楊 帆 曹 晶

1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃病科，江蘇南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院普內科，江蘇南京 210000

骨質疏松癥是臨床常見的退行性病變之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中以絕經后女性多見[1-2]。絕經后骨質疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）主要是由于女性絕經后卵巢功能衰退，體內雌激素水平急劇下降，破骨細胞的“抑制”效應失于控制，從而導致骨吸收活躍，骨形成代償性加速[3-4]，因此PMOP 的患者受到輕微外力即可發(fā)生骨折，久則致傷致殘，甚至死亡[5]，嚴重威脅了中老年女性身體健康[6]。PMOP 在我國已成為亟待解決的嚴重社會公共衛(wèi)生問題，故早期診斷與治療意義重大[7-8]。目前促進骨礦化藥物、抑制骨吸收劑和促進骨形成劑是治療PMOP 的主要藥物，但均存在一定的胃腸道反應及致癌風險等[9-11]。中醫(yī)學將PMOP 歸屬于“骨痿”“骨痹”的范疇，對其有獨特的認識和治療方法，認為其發(fā)病常與肝氣郁結、腎精虧虛、脾不運化、痰瘀內阻、久病入絡，導致絡脈失養(yǎng)或絡脈瘀滯有關[12-19]，臨床常見的證型主要有腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎陰陽兩虛證、腎虛血瘀證等[20-21]。何曉瑾教授臨床多年，擅長運用絡病理論治療PMOP，效果頗佳，筆者有幸跟隨學習，現(xiàn)詳述如下，以與同道共饗。

1 理論依據

“絡脈”的概念最早見于《黃帝內經》，書中詳細論述了絡脈的循行、生理、病理及治療等；即由經脈別出，廣泛分布于人體上下內外，既是全身氣血運行、臟腑肢節(jié)聯(lián)絡的通道，亦是病邪傳變的途徑。絡病學說于清代達到了頂峰，醫(yī)家喻嘉言、葉天士、王清任等均是絡脈理論的倡導者和實踐者，《臨證醫(yī)案指南》[22]中根據部位將經絡分為陰絡和陽絡，“陰絡”者深藏于內，隱而不現(xiàn)，其護外，溫煦周身，保護機體不受外邪侵犯；“陽絡”者淺表之下，浮而易見，其守內，輸布氣血，充實臟腑，維持機體功能正常運轉。根據多年對絡病學的研究經驗，近現(xiàn)代醫(yī)學家吳以嶺院士首次提出“三維立體網絡系統(tǒng)”，并且依據功能特點將絡脈分為氣絡和血絡。氣絡者，經絡之絡，輸布經氣，溫煦臟腑肢節(jié)，聯(lián)系周身；血絡者，脈絡之絡，布散營血，濡養(yǎng)臟腑肢節(jié)，交換物質?！鹅`樞·本藏》云：“行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)?！薄峨y經·二十二難》云：“氣主煦之，血主濡之?！苯j榮則氣血和達，骨骼肌肉、臟腑肢體氣旺；絡衰則氣血失布，骨骼肌肉、臟腑肢體衰敗。故絡脈護外防邪、貫通營衛(wèi)、灌滲氣血、濡養(yǎng)組織功能，與其網絡周身、輸布經脈氣血的生理特點密切相關。氣滯血瘀的病理變化和久病久痛、肢體萎廢不用等病證均與絡脈功能失常有關。

何教授認為PMOP 病位在骨，絡脈是榮養(yǎng)骨的直接生理結構，通過絡脈可輸送骨強健、充實、穩(wěn)固所需的各種營養(yǎng)成分，故骨與絡脈有著密切的聯(lián)系。飲食入胃，化生精微，上輸心肺，繼則經脈運行氣血。其中氣者，由經入絡，周流全身，溫煦筋骨，以促其生長、健旺；血者，由脈入絡，輸布肢節(jié)，濡養(yǎng)骨骼，以促其穩(wěn)定、固實[11，23]。若絡脈功能失常，經脈氣血輸布不利，一則絡中氣血不足，致使絡損脈阻，骨髓失養(yǎng)；二則絡脈瘀阻，不通則痛?，F(xiàn)代研究亦表明，局部微循環(huán)障礙亦是PMOP 發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[24]。

2 病因病機分析

2.1 脾不升清、腎精虧虛、絡脈虛損是致病之本

《素問》曰：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……故形壞而無子，丈夫……八八，天癸竭……腎臟衰，形體皆極[25]。骨的生長、發(fā)育、強實與腎脾等臟腑功能的如常有著密切的聯(lián)系。歷代醫(yī)家認為：“腎充則骨強，腎虛則骨衰?！蹦I藏精，主骨生髓，骨生長發(fā)育狀況直接與腎精盛衰相關。腎為先天之本，具有化生血氣，填精益髓之功。若腎氣虧虛，則靜不能封藏氣血精液，致氣血化生無源，動不能起到溫煦作用，致絡血運行不暢，終致肢體萎廢，筋骨萎軟，活動不利等[11]。PMOP 的發(fā)生還與脾密切相關，《素問·五臟生成》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！敝嗅t(yī)認為，脾為后天之本。《靈樞·決氣篇》曰：“谷氣入滿，淖澤注于骨?！蹦I陽的溫煦可使脾氣健運，化生水谷精微；脾氣健運，則運化的水谷精微又不斷充養(yǎng)和培育腎精，使之充盛，榮養(yǎng)骨骼。何教授認為絕經期婦女脾腎虧虛，氣血生化無源，致脈道空虛，不能營養(yǎng)形體百骸，難以生髓填骨，使骨失養(yǎng)致痿，故脾不升清、腎精虧虛、絡脈虛損是致病之本。

2.2 血瘀阻絡是繼發(fā)病機

何教授認為PMOP 的發(fā)生有虛和實兩方面。一方面或因素體元氣不足，血液運行無力，致氣虛血瘀；或因素體陽氣不足，血脈失于溫養(yǎng)致寒凝血瘀；或因脾胃虧虛，氣血化生無源，氣虛血少，脈道不充，血液不行而致瘀。另一方面或因脾失于運化，內生痰濕，痰濕停留，而導致經脈不通，絡脈痹阻；或因外傷而致血瘀氣滯。綜上所述，血瘀阻滯絡脈，致其不通，不能濡養(yǎng)筋骨，發(fā)為此病。本病初起為絡脈虛滯，病久為絡脈痹阻，是疾病加重的表現(xiàn)，從而構成了PMOP 絡虛、絡瘀的2 個階段，兩者常相互兼夾。如《金匱要略》曰：“血不利則為水，水聚則成痰?！盵26]《血證論》云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，因有瘀血，故氣不得通，不能載水上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，擠血去則不渴矣?！?/p>

綜上所述，何教授認為PMOP 病理性質為本虛標實，病機特點為“脾不升清、腎精虧虛、血瘀阻絡”，其病理變化與絡脈為?。ńj脈虛損或絡脈痹阻）密不可分，依據本病所處的階段，辨別本虛標實的輕重、緩急、虛實、夾雜。

3 臨證治療

何教授依據PMOP 的病因病機特點，以“寓補于通”為治療原則，“升脾補腎、益精充骨、活血通絡”為治療方法，并自擬仙葛方。其由淫羊藿、葛根、三七、骨碎補、白術、女貞子、炙甘草組成。該方以淫羊藿為君藥，補腎益精、生髓充骨；葛根為臣藥，升發(fā)脾陽，使脾胃之氣旺盛、氣血充足以壯腎填精補骨；三七活血化瘀、補虛強壯；骨碎補辛溫，入脾腎經，健脾溫腎以填骨髓充氣血；佐以白術、女貞子健脾益氣、滋補肝腎、強膝定脊等，同時女貞子性涼，使全方溫補而不過燥；炙甘草為使藥，調和諸藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、補腎填精、活血通絡之功。該方能明顯改善PMOP 患者骨痛、腰膝酸軟、乏力、行走不便等臨床癥狀，且安全、副作用小。相關實驗研究表明[27]，仙葛方中、高劑量組能明顯增加去卵巢大鼠骨密度，顯著改善松質骨的微結構。何教授臨證根據患者癥情做如下加減：患者關節(jié)紅腫熱象重合白虎湯、犀角地黃湯等；患者寒象重合附子細辛湯、大烏頭煎等；氣血虧虛合黃芪桂枝五物湯等；對于久病入絡屬頑痹者，何教授常常配伍蟲類藥以搜風滌痰、剔絡和絡。但在臨證使用中，何教授認為不必拘泥于疾病中后期才使用，而是應該結合患者的臨床表現(xiàn)，熱象重者可選用酒地龍、炙僵蠶，寒象重者可選用全蝎、蜈蚣，瘀血阻滯明顯者可選用蟄蟲、穿山甲等。

4 典型病案

患者，女，59 歲，因“周身酸痛不適間作7 年”于2019 年11 月7 日至南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診?；颊? 年前絕經后反復出現(xiàn)周身肌肉酸痛不適，勞累后加重，偶乏力不適，無關節(jié)紅腫熱痛，雙下肢無乏力、麻木及放射痛，間斷服用維生素D 類、骨化三醇、關節(jié)止痛膏等藥物均未見好轉。7 年來患者癥狀反復，近1 個月來自覺癥狀逐漸加重，2019 年11 月4 日曾于我院就診，查：堿性磷酸酶為4.4 U/L；25 羥維生素D3、甲狀旁腺激素、血清骨鈣素、Ⅰ型膠原羥基末端肽、類風濕因子均未見異常；骨密度為骨質減少，提示骨質疏松，骨密度測定區(qū)域（髖關節(jié)）T 值：-2.6，第二腰椎T 值：-2.8，診斷為PMOP?？淘\：患者自覺周身肌肉酸痛，勞累后加重，畏寒怕風明顯，面色萎黃，神疲乏力，口微干，偶有胃痛不適，納食尚可，夜寐尚可，二便尚調，苔薄白中有裂紋，舌質暗，脈細。既往無特殊病史。何教授認為患者證屬骨痹-脾不升清、腎精虧虛、血瘀阻絡，治擬升脾補腎、益精充骨，佐以活血通絡。處方為淫羊藿30 g、葛根30 g、三七3 g、骨碎補30 g、生白術10 g、女貞子10 g、炒白芍10 g、川牛膝10 g、麥冬10 g、防風6 g、炙甘草3 g。共14 劑，1 劑/d，水煎服，飯后服用。

2019 年11 月21 日二診：藥后患者周身肌肉酸痛、畏寒怕風均較前好轉，唯偶有四肢關節(jié)腫脹伴活動不利，腹脹，大便干結，1～2 日一行，余癥情平穩(wěn)；苔薄白中有裂紋，舌質暗，脈細。處方為在原方基礎上加威靈仙20 g、蜈蚣2 條、獨活10 g、炒枳實12 g、厚樸3 g、火麻仁10 g。共7 劑，1 劑/d，水煎服，飯后服用。

2019 年11 月28 日三診：藥后患者周身肌肉酸痛、畏寒怕風均已不明顯，四肢關節(jié)腫脹及活動不利緩解，腹脹好轉，二便調，余癥情平穩(wěn)；苔薄白中有裂紋，舌質暗，脈細。處方為在2019 年11 月21 日方基礎上去火麻仁、炒枳實、厚樸。共7 劑，1 劑/d，水煎服，飯后服用。

按：此案患者為絕經后老年女性，年逾五旬，四診合參考慮證屬骨痹-脾不升清、腎精虧虛、血瘀阻絡，故治療以升脾補腎、益精充骨，佐以活血通絡為主。方選何教授經驗方仙葛方，以淫羊藿為君藥，補腎益精、生髓充骨；葛根為臣藥，升發(fā)脾陽，使脾胃之氣旺盛、氣血充足以壯腎填精補骨；三七活血化瘀、補虛強壯；骨碎補辛溫，入脾腎經，健脾溫腎以填骨髓充氣血；佐以白術、女貞子、川牛膝健脾益氣、滋補肝腎、強膝定脊等；炒白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛以緩解肢體攣急疼痛；麥冬養(yǎng)陰生津以止渴，同時麥冬性微寒配合女貞子，使全方溫補而不過燥；防風為風藥之潤劑，以祛風、勝濕、止痛；炙甘草為使藥，調和諸藥。2019 年11 月21 日二診：患者癥情尚平穩(wěn)，唯四肢關節(jié)腫脹伴活動不利，予以獨活、威靈仙祛風濕、通絡止痛；同時考慮病久邪入絡，頑固纏綿，非一般祛風散寒通絡的草木類藥物所能宣達[28-29]，何教授予以蟲類藥蜈蚣，加強搜風通絡滌痰止痛之功，以挽沉疴；患者腹脹，予以枳實、厚樸配伍理氣除滿消脹；患者大便干結，予以火麻仁潤腸通便。2019 年11 月28 日三診：患者腹脹、便秘好轉，11 月21 日方去火麻仁、炒枳實、厚樸。以2019 年11 月28 日方隨證加減治療半年，患者癥狀明顯改善，現(xiàn)癥情平穩(wěn)。

5 總結

絡病理論揭示了PMOP 的確切病位，明確指出骨絡是骨組織的功能結構載體，絡脈是榮養(yǎng)筋骨的直接生理結構。骨絡氣血榮，則筋骨強，骨絡損傷，致骨髓失養(yǎng)，則筋骨萎廢，故絡脈為病是多種慢性損傷性疾病的重要病機，亦是導致POMP 發(fā)病的直接原因。何教授認為，PMOP 的病位在骨絡，病機特點為“脾不升清、腎精虧虛、血瘀阻絡”，以“寓補于通”為治療原則，“升脾補腎、活血通絡”為治療方法，臨證中應用自擬仙葛方治療，效果頗佳。