任 婷 李宏玉 張春艷 朱路文 唐 強 王鴻旭 李志剛 李保龍

1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院哈南分院神經康復科一病區(qū)，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復一科，黑龍江哈爾濱 150000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復中心，黑龍江哈爾濱 150000；4.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復科，黑龍江哈爾濱 150000；5.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨傷二科，黑龍江哈爾濱 150000

孤獨癥又稱孤獨性障礙、自閉癥，屬廣泛發(fā)育性障礙的代表疾病，對兒童危害嚴重。此病多起自嬰幼兒時期，病因尚不明確，某些危險因素，如遺傳、腦部異常、感染、免疫、孕期理化因子刺激等可能引起孤獨癥[1]?；純嚎杀憩F為人際交往障礙、認知能力差、語言障礙、行為異常和興趣范圍狹窄等，若未及時干預，會對患兒及其家庭造成嚴重影響[2]。目前孤獨癥的治療多是改善異常行為模式，比較常用的治療方法包括應用行為分析、結構化教學、人際關系發(fā)展干預、音樂療法、圖片交換系統及感知覺訓練等[3-4]。其中，感知覺訓練在兒童孤獨癥的康復干預措施中使用較廣，臨床研究表明，感知覺訓練通過觸覺、前庭覺、本體感覺及運動器官之間的信息溝通和整合，可明顯改善孤獨癥兒童的語言、社交、感知、行為能力，提高孤獨癥兒童的身體功能[5-6]。隨著中醫(yī)學對兒童發(fā)育落后疾病的診治與研究，以針刺為主要施治手段逐漸進入孤獨癥的康復領域。相關研究證實[7]，針刺治療可以促進孤獨癥兒童神經修復，提高腦部供血、供氧，改善腦部發(fā)育。本病在中醫(yī)學屬“五遲、五軟”，以“語遲”“呆病”為主要表現，其臨床癥狀與腦密切相關，可由心、肝、脾、腎影響而致病[8]。本研究采用于氏頭針頭穴叢刺長留針治療結合感知覺訓練對比單純進行感知覺訓練及單獨頭穴叢刺治療，探究兩種方法結合治療孤獨癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2021 年10 月于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復科門診及病房收治的2～10 歲的孤獨癥患兒72 例。通過計算機生成的隨機分組程序，將符合納入標準的患兒按照1∶1∶1 分配到結合組、感知訓練組和頭針組，各24 例。其中結合組男14 例，女10 例；平均年齡（6.25±2.29）歲。感知訓練組男13 例，女11 例；平均年齡（5.85±2.22）歲。頭針組男15 例，女9 例；平均年齡（5.38±2.10）歲。采用雙盲設計，試驗設計與管理均由數據采集人員完成，受試患兒所有信息及數據均被編碼加密，結果評定與數據分析者對試驗設計與治療不知情；受試者了解分組，但不清楚治療內容；各組治療人員對其他組治療內容不知情。本研究經黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（[2020]K36）。

1.2 納入標準

①符合《精神障礙診斷與統計手冊》[9]中的診斷標準；②視覺、聽覺及發(fā)音器官等正常；③接受治療的患者年齡在2～10 歲；④兒童孤獨癥（自閉癥）評定量表（childhood autism rating scale，CARS）評分30～36 分的輕中度孤獨癥患兒[10]；⑤患兒及家屬依從性好并能堅持治療；⑥患兒家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①患有兒童精神分裂癥、Asperger 綜合征、Heller綜合征和Rett 綜合征；②患兒及家屬同時接受其他治療方式。

1.4 脫落標準

①未按指定方法治療，而無法正確判斷治療效果；②無明確原因退出治療及失訪；③出現嚴重不良反應、嚴重并發(fā)癥及嚴重不良事件；④由于接受治療患者本身原因主動退出治療。

1.5 治療方法

1.5.1 結合組 采用頭穴叢刺長留針法結合感知覺訓練治療。

頭穴叢刺：采用于氏頭針七區(qū)劃分法進行功能區(qū)頭穴叢刺長留針治療[11]。針對智力、記憶等認知障礙及情感異常，選取額區(qū)，額區(qū)叢刺（神庭透囟會為中心，左、右間隔1 寸透刺1 針），共3～5 針；針對語言功能障礙、學習記憶障礙選取顳區(qū)，顳區(qū)叢刺（頭維下方0.5 寸，向下刺1～1.5 寸），共3 針；針對運動功能及感覺障礙選取頂區(qū)，頂區(qū)叢刺（百會透前頂為中心，左、右間隔1 寸透刺1 針），共5 針；針對視覺障礙選取枕區(qū)，枕區(qū)叢刺（強間透腦戶為中心，左右間隔1 寸透刺1 針），共3 針；針對平衡功能障礙選取枕下區(qū)，枕下區(qū)叢刺（腦戶透風府、玉枕透天柱），共3 針?；颊咦?，常規(guī)消毒后，使用規(guī)格為0.30 mm×25.00 mm華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），在額區(qū)、顳區(qū)、頂區(qū)、枕區(qū)及枕下區(qū)進行平刺，針灸針與頭皮呈15°刺入帽狀腱膜，達10～15 mm 深度，留針6～8 h，間斷捻針[10]。針刺治療1 次/d，5 d/周，共32 周，每8 周1 個療程，每個療程后休息1 周。

感知覺訓練：在頭穴叢刺治療期間進行感知覺訓練。根據孤獨癥兒童表現的交流障礙、語言障礙、行為障礙及發(fā)育狀態(tài)等制訂個性化感知覺訓練方案。訓練包括聽覺、觸覺、本體感覺、前庭覺及知覺訓練等。①聽覺訓練：讓患兒聆聽通過調配及過濾后的音樂，以此來矯正聽覺失調，并激活腦部活動，促進語言、行為及情緒的改善。②觸覺訓練：包括球池中活動、抓捏泥土、吹風、抓小豆子等。③本體感覺訓練：包括趴地推球、蹬腳踏車、小滑板上推行、大滑板上推行等。④前庭覺訓練：包括大籠球上俯沖、坐位控制。⑤知覺訓練：形狀知覺訓練首先訓練患兒對形狀的認識能力，將不同形狀的卡片放在患兒面前，先讓其說出卡片的形狀，若存在不認識的形狀，及時告訴患兒，反復訓練，直到患兒正確說出所有形狀，而后逐漸增加難度。感知覺訓練每次進行1 h，1 次/d，5 d/周，共32 周，每8 周1 個療程，每個療程后休息1 周。

1.5.2 感知訓練組 單純采用聽覺、觸覺、本體感覺及知覺訓練治療，方法同結合組。

1.5.3 頭針組 單純采用于氏頭針七區(qū)劃分法進行功能區(qū)頭穴叢刺長留針治療，方法同結合組。

1.6 評價指標

①主要結局指標：CARS 從與他人關系、模仿、情感反應、肢體動作、使用物體等15 個項目進行評分，每項7 個級別，分值為1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0分，總分范圍為15～60 分，總分＞30 分認為患有孤獨癥，其中，30～36 分為輕中度孤獨癥，＞36 分為重度孤獨癥[10]。②次要結局指標：孤獨癥行為量表（autism behavior checklist，ABC）評定范圍包括生活自理、語言、身體運動、感覺、自理5 個方面共57 個項目，每項評分根據其在量表中的符合情況分別進行1、2、3、4 級評分，適用于8 個月～28 歲的人群，穩(wěn)定性好，陽性符合率較高[12]。所有患兒在治療前、治療16 周、治療32 周均進行CARS 與ABC 評分。

1.7 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件對所得數據進行統計學分析。計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患兒各時間段CARS 評分比較

整體分析發(fā)現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：三組治療16、32 周的CARS 評分均低于治療前，三組治療32 周的CARS 評分均低于治療16 周，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較：結合組治療16、32 周的CARS 評分均低于感知訓練組與頭針組同期，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1～2。

表1 結合組與感知訓練組患兒各時間段CARS 評分比較（分，）

表1 結合組與感知訓練組患兒各時間段CARS 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療16 周比較，bP ＜0.05；與感知訓練組同期比較，cP ＜0.05。CARS：兒童孤獨癥（自閉癥）評定量表

表2 結合組與頭針組患兒各時間段CARS 評分比較（分，）

表2 結合組與頭針組患兒各時間段CARS 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療16 周比較，bP ＜0.05；與頭針組同期比較，cP ＜0.05。CARS：兒童孤獨癥（自閉癥）評定量表

2.2 各組患兒各時間段ABC 評分比較

整體分析發(fā)現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：三組治療16、32 周的ABC 評分均低于治療前，三組治療32 周的ABC 評分均低于治療16 周，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較：結合組治療16、32 周的ABC 評分均低于感知訓練組與頭針組同期，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3～4。

表3 結合組與感知訓練組患兒各時間段ABC 評分比較（分，）

表3 結合組與感知訓練組患兒各時間段ABC 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療16 周比較，bP ＜0.05；與感知訓練組同期比較，cP ＜0.05。ABC：孤獨癥行為量表

表4 結合組與頭針組患兒各時間段ABC 評分比較（分，）

表4 結合組與頭針組患兒各時間段ABC 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療16 周比較，bP ＜0.05；與頭針組同期比較，cP ＜0.05。ABC：孤獨癥行為量表

3 討論

孤獨癥的發(fā)病呈逐年上升趨勢，其主要病因尚未明確[13]。周伊敏等[14]通過總結關于UBE3A 基因突變及異常表達的相關研究后提出UBE3A 與孤獨癥的發(fā)病具有一定相關性。近年來，“大腦-腸道-微生物群軸”概念的提出，有關于母體腸道微生物菌群通過胎盤影響宮腔的研究也得到學者們的關注，相關試驗表明，孤獨癥患兒的腸道菌群與正常兒童菌群在種類和數量上存在差別，對比研究發(fā)現，孤獨癥的嚴重程度可能與脫硫弧菌的含量存在密切聯系[15]。

感覺障礙是孤獨癥的核心障礙之一，孤獨癥患兒普遍存在感覺處理異常及刻板行為，嚴重影響患兒的溝通及社交。而支配軀體感覺傳遞和整合的神經系統中任一個環(huán)節(jié)出現異常均會導致孤獨癥患者出現感覺障礙[16-19]。

針刺結合康復治療對于孤獨癥患兒的治療有一定效果[20-22]，其中頭穴叢刺長留針期間進行康復訓練，體現了“針康同步、動態(tài)治療、整體康復”的優(yōu)勢[23]，治療效果更加明顯[12，24]。頭穴叢刺可增加針刺局部腦血流量，提高大腦結構及功能的可塑性，孤獨癥患兒以交流障礙、認知障礙、語言及行為異常為主要表現，于氏頭針分區(qū)中額區(qū)主司精神、情感、認知，顳區(qū)主司語言，頂區(qū)主司運動、感覺，因此針對孤獨癥患兒所存在的異常表現，選取以上分區(qū)進行針刺治療，可有效緩解情感、認知、語言及感覺障礙，提高孤獨癥患兒整體功能。

本課題結果顯示頭穴叢刺結合感知覺訓練的治療方式優(yōu)于單純感知覺訓練與單純頭針治療，可能的原因是頭針直接刺激大腦相應的功能分區(qū)，提高神經支配能力的同時配合相應康復訓練，同步改善病變狀態(tài)。頭穴叢刺長留針期間進行感覺統合訓練，能夠達到動靜結合，快速發(fā)揮兩者治療作用[25-27]。本課題結果提示頭穴叢刺結合感知覺訓練對于孤獨癥的治療，起效快，效果明顯，是較可靠的孤獨癥治療方法。