張 永

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第三附屬醫(yī)院影像科 (河南 南陽(yáng) 473000)

脊柱骨折是出現(xiàn)在頸椎、胸腰椎和骶尾椎的損傷性骨折，在全身骨折中的占比約為5%～6%，疾病發(fā)生與交通事故、高處跌落、骨質(zhì)疏松、脊柱病變(腫瘤與結(jié)核)有關(guān)[1]；此外，不遵守交通規(guī)則、不良生活習(xí)慣、藥物因素和年齡因素均可增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)骨折部位可將疾病分為頸椎骨折和胸腰椎骨折，根據(jù)骨折形態(tài)可分為壓縮型骨折、爆裂型骨折、Chance骨折和骨折-脫位，脊柱爆裂型骨折是較為嚴(yán)重的類(lèi)型，由過(guò)度運(yùn)動(dòng)和外力作用所致，男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病后，患者頸部或腰背部可出現(xiàn)腫脹、疼痛和脊柱后凸變形等表現(xiàn)，頭部活動(dòng)、坐立和翻身受限，脊髓神經(jīng)受損時(shí)，可導(dǎo)致感覺(jué)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，若不及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致失血性休克、愈合不良、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癱瘓，對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[2-3]。因此，臨床應(yīng)在疾病發(fā)生早期準(zhǔn)確診斷，以及時(shí)治療，延緩病程，改善預(yù)后。數(shù)字x線攝影術(shù)(digit radiography，DR)為脊柱骨折首選檢查方式，可判定損傷部位、程度、類(lèi)型，明確椎體有無(wú)改變，可為檢查者提供與連續(xù)性中斷、移位、碎骨片等異常情況有關(guān)的信息，但DR啟動(dòng)時(shí)間慢，無(wú)法隨時(shí)開(kāi)啟工作，需長(zhǎng)期處于工作狀態(tài)，運(yùn)行時(shí)X線僅可垂直投照，診斷特殊部位時(shí)，X線無(wú)法彎曲，影響疾病診斷，獲取的X線片清晰度不高，診斷輕微骨折時(shí)易漏診，診斷價(jià)值不高[4]。計(jì)算機(jī)X線斷層攝影機(jī)(computerizedtomography，CT)是脊柱骨折患者應(yīng)用廣泛的診斷方式，掃描脊柱后，可獲得與椎管受壓、骨塊占位、骨質(zhì)斷裂等信息，評(píng)估患者是否存在椎板骨折、椎弓根損傷和關(guān)節(jié)突骨折的情況[5]。兩種方式在骨折疾病的診斷中應(yīng)用廣泛，但二者診斷脊柱爆裂性骨折孰優(yōu)孰劣尚未明確?；诖吮尘?，文中納入120例脊柱骨折，將兩種方式對(duì)脊柱爆裂性骨折的診斷價(jià)值對(duì)比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料文中研究對(duì)象為120例脊柱骨折患者，診治時(shí)間為2018年1月至2022年3月。男性患者68例，女性患者52例，年齡32～70歲，均值(50.78±4.12)歲，致傷原因：交通事故56例，高處跌落42例，其他意外事故22例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為脊柱骨折患者；年齡：20～70歲；意識(shí)狀態(tài)良好，主動(dòng)參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨精神障礙者；現(xiàn)行其他診斷方式者；依從性不高，無(wú)法配合治療者；現(xiàn)處妊娠或哺乳階段的女性。

1.2 方法

1.2.1 DR檢查 檢查儀器為數(shù)字X線攝影系統(tǒng)(生產(chǎn)廠家：珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：HGYX-Ⅲ-DR，注冊(cè)證編號(hào)：粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2301095號(hào))，根據(jù)患者損傷部位選擇攝片位置，攝片過(guò)程中注意控制攝像鏈各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格遵照儀器說(shuō)明書(shū)和操作步驟完成DR檢查，正確設(shè)計(jì)曝光參數(shù)，并對(duì)圖像進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：患者體型消瘦，可設(shè)置為15mAs和65～75kV，體型正常者，可設(shè)置為15～25mAs和75～85kV，體型肥胖者，可設(shè)置為25～32mAs和85～95kV，拍攝患者腰椎正位和側(cè)位片，完成X線攝像后，使用嵌入式熱敏打印機(jī)打印照片，并進(jìn)行處理。

1.2.2 CT檢查 所用儀器為64排128層螺旋CT機(jī)(生產(chǎn)廠家：飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司，型號(hào)：Brilliance )，做好檢查前準(zhǔn)備工作：對(duì)儀器參數(shù)予以設(shè)置，電流、電壓、層厚、層距、重建層厚分別設(shè)置為200mA、130kV、5mm、4mm和1mm，矩陣為340×340，設(shè)置準(zhǔn)直器寬度、螺距和重建間距為0.6mm、1mm和1mm；患者在檢查人員協(xié)助下于檢查床上取臥位；掃描時(shí)以患者椎管垂直面為起點(diǎn)，上下掃描范圍應(yīng)超出一節(jié)椎體，以免遺漏病變椎體，掃描患者椎板，觀察病變情況，對(duì)掃描圖像進(jìn)行三維重建和多平面重建成像技術(shù)處理，從不同角度旋轉(zhuǎn)，保存圖像。

檢查完成后，由2名職稱(chēng)在副主任醫(yī)師以上的影像科醫(yī)生參與閱片工作(均未參與檢查)，雙方意見(jiàn)不一致時(shí)，需協(xié)商，直至達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩種方式疾病檢出率對(duì)比 所有患者均以體格檢查、X線檢查、CT檢查和磁共振成像綜合檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比DR與CT對(duì)壓縮型骨折、爆裂型骨折和chance骨折的檢出率。判定依據(jù)[6-7]：X線：壓縮性骨折椎體呈楔形，前緣骨皮質(zhì)受壓，骨折線不可見(jiàn)，可有不規(guī)則線狀致密影，椎體前方骨碎片分離，椎間隙可能正常，可伴隨脊椎后突成角側(cè)移或椎體移位，骨折伴棘突、橫突；爆裂型骨折棘突間隙呈楔形增寬，椎體呈楔形狀，可在椎體下方見(jiàn)三角形骨塊，椎體上下粉碎性骨折，存在椎板骨折，骨折線難以觀察，棘突間韌帶斷裂，經(jīng)側(cè)位平片可見(jiàn)椎體后援線后移、旋轉(zhuǎn)或消失；Chance骨折正位平片顯示單側(cè)或雙側(cè)椎弓根不連續(xù)，棘突間隙增加，椎體密度下降，側(cè)位平片顯示后柱扇形張，高度增加，前柱壓縮，棘突間距增加。CT：壓縮型骨折骨皮質(zhì)鍛煉，多出現(xiàn)在前上緣，于矢狀位掃描可見(jiàn)椎體終板下有窄條狀高密度線，中柱正常，前柱變扁，外觀為楔形，周?chē)浗M織腫脹；爆裂型骨折椎體粉碎，椎體后上角骨片后移，后壁骨折片突向椎管，伴隨椎管狹窄，椎體下部骨折線經(jīng)基底椎靜脈至椎體前，累及后柱時(shí)，可見(jiàn)椎板垂直向骨折，可伴隨棘突、橫突、關(guān)節(jié)突、椎弓根骨折和小關(guān)節(jié)脫位；chance骨折經(jīng)冠狀位或矢狀位重建可見(jiàn)骨折線橫行，穿過(guò)椎體、椎弓根與棘突，骨折線接近或經(jīng)過(guò)椎體時(shí)，橫軸位顯示椎弓根模糊不清，甚至消失。

1.3.2 診斷價(jià)值對(duì)比 以綜合檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比DR與CT檢查診斷脊柱爆裂型骨折的真陽(yáng)、假陽(yáng)、真陰和假陰例數(shù)。

1.3.3 診斷效能對(duì)比 比較DR與CT檢查診斷脊柱爆裂型骨折的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SPSS 22.0錄入并進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理，疾病檢出率和診斷效能為計(jì)數(shù)資料，百分?jǐn)?shù)(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05提示有差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩種方式疾病檢出率對(duì)比“金標(biāo)準(zhǔn)”顯示：120例脊柱骨折患者中，48例為壓縮性骨折，40例為爆裂型骨折，32例為chance骨折；兩種方式對(duì)壓縮型骨折和chance骨折的檢出率對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，CT爆裂型骨折的檢出率和骨折總檢出率高于DR，數(shù)據(jù)差異明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩種方式疾病檢出率對(duì)比[n(%)]

2.2 診斷價(jià)值對(duì)比CT診斷脊柱爆裂型骨折的真陽(yáng)例數(shù)為38例，假陽(yáng)例數(shù)為2例，真陰例數(shù)為77例，假陰例數(shù)為3例，DR診斷脊柱爆裂型骨折的真陽(yáng)、假陽(yáng)、真陰和假陰例數(shù)分別為31例、9例、66例和14例，見(jiàn)表2。

表2 診斷價(jià)值對(duì)比(n)

2.3 診斷效能對(duì)比CT對(duì)脊柱爆裂型骨折的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值更高，與DR診斷比較，存在數(shù)據(jù)差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 診斷效能對(duì)比[n(%)]

3 討 論

脊柱骨折是由內(nèi)因或外因?qū)е碌募怪暾院瓦B續(xù)性受損，多出現(xiàn)在頸椎和胸腰椎，可改變脊柱形狀，影響活動(dòng)狀態(tài)[8]。爆裂型骨折為外傷性高能量創(chuàng)傷，疾病發(fā)生后，患者可有疼痛、后凸畸形和神經(jīng)受損癥狀，此類(lèi)脊柱骨折的發(fā)生主要是因?yàn)榧怪鶠橥蝗恍员┝σu擊，椎間盤(pán)受損進(jìn)入椎體板，到達(dá)松質(zhì)骨，引發(fā)骨折[9]。脊柱由前、中和后柱構(gòu)成，前柱占2/3，由前縱韌帶和前半部分纖維環(huán)組成，中柱包括后縱韌帶和后半部分纖維環(huán)，后柱由后關(guān)節(jié)囊、骨性神經(jīng)弓和附屬韌帶構(gòu)成。爆裂型骨折可累及三處脊柱，或是損傷中后柱，多數(shù)患者伴隨椎管狹窄，也可壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，引起損傷。脊柱爆裂型骨折屬于外傷，多在交通事故、高處跌落或重物撞擊等情況下發(fā)生，胸腰為主要病變部位，絕大部分患者以T9-L5椎節(jié)為受傷部位，也可出現(xiàn)在T12/L1段，其中L1受傷占比超過(guò)一半。爆裂型骨折發(fā)生后，骨折碎片進(jìn)入椎管，可使得椎管狹窄，損傷脊髓、椎體、神經(jīng)功能，影響脊柱生理狀態(tài)，需重視疾病診斷工作，以準(zhǔn)確診斷，為治療工作的開(kāi)展提供依據(jù)。

目前臨床主要是通過(guò)影像學(xué)技術(shù)診斷脊柱爆裂型骨折的，經(jīng)X線或CT對(duì)疾病予以診斷，可減少誤診和漏診情況，為疾病診斷、治療方式的選擇和預(yù)后判定提供依據(jù)。DR檢查可發(fā)出X線對(duì)骨折病變進(jìn)行診斷時(shí)，可見(jiàn)受傷椎體出現(xiàn)壓縮性骨折，也可對(duì)椎體脫位、椎弓根和橫突間距予以清晰顯示，但該方式清晰度有限，骨折程度輕時(shí)，可有漏診風(fēng)險(xiǎn)[10]；此外，脊柱有骨質(zhì)重合情況，椎體骨折后，后緣骨折片和椎間盤(pán)突入椎管，改變脊柱狀態(tài)，僅通過(guò)X線檢查難以準(zhǔn)確反映，影響疾病診斷準(zhǔn)確性。不僅如此，DR檢查過(guò)程中，患者需擺正體位，可損傷頸椎骨折，壓迫與損傷脊髓，引起二次損傷[11]。該技術(shù)費(fèi)用低，可在基層醫(yī)院和中小型醫(yī)院推廣。

CT是脊柱損傷患者常用的診斷方式，可對(duì)脊柱解剖結(jié)構(gòu)和骨折狀態(tài)予以清晰顯示，也可檢出后柱骨折、骨折移位、骨碎片、小關(guān)節(jié)骨折和椎管狹窄等X線難以觀察到的病變狀態(tài)，可予以脊柱骨折綜合性診斷。但其掃描范圍受限，定位準(zhǔn)確性不高，對(duì)棘突骨折、椎體滑脫移位和小關(guān)節(jié)骨折脫位進(jìn)行診斷時(shí)難度較大。爆裂型骨折發(fā)生后，可改變椎體形態(tài)，出現(xiàn)壓縮性改變，經(jīng)CT檢查可見(jiàn)骨塊粉碎，向四周移位，部分患者椎管內(nèi)軟組織水腫，可壓迫脊髓與神經(jīng)；予以三維重建，可見(jiàn)骨塊后移，軟組織和脊髓腫脹，與常規(guī)CT比較，對(duì)神經(jīng)根受壓情況顯示度更清晰[12]。在常規(guī)CT基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建，可直觀而清晰地顯示骨折碎片大小、數(shù)目、形態(tài)和移位情況，從不同角度旋轉(zhuǎn)，顯示脊柱序列、椎管和骨折片關(guān)系清晰度高，但其空間分辨率低，診斷細(xì)微骨折受限。

上述研究結(jié)果顯示，與DR比較，CT對(duì)脊柱爆裂型骨折和脊柱骨折的總檢出率分別為95.00%和90.83%,組間對(duì)比有差異；學(xué)者王偉明的研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT對(duì)脊柱爆裂型骨折的檢出率為95.00%,高于DR檢查方法組的51.67%,與文中結(jié)果一致[13]。兩種方式診斷效能對(duì)比結(jié)果顯示：CT診斷脊柱爆裂型骨折敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值更高，表明CT可清晰顯示爆裂型骨折患者病變狀態(tài)，敏感性高，特異性強(qiáng)，可對(duì)疾病予以準(zhǔn)確診斷。

盡管CT在脊柱爆裂型骨折診斷中更具優(yōu)勢(shì)，但DR檢查同樣有其診斷優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)患者需要調(diào)整圖像，獲取所需影像學(xué)資料，攝片范圍廣，可獲取與棘突分離、前后徑間距、椎體橫徑和椎間根等方面變化有關(guān)的信息，圖像銳利度高。爆裂型骨折病情嚴(yán)重，隨意搬動(dòng)可導(dǎo)致二次傷害，可通過(guò)DR檢查初步判定骨折程度和部位，在此基礎(chǔ)上予以CT掃描，對(duì)疾病予以準(zhǔn)確診斷，指導(dǎo)臨床治療工作的開(kāi)展。

綜上所述，與DR檢查方式比較，CT檢查診斷脊柱爆裂型骨折敏感性高，特異性強(qiáng)，對(duì)疾病的診斷準(zhǔn)確性明顯提高，加上三維重建技術(shù)的應(yīng)用，可發(fā)揮更為明顯的診斷優(yōu)勢(shì)；實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可考慮結(jié)合兩種診斷方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的準(zhǔn)確診斷。