姚晶晶 王再見(jiàn) 吳 勇 李會(huì)霞

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脾胃科，北京 100029；3.河北省京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院消化科，河北三河 065201

痔是我國(guó)居民常見(jiàn)病，發(fā)生率為30%～40%，內(nèi)痔的發(fā)病率最高[1-2]，患者表現(xiàn)出血、脫出及肛周潮濕等癥狀，部分還可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難[3]。目前內(nèi)鏡下硬化術(shù)已逐漸成為Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔最常用的治療方法[4-5]。研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)痔效果顯著，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛并減少術(shù)后創(chuàng)緣水腫[6-7]。傳統(tǒng)乙字湯（大黃、當(dāng)歸、升麻、柴胡、黃芩、甘草）治療內(nèi)痔以口服湯劑為主，而“加減乙字湯”是在原方的基礎(chǔ)上去大黃，加蒲黃、五靈脂、赤芍、薄荷，以灌腸方式作用于痔局部，具有清熱解毒、止血止痛、升陽(yáng)舉陷、活血化瘀的作用。現(xiàn)河北省京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院消化科開(kāi)展加減乙字湯灌腸聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合療法治療內(nèi)痔取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2021 年6 月河北省京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院住院的內(nèi)痔伴出血患者100 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組50 例。對(duì)照組男28 例，女22 例；年齡18～66 歲，平均（42.00±7.45）歲；Ⅰ度內(nèi)痔14 例，Ⅱ度內(nèi)痔19 例，Ⅲ度內(nèi)痔17 例。試驗(yàn)組男29 例，女21 例；年齡20～67 歲，平均（43.50±7.24）歲；Ⅰ度內(nèi)痔12 例，Ⅱ度內(nèi)痔19 例，Ⅲ度內(nèi)痔19 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河北省京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（JDYMYY 2018-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)痔的西醫(yī)診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)痔病診治指南（2020 年）》[8]，根據(jù)痔病癥狀及嚴(yán)重程度分4 度。Ⅰ度便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無(wú)痔脫出。Ⅱ度：常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：偶有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：偶有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。

中醫(yī)稱為痔病[9-10]，痔病出血原因多為飲食不節(jié)，嗜食辛辣，使脾胃運(yùn)化失司，水濕不化，濕熱蘊(yùn)結(jié)肛門，脾氣受損，氣不攝血，而發(fā)痔病出血，治以清熱利濕、斂瘡止血，方用乙字湯加減。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴便血；②年齡15～70 歲；③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肛周膿腫、肛瘺、直腸占位或腸道感染；②合并急性心腦血管病變；③妊娠或哺乳期婦女；④合并精神疾?。虎葸^(guò)敏體質(zhì)或?qū)λ幬镞^(guò)敏。

1.5 治療方法

試驗(yàn)組行內(nèi)鏡下硬化術(shù)，術(shù)后第2 天加減乙字湯保留灌腸；對(duì)照組予以外科手術(shù)切除。

1.5.1 內(nèi)鏡下硬化術(shù) ①術(shù)前完善血便常規(guī)、肝腎功能、快速病毒四項(xiàng)、凝血、心電圖，術(shù)前6 h 給予硫酸鎂粉70 g 口服清潔腸道；②結(jié)腸鏡頂端固定透明帽；暴露治療區(qū)。③從鉗道孔插入注射針，向痔核基底部或黏膜下注射硬化劑（聚桂醇注射液）（陜西醫(yī)藥控股集團(tuán)天寧制藥有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180602）。④每個(gè)注射點(diǎn)注入硬化劑1～2 ml，邊注射邊緩慢退針。

1.5.2 加減乙字湯保留灌腸 術(shù)后第2 天行加減乙字湯保留灌腸，組成：柴胡15 g，黃芩9 g，當(dāng)歸12 g，升麻6 g，甘草12 g，蒲黃、五靈脂、赤芍、薄荷各10 g。將上述藥材清水浸泡30 min，加水沒(méi)過(guò)藥物2 cm 左右，大火煮30 min，再小火慢煮40 min。將濃縮藥液取汁150 ml 裝入灌腸袋，進(jìn)行保留灌腸，共計(jì)3 d。

1.5.3 外科手術(shù) 患者入手術(shù)室，聯(lián)合阻滯麻醉，取左側(cè)臥位，術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌單，擴(kuò)肛滿意后，止血鉗多點(diǎn)鉗夾內(nèi)痔核并牽拉于肛門緣外，痔核分別采用“回”字結(jié)扎，剪除結(jié)扎線上痔塊組織，肛門內(nèi)側(cè)順利通過(guò)兩指，無(wú)活動(dòng)性出血，凡士林紗布納肛內(nèi)，清潔敷料外固定，術(shù)后抗感染、止痛、換藥處理。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 住院天數(shù) 觀察兩組住院天數(shù)。

1.6.2 癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用計(jì)分法分別于治療前后計(jì)算癥狀積分。0 分為無(wú)癥狀，1 分為輕微，2 分為中度，3 分為重度。①出血：0 分=無(wú)；1 分=輕度，便紙帶血；2 分=中度，便時(shí)滴血；3 分=重度，便時(shí)射血或便血，伴有貧血等全身癥狀。②疼痛：0 分=無(wú)；1 分=輕度，偶有疼痛；2 分=中度，持續(xù)疼痛，可忍受；3 分=重度，持續(xù)劇烈疼痛難以忍受。③肛門墜脹不適：0 分=無(wú)；1 分=輕度，偶感肛門墜脹；2 分=中度，肛門墜脹持續(xù)存在，但不影響生活；3 分=重度，肛門墜脹感持續(xù)存在并影響生活。

1.6.3 臨床療效 治愈：患者便血、痔核脫出消失，經(jīng)肛門鏡檢查痔核消失；有效：患者臨床癥狀改善，無(wú)便血，肛門鏡檢查痔核明顯縮?。粺o(wú)效：患者仍有便血、痔核脫出，肛門鏡檢查痔核無(wú)變化。有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.4 炎癥因子 治療前后分別抽取患者靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心15 min，分離血清后-80℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-10、IL-17 水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院天數(shù)比較

對(duì)照組住院天數(shù)為5（5，6）d，試驗(yàn)組住院天數(shù)為5（4，5）d。試驗(yàn)組住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.188，P=0.029）。

2.2 兩組癥候積分比較

治療后，兩組出血、肛門墜脹不適和疼痛評(píng)分低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組癥候積分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組療效比較

試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較[例（%）]

2.4 兩組治療前后炎癥因子比較

治療后，兩組IL-17 和TNF-α 水平低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；IL-10 水平高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（pg/ml，）

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（pg/ml，）

注IL：白細(xì)胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

3 討論

國(guó)內(nèi)外臨床指南對(duì)于內(nèi)痔推薦采用內(nèi)鏡下硬化術(shù)與膠圈套扎治療[8,11]，膠圈套扎治療內(nèi)痔術(shù)后可出現(xiàn)疼痛、出血、排尿功能障礙和感染等[12]，而內(nèi)鏡下硬化術(shù)則具有治療安全、有效，不良反應(yīng)少，治愈率高的優(yōu)點(diǎn)[5,13]。聚桂醇可誘使病灶局部發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)與纖維化，導(dǎo)致痔核脫落，目前注射聚桂醇治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔的效果已得到諸多臨床研究結(jié)果的肯定[14-16]。

內(nèi)痔的發(fā)病率逐年升高與不良生活方式密切相關(guān)，如《外科正宗》所言“夫痔者，乃素積濕熱，過(guò)食炙煿，或因久坐而血脈不行……以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發(fā)痔”[17]。中醫(yī)認(rèn)為，患者飲食不節(jié)、嗜食辛辣，濕、熱、風(fēng)、燥等邪氣導(dǎo)致血行瘀滯、筋脈交錯(cuò)，而成痔病[9,18]。試驗(yàn)組內(nèi)痔的治療有效率為94.00%，與文獻(xiàn)[19]報(bào)道的研究結(jié)果基本一致。國(guó)內(nèi)有研究者[19]采用乙字湯治療濕熱下注型痔病可有效改善便血癥狀，有效率為90.00%。本研究結(jié)果顯示，加減乙字湯灌腸后患者便血、肛門墜脹不適和疼痛等癥狀積分明顯降低。

局部炎癥是造成內(nèi)鏡下硬化術(shù)后便血、肛門墜脹不適和疼痛的重要原因，促炎因子加重組織炎癥水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[20-22]。IL-17、IL-6、TNF-α 等炎癥因子可介導(dǎo)局部浸潤(rùn)及組織損傷，其中IL-17 可通過(guò)促進(jìn)釋放前炎癥細(xì)胞因子來(lái)放大炎癥反應(yīng)[21,23-24]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組IL-17 和TNF-α 低于對(duì)照組，IL-10 高于對(duì)照組，提示加減乙字湯通過(guò)灌腸的方式直接與機(jī)體炎性部位接觸，作用于IL-17、IL-10 和TNF-α 等炎癥細(xì)胞因子發(fā)揮抗炎作用，緩解癥狀。有研究者應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對(duì)接法探究乙字湯治療痔病的活性成分，發(fā)現(xiàn)乙字湯可通過(guò)多種活性成分作用于IL-6 和TNF 等細(xì)胞因子，進(jìn)而調(diào)節(jié)IL-17 等信號(hào)通路治療痔病[25]。

綜上，加減乙字湯灌腸聯(lián)合內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療內(nèi)痔可以縮短患者住院天數(shù)，減輕便血、肛門墜脹不適和疼痛，作用于IL-17、IL-10 和TNF-α 等炎癥細(xì)胞因子發(fā)揮抗炎作用，值得臨床推廣。