魏 樂 國鳳琴 魏玉鎖 趙曉明

石家莊真仁中醫(yī)鉤活術(shù)總醫(yī)院，河北石家莊 050000

[關(guān)鍵字]2 型糖尿??；中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)；作用機制；綜述；研究進展

糖尿病是以血液內(nèi)葡萄糖（血糖）水平不斷升高為特征的慢性代謝性疾病，長期控制不佳會引起心血管、神經(jīng)、泌尿等多系統(tǒng)多器官受損，其中2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）發(fā)病率最高[1-2]。我國近年來T2DM 發(fā)病率成倍增長，患病例數(shù)居全球首位，嚴(yán)重威脅國民的生命健康[3]。目前治療T2DM 主要通過長期使用降糖藥物控制血糖水平[4]，包括口服降糖藥及注射胰島素治療，持續(xù)使用對肝腎功能負(fù)擔(dān)較重，控制不佳還需通過手術(shù)治療[5]。中醫(yī)藥治療T2DM 逐漸得到國內(nèi)外關(guān)注，中醫(yī)療法在降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險、協(xié)同降糖、改善癥狀和體征、提高生活質(zhì)量、治療并發(fā)癥等方面具有獨特優(yōu)勢[6]。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)作為綠色療法，主要以中醫(yī)外治法為主，操作方便，患者依從性好，可協(xié)同其他治療增強效果，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)協(xié)作組整理編寫《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊（2013 普及版）》[7]將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)進行規(guī)范整理，包括針刺類、推拿類、刮痧類、拔罐類、灸類、敷熨熏浴類、中醫(yī)微創(chuàng)類、氣功類技術(shù)等?，F(xiàn)將近年來相關(guān)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)治療T2DM 的研究進展綜述如下。

1 T2DM 的發(fā)病機制

1.1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)認(rèn)為T2DM 屬“消渴”“消癉”等范疇，最早在《素問·奇病論》記載：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！敝赋鲲嬍巢还?jié)致內(nèi)熱中滿是消渴的發(fā)病初因，隨著疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸，逐漸累及氣血津液和不同臟腑，病機隨之變化。

1.1.1 痰濕燥熱《靈樞·本臟》言“脾脆善病消癉”，蓋脾胃乃后天之本，根本受損則百恙生焉。郭利平[8]認(rèn)為，現(xiàn)代人喜食肥甘，運動減少，易致胃受納過盛，脾失健運，中滿壅滯，痰濕內(nèi)生，故T2DM 早期核心病機是痰濕燥熱，脾虛胃熱，至晚期后轉(zhuǎn)為氣陰兩虛。

1.1.2 三焦伏邪《中藏經(jīng)》記載：“三焦通，則內(nèi)外上下左右皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，宣上導(dǎo)下，”可見三焦為氣及津液運行的通道。T2DM 早期脾胃運化受損，產(chǎn)生痰濕、濁毒等伏邪，伏邪阻滯三焦，氣機受阻，氣津通道不暢，日久則產(chǎn)生瘀、熱等新的病證，出現(xiàn)更為復(fù)雜的病變，可見三焦伏邪是T2DM病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素之一[9]。

1.1.3 濁毒論《金匱要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂，”濁毒影響脾胃是T2DM 的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸的重要病理基礎(chǔ)[10]，濁邪久聚，蘊結(jié)日久化熱，而成為濁毒，濁邪困脾是發(fā)病基礎(chǔ)，濁毒入血是后期致病之標(biāo)，而濁毒致病的演變規(guī)律與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究下的機體腸道菌群失衡而變生T2DM 的發(fā)病機制具有一致性。

1.1.4 陰虛燥熱T2DM 后期的主要病機為陰虛燥熱[11]，尤其是中后期階段，日久陰損及陽，導(dǎo)致陰陽兩虛，產(chǎn)生“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”的病理基礎(chǔ)，并生濕、痰、濁、瘀等實邪等病理產(chǎn)物，其中痰濕是主要危險因素，瘀血較少出現(xiàn)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

T2DM 發(fā)病與遺傳因素、生活方式、負(fù)面情緒、體力活動不足等密切相關(guān)，具體原因和發(fā)病機制目前尚無確切統(tǒng)一的研究結(jié)果，普遍認(rèn)為胰島素抵抗伴胰島β 細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少是本病的主要病理基礎(chǔ)[12]。胰島素抵抗造成的原因主要是多余游離脂肪酸在機體內(nèi)超過脂肪組織儲存閾值產(chǎn)生脂毒性，并且互為因果，導(dǎo)致胰島細(xì)胞損害[13]。胰島β細(xì)胞功能減退的原因是細(xì)胞死亡和胰島β 細(xì)胞去分化與代謝過負(fù)荷、重要轉(zhuǎn)錄因子受損、氧化環(huán)境、糖毒性有關(guān)[14]。胰腺分泌功能受自主神經(jīng)調(diào)控，從神經(jīng)系統(tǒng)進行研究可以發(fā)現(xiàn)胸椎異?？蓳p害胰腺交感神經(jīng)節(jié)前纖維，其對應(yīng)的節(jié)后纖維活動會因此增強，胰島功能異常，導(dǎo)致胰高血糖素分泌增加，胰島素分泌受抑制，為T2DM 的發(fā)病機制研究和臨床控制血糖提供了新的思路[15]。

2 中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)治療T2DM

2.1 針刺類技術(shù)

針刺類技術(shù)作為傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)在治療T2DM方面已有十分理想的臨床效果，選穴集中在足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)，以足三里、脾俞、三陰交、腎俞、足三里、胃脘下俞等腧穴為主，選取背俞穴、任脈募穴、經(jīng)外奇穴等特定穴較多，使用腧穴組合中以四肢-背俞穴及俞-募配穴為核心組合[16]。張倩[17]通過針刺治療氣陰兩虛型T2DM 顯示針刺可以有效改善血糖和血脂指標(biāo)水平，提示針刺治療T2DM 須辨證施治，根據(jù)病機不同選擇針刺穴位。針刺治療時針刺深度的不同也會影響臨床療效，人體穴位深處具有大量的末梢神經(jīng)，比淺層的周圍皮膚更為豐富，對穴位深刺激可更強地引起大腦皮層反應(yīng)，增強胰島素敏感程度，并且針對T2DM 的治療深刺相對于淺刺可更加有效地刺激穴位，發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、滋陰潤燥和祛瘀通絡(luò)的效果，在降低T2DM 患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白水平方面療效更強[18]。平衡針灸注重特定穴位的選取和運針手法[19]，證明前臂降糖穴進行上下提插的運針方法可通過外周神經(jīng)對中樞神經(jīng)的調(diào)控作用，促進胰島功能的修復(fù)，有效控制患者血糖并且改善口渴、多尿等癥狀。針刺的刺激量是影響療效的因素之一，電針可通過電流強度精準(zhǔn)控制針刺的刺激量，持續(xù)時間可控，在一定程度上彌補針灸醫(yī)師在運針手法方面的不足。通過對糖尿病胃輕癱大鼠采用不同刺激量的電針進行干預(yù)實驗可表明電針可通過上調(diào)饑餓素含量有效促進糖尿病胃輕癱大鼠胃腸運動，改善胃排空遲緩癥狀，且大刺激量療效更佳，為針刺降糖機制提供研究基礎(chǔ)[20]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陰病治陽”，臟腑之氣輸注于背腰部，腰背段的背俞穴處于脊神經(jīng)的功能帶內(nèi)，深層有對應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)，針刺腰背段背俞穴如胃脘下俞、胰俞等可直接影響支配胰腺的胸椎交感神經(jīng)，通過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胰腺功能，促進胰島素分泌[21]。金奉奎等[22]對T2DM 大鼠的足三里、三陰交、脾俞及胃脘下俞進行電針治療，證明電針可通過降低血清炎癥因子水平從而達到降低空腹血糖和胰島素抵抗的目的。耳針療法取穴依托耳與臟腑和經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系進行治療，對耳穴的內(nèi)分泌、胰、脾、三焦等進行耳針治療可通過耳-迷走神經(jīng)-內(nèi)臟反射實現(xiàn)改善胰腺內(nèi)分泌功能，從而達到降低血糖的作用[23]。

2.2 推拿類技術(shù)

推拿類技術(shù)相對于其他療法具有治療過程輕柔和緩、不良反應(yīng)少、易被患者接受等優(yōu)勢，在治療及配合治療T2DM 方面應(yīng)用同樣較為廣泛，選穴以下肢部、腰背部和腹部為主，歸經(jīng)側(cè)重足太陽膀胱經(jīng)取穴，腧穴組合與針刺選穴規(guī)律基本一致[24]。四肢及背部的腧穴推拿手法較為單一，以點按法和揉法為主，在治療T2DM 尤其是降低空腹血糖方面有較好的臨床效果[25]，作用機制與針刺類似，無創(chuàng)無痛且無副作用。腹部推拿在治療T2DM 中應(yīng)用較多，其中摩腹法、運腹法、推腹法、點腹法、拿腹法、振腹法可通過調(diào)節(jié)骨骼肌胰島素抵抗改善胰島素分泌功能達到降低血糖的目的，并且推拿手法的力度以中、高刺激量治療效果更佳，但影響推拿類技術(shù)臨床療效的因素很多，如患者耐受力、配合程度、醫(yī)師手法的熟練度和疾病性質(zhì)會明顯影響推拿的療效[26]。相對其他常規(guī)推拿手法而言，振腹推拿是近年治療T2DM 的新方向，基于調(diào)整腸道菌群紊亂影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的機制，以神闕穴為主進行振腹，可以促進T2DM 大鼠胰島素分泌，改善脂代謝紊亂緩解胰島素抵抗和糖耐量異常，降低血糖，維持血糖穩(wěn)定[27]。但振腹手法難度較大，對醫(yī)師體能和技能要求較高，對臨床療效和臨床推廣有一定影響。

2.3 灸類技術(shù)

灸類技術(shù)以溫陽為特點，有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、逐寒祛濕、消腫散結(jié)的功效，并且作用范圍大，操作簡便，主要用于T2DM 中后期及配合其他方法治療。神闕穴涂抹藥膏后進行臍灸治療同時與腹針治療聯(lián)用，可起到溫腎健脾、益氣養(yǎng)肝的作用，有效改善糖尿病前期患者的血糖及血清總膽固醇水平[28]。《千金翼方》云“消渴咽喉干，灸胃下俞三穴……”，通過對關(guān)元、足三里和胰俞穴使用艾條進行懸灸[29]，達到固護人體先天和后天之本，同瀉病邪，達到治療T2DM 的效果，機制在于血脂代謝紊亂，促使影響胰島β 細(xì)胞的細(xì)胞因子含量下降，增加胰島素受體數(shù)量，增強胰島功能，改善胰島素抵抗情況。臨床上灸類技術(shù)往往配合針刺類技術(shù)一同使用，可提高治療T2DM 的臨床效果。溫針灸可通過針灸針將艾灸的溫?zé)嶙饔孟騼?nèi)更加滲透，同時艾灸可增強針刺的刺激作用，溫針灸關(guān)元穴可有效刺激腹部深層和內(nèi)臟神經(jīng)，通過神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)機制網(wǎng)絡(luò)改善胰島β 細(xì)胞分泌功能，達到降低血糖的目的[30]。

2.4 中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)

中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)是根據(jù)中醫(yī)皮部、經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)、五體及臟腑相關(guān)理論，采用特殊針具進行治療的中醫(yī)技術(shù)，治療特點是以最小的解剖和生理干預(yù)獲得最好治療效果，主要適用于局部組織增生肥厚或特異性炎癥產(chǎn)生的局部粘連病變，但在臨床中發(fā)現(xiàn)通過對局部組織粘連的松解，可治療一些脊柱相關(guān)性內(nèi)科疾病。中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)在治療T2DM 方面主要以脊柱源性論治，通過對胸椎節(jié)段的交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)改善胰島功能[31-32]。針刀技術(shù)在治療軟組織粘連造成的疾病方面應(yīng)用廣泛，研究發(fā)現(xiàn)，采用針刀銳性松解胸椎T7～9節(jié)段軟組織可調(diào)整對應(yīng)的深層胰腺自主神經(jīng)，阻止胰島的衰退性變化，并且促進胰島自我修復(fù)，促進胰島素分泌，降低血糖水平，控制T2DM 發(fā)展[33]。長圓針技術(shù)利用針具的特點對胸椎6～10 椎兩側(cè)及棘突進行解結(jié)針法的鈍性分離，解除軟組織攣縮粘連，恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)平衡和自主神經(jīng)的正常興奮與抑制，達到治療T2DM 的目的。鉤活術(shù)（鉤針）技術(shù)[34]是一項新型中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，治療T2DM 選用胸段新（魏氏）夾脊穴，新（魏氏）夾脊穴是在華佗夾脊穴的基礎(chǔ)上結(jié)合解剖學(xué)優(yōu)化創(chuàng)新的穴位，位于足太陽膀胱經(jīng)功能帶區(qū)，為對應(yīng)椎體下關(guān)節(jié)突的體表投影，解剖位置更接近脊神經(jīng)根，鉤治胸段新夾脊穴對胰腺交感神經(jīng)的干預(yù)更明顯，鉤活術(shù)所用專用針具是鉤鍉針，結(jié)構(gòu)為弧形彎針，針頭由鉤頭、鉤刃、鉤板和鉤弧組成，可對軟組織進行銳性與鈍性的組合式分離，對粘連組織的松解力度更大更徹底，有效糾正胸椎生物力學(xué)，改善胰腺的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維環(huán)境，促進胰島素分泌，達到降低T2DM 患者血糖的目的[35]。

2.5 其他

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)中除上述技術(shù)外的其他類技術(shù)在治療T2DM 方面應(yīng)用較少。氣功類技術(shù)是中醫(yī)傳統(tǒng)的健身方法，其中八段錦可用于治療氣陰兩虛型T2DM[36]，研究表明其可改善胰島素抵抗和提高胰島素分泌，確切改善糖脂代謝，控制血糖水平。八段錦屬于自身療法，不受時間和地點的限制，有獨特的便利性，然而治療周期較長，患者的依從性及掌握程度對療效的影響程度較大。陳莉等[37]采用耳穴壓豆配合五音療法對T2DM 患者進行治療干預(yù)，證明該療法可通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)有利于降低血糖，并且有效預(yù)防長期服藥造成的抑郁情緒。刮痧類技術(shù)中黃銅砭刮痧結(jié)合“五井”磨痧排毒可通過激活血紅素加氧酶-1 產(chǎn)生膽紅素、調(diào)控白細(xì)胞介素等作用提高控制血糖的效果[38]。

3 小結(jié)

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)即中醫(yī)外治法，內(nèi)涵豐富，覆蓋面廣，特異性較強，治療T2DM 方法多樣，在控制血糖，降低胰島素抵抗等方面療效確切，但部分技術(shù)臨床操作難度較大，患者依從性較差，治療過程中應(yīng)根據(jù)實際情況選擇適宜的中醫(yī)技術(shù)，并動態(tài)監(jiān)測其血糖值變化，以中醫(yī)辨證理論作為指導(dǎo)，因人施技，以期達到標(biāo)本兼治效果。

大部分技術(shù)治療范圍較局限，但隨著近年來對中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，用于治療T2DM 的技術(shù)也在不斷豐富，并且隨著研究的深入，其作用機制更加明確，但中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)中很多技術(shù)在治療T2DM 方面僅有早年的研究，缺乏進一步的臨床和實驗室研究，并且治療方法有待進一步挖掘，這需要大量規(guī)范的臨床研究，以期達到更優(yōu)更高效的治療目的。此外，中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)治療T2DM 的神經(jīng)調(diào)節(jié)機制尚未得到全面清晰的解釋，需進一步探究。筆者認(rèn)為，中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)治療T2DM 具有綠色安全的獨特優(yōu)勢，擁有更廣闊的研究和應(yīng)用前景。