進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理,疾病檢出率和診斷效能為計(jì)數(shù)資料,百分?jǐn)?shù)(%)表示,χ2檢驗(yàn),P<0.05提示有差異。
2.1 兩種方式疾病檢出率對(duì)比“金標(biāo)準(zhǔn)”顯示:120例脊柱骨折患者中,48例為壓縮性骨折,40例為爆裂型骨折,32例為chance骨折;兩種方式對(duì)壓縮型骨折和chance骨折的檢出率對(duì)比無差異(P>0.05),CT爆裂型骨折的檢出率和骨折總檢出率高于DR,數(shù)據(jù)差異明顯(P<0.05),見表1。
表1 兩種方式疾病檢出率對(duì)比[n(%)]
2.2 診斷價(jià)值對(duì)比CT診斷脊柱爆裂型骨折的真陽例數(shù)為38例,假陽例數(shù)為2例,真陰例數(shù)為77例,假陰例數(shù)為3例,DR診斷脊柱爆裂型骨折的真陽、假陽、真陰和假陰例數(shù)分別為31例、9例、66例和14例,見表2。
表2 診斷價(jià)值對(duì)比(n)
2.3 診斷效能對(duì)比CT對(duì)脊柱爆裂型骨折的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值更高,與DR診斷比較,存在數(shù)據(jù)差異(P<0.05),見表3。
表3 診斷效能對(duì)比[n(%)]
脊柱骨折是由內(nèi)因或外因?qū)е碌募怪暾院瓦B續(xù)性受損,多出現(xiàn)在頸椎和胸腰椎,可改變脊柱形狀,影響活動(dòng)狀態(tài)[8]。爆裂型骨折為外傷性高能量創(chuàng)傷,疾病發(fā)生后,患者可有疼痛、后凸畸形和神經(jīng)受損癥狀,此類脊柱骨折的發(fā)生主要是因?yàn)榧怪鶠橥蝗恍员┝σu擊,椎間盤受損進(jìn)入椎體板,到達(dá)松質(zhì)骨,引發(fā)骨折[9]。脊柱由前、中和后柱構(gòu)成,前柱占2/3,由前縱韌帶和前半部分纖維環(huán)組成,中柱包括后縱韌帶和后半部分纖維環(huán),后柱由后關(guān)節(jié)囊、骨性神經(jīng)弓和附屬韌帶構(gòu)成。爆裂型骨折可累及三處脊柱,或是損傷中后柱,多數(shù)患者伴隨椎管狹窄,也可壓迫硬膜囊和神經(jīng)根,引起損傷。脊柱爆裂型骨折屬于外傷,多在交通事故、高處跌落或重物撞擊等情況下發(fā)生,胸腰為主要病變部位,絕大部分患者以T9-L5椎節(jié)為受傷部位,也可出現(xiàn)在T12/L1段,其中L1受傷占比超過一半。爆裂型骨折發(fā)生后,骨折碎片進(jìn)入椎管,可使得椎管狹窄,損傷脊髓、椎體、神經(jīng)功能,影響脊柱生理狀態(tài),需重視疾病診斷工作,以準(zhǔn)確診斷,為治療工作的開展提供依據(jù)。
目前臨床主要是通過影像學(xué)技術(shù)診斷脊柱爆裂型骨折的,經(jīng)X線或CT對(duì)疾病予以診斷,可減少誤診和漏診情況,為疾病診斷、治療方式的選擇和預(yù)后判定提供依據(jù)。DR檢查可發(fā)出X線對(duì)骨折病變進(jìn)行診斷時(shí),可見受傷椎體出現(xiàn)壓縮性骨折,也可對(duì)椎體脫位、椎弓根和橫突間距予以清晰顯示,但該方式清晰度有限,骨折程度輕時(shí),可有漏診風(fēng)險(xiǎn)[10];此外,脊柱有骨質(zhì)重合情況,椎體骨折后,后緣骨折片和椎間盤突入椎管,改變脊柱狀態(tài),僅通過X線檢查難以準(zhǔn)確反映,影響疾病診斷準(zhǔn)確性。不僅如此,DR檢查過程中,患者需擺正體位,可損傷頸椎骨折,壓迫與損傷脊髓,引起二次損傷[11]。該技術(shù)費(fèi)用低,可在基層醫(yī)院和中小型醫(yī)院推廣。
CT是脊柱損傷患者常用的診斷方式,可對(duì)脊柱解剖結(jié)構(gòu)和骨折狀態(tài)予以清晰顯示,也可檢出后柱骨折、骨折移位、骨碎片、小關(guān)節(jié)骨折和椎管狹窄等X線難以觀察到的病變狀態(tài),可予以脊柱骨折綜合性診斷。但其掃描范圍受限,定位準(zhǔn)確性不高,對(duì)棘突骨折、椎體滑脫移位和小關(guān)節(jié)骨折脫位進(jìn)行診斷時(shí)難度較大。爆裂型骨折發(fā)生后,可改變椎體形態(tài),出現(xiàn)壓縮性改變,經(jīng)CT檢查可見骨塊粉碎,向四周移位,部分患者椎管內(nèi)軟組織水腫,可壓迫脊髓與神經(jīng);予以三維重建,可見骨塊后移,軟組織和脊髓腫脹,與常規(guī)CT比較,對(duì)神經(jīng)根受壓情況顯示度更清晰[12]。在常規(guī)CT基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建,可直觀而清晰地顯示骨折碎片大小、數(shù)目、形態(tài)和移位情況,從不同角度旋轉(zhuǎn),顯示脊柱序列、椎管和骨折片關(guān)系清晰度高,但其空間分辨率低,診斷細(xì)微骨折受限。
上述研究結(jié)果顯示,與DR比較,CT對(duì)脊柱爆裂型骨折和脊柱骨折的總檢出率分別為95.00%和90.83%,組間對(duì)比有差異;學(xué)者王偉明的研究結(jié)果顯示,多層螺旋CT對(duì)脊柱爆裂型骨折的檢出率為95.00%,高于DR檢查方法組的51.67%,與文中結(jié)果一致[13]。兩種方式診斷效能對(duì)比結(jié)果顯示:CT診斷脊柱爆裂型骨折敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值更高,表明CT可清晰顯示爆裂型骨折患者病變狀態(tài),敏感性高,特異性強(qiáng),可對(duì)疾病予以準(zhǔn)確診斷。
盡管CT在脊柱爆裂型骨折診斷中更具優(yōu)勢,但DR檢查同樣有其診斷優(yōu)勢,可根據(jù)患者需要調(diào)整圖像,獲取所需影像學(xué)資料,攝片范圍廣,可獲取與棘突分離、前后徑間距、椎體橫徑和椎間根等方面變化有關(guān)的信息,圖像銳利度高。爆裂型骨折病情嚴(yán)重,隨意搬動(dòng)可導(dǎo)致二次傷害,可通過DR檢查初步判定骨折程度和部位,在此基礎(chǔ)上予以CT掃描,對(duì)疾病予以準(zhǔn)確診斷,指導(dǎo)臨床治療工作的開展。
綜上所述,與DR檢查方式比較,CT檢查診斷脊柱爆裂型骨折敏感性高,特異性強(qiáng),對(duì)疾病的診斷準(zhǔn)確性明顯提高,加上三維重建技術(shù)的應(yīng)用,可發(fā)揮更為明顯的診斷優(yōu)勢;實(shí)際應(yīng)用時(shí),可考慮結(jié)合兩種診斷方式,實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的準(zhǔn)確診斷。