黨淑媛 邵燦燦 孟鵬飛 李亮平 徐立然

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院艾滋病研究中心，河南鄭州 450002

肺結(jié)節(jié)是指肺部計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）中發(fā)現(xiàn)的直徑≤3 cm 局灶性的實性或亞實性肺部陰影，分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，此病早期癥狀不典型，多于體檢時發(fā)現(xiàn)。惡性肺結(jié)節(jié)疾病進(jìn)展迅速、惡性程度高、預(yù)后差，在全國肺篩查試驗中，27.3%的患者通過低劑量CT 被發(fā)現(xiàn)有直徑＞4 mm肺結(jié)節(jié)[1]，40%孤立性肺部結(jié)節(jié)是惡性病變[2]。惡性腫瘤的患病率取決于結(jié)節(jié)的大小，64%～82%的惡性腫瘤結(jié)節(jié)體積≥20 mm[3]。肺癌是我國的主要惡性腫瘤[4]，5 年生存率為18%[5]，通過早診斷和早治療，5 年生存率可高達(dá)50%[6]。因此，肺結(jié)節(jié)的早發(fā)現(xiàn)、早確診是降低肺癌死亡率，提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵。中醫(yī)無肺結(jié)節(jié)之名，據(jù)病機(jī)和臨床表現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“肺積”范疇。《難經(jīng)·五十四難》記載：“肺之積，名曰息賁。”其病機(jī)主要與痰氣相關(guān)，與肺結(jié)節(jié)的病機(jī)相一致，故名。筆者基于中醫(yī)經(jīng)典理論和現(xiàn)代醫(yī)家對本病相關(guān)理論的探討，結(jié)合臨床實踐，深入分析肺結(jié)節(jié)病理演變過程，提出病機(jī)思路的相關(guān)見解，供同道參考。

1 肺結(jié)節(jié)的研究現(xiàn)狀及存在的問題

對高危人群積極進(jìn)行低劑量胸部CT 及規(guī)律隨訪是目前我國對肺結(jié)節(jié)良、惡性質(zhì)進(jìn)行評估的主要方法。其進(jìn)一步鑒別除影像學(xué)外，還包括臨床資料、腫瘤標(biāo)志物、功能顯像、非手術(shù)和手術(shù)活檢。西醫(yī)對肺結(jié)節(jié)的各大指南尚未達(dá)成共識，除手術(shù)外，幾乎沒有其他治療方法可用于肺結(jié)節(jié)[7]。肺癌患者首選手術(shù)治療，而無手術(shù)指征的患者和肺良性結(jié)節(jié)患者是中醫(yī)治療的適應(yīng)人群及優(yōu)勢所在。然而，目前肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥研究進(jìn)展緩慢，中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)雖臨床療效顯著，但缺乏相關(guān)大樣本隨機(jī)對照研究，中醫(yī)界對肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)、理法方藥尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識，且缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療法則。

2 肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)探討

肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病因涉及外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足、衰老正虛、電離輻射、煙毒霧霾、吸煙等[8-11]。中醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“治病求本”，病機(jī)把握得準(zhǔn)確與否直接影響辨證治療的效果，中醫(yī)歷代醫(yī)家都將病機(jī)視為疾病研究的重點與突破口[12]，故準(zhǔn)確把握肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)是提高理論認(rèn)識和臨床療效的關(guān)鍵所在。

2.1 “虛、痰、瘀”是肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)

《醫(yī)宗必讀·積聚篇》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！敝赋稣龤馓摀p是惡性腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為“虛、痰、瘀”參與多種難治性疾病的病理發(fā)展過程，尤其與惡性腫瘤、肺病關(guān)系密切，如肺癌、肺結(jié)節(jié)術(shù)后、肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病等。多名醫(yī)家認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病機(jī)以“虛”為本。肺、脾、腎臟腑功能衰退，因虛致實，導(dǎo)致“痰、瘀”內(nèi)生，“痰、瘀”既為虛之病理產(chǎn)物，又為病理因素。肺結(jié)節(jié)總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證，“虛、痰、瘀”作為主要的病理因素在本病發(fā)生及發(fā)展過程中起重要作用。基于此，各醫(yī)家對肺結(jié)節(jié)的見解又有獨到之處，花寶金教授提出肺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)窠囊之病，其形成與痰挾瘀有關(guān)，內(nèi)痰的產(chǎn)生責(zé)之于元氣虛弱、五臟及三焦的氣化功能失常，病位在肺絡(luò)血分[13]。張曉梅教授從狀態(tài)中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，認(rèn)為導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)發(fā)病的外因為外邪霾毒隱襲犯肺，內(nèi)因為肺氣虧虛；其病機(jī)之虛主要責(zé)之于肺虛[14]、陽氣虧虛[15]，總屬氣滯濕阻痰瘀凝滯[16]。王劍鋒等[11]強(qiáng)調(diào)肺結(jié)節(jié)的正虛病機(jī)主要為肺氣虛。除此以外，王劍鋒等[11]、劉偉等[17]均認(rèn)同“氣滯、痰、瘀”也是其主要病機(jī)，其中氣滯主要表現(xiàn)為情志活動的異常。朱佳教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病機(jī)“虛、痰、瘀”之虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛及肺、肝、脾三臟氣血津液運行異常，不可拘泥于標(biāo)證“痰瘀”[18]。程鈺等[9]提出肺結(jié)節(jié)病機(jī)之虛主要表現(xiàn)為肺腎兩虛、衰老正虛，在正虛的基礎(chǔ)上，氣機(jī)升降失司是肺結(jié)節(jié)的伴隨狀態(tài)，由此衍生出扶正降濁湯、扶正化濁湯來調(diào)和氣機(jī)升降。

2.2 “痰、瘀”是肺結(jié)節(jié)主要病理因素

《類經(jīng)·藏象類》中云：“精淫于脈，脈流于經(jīng)，經(jīng)脈流通，必由于氣；氣主肺，故為百脈之朝會?！薄兜は姆āた人浴匪疲骸胺蚊浂龋蜃蠡蛴也坏妹?，此痰夾瘀血礙氣而病?！狈纬倜}主治節(jié)的生理特點決定了肺病易生痰積瘀的病理特征，痰瘀常常相互膠結(jié)為病[19]。肺結(jié)節(jié)為有形之物，其病機(jī)與“痰、瘀”有形病理產(chǎn)物密不可分。痰瘀痹阻肺絡(luò)，肺絡(luò)不通導(dǎo)致氣滯血瘀，進(jìn)一步加重痰瘀征象，從而形成惡性循環(huán)，使病情不斷進(jìn)展。劉羿彤等[20]從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)炎癥微環(huán)境和中醫(yī)痰的相關(guān)性分析，指出炎癥微環(huán)境是肺結(jié)節(jié)形成的主因。氣道炎癥可隨著痰的增多而加重，痰貫穿肺結(jié)節(jié)發(fā)生及發(fā)展變化的始終，疾病進(jìn)展過程中又有痰濕、痰熱、痰瘀的不同[20]。崔晉偉等[21]認(rèn)為痰瘀凝滯是肺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵病機(jī)，指出肺結(jié)節(jié)有形病灶的特點與痰瘀的致病特點相一致，痰濁和瘀血同為陰邪，常相互影響，共同致病。

2.3 “痰毒、瘀毒”是肺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵病機(jī)

毒是一類特殊的致病因素，“毒”“瘀毒”病因?qū)W說先后被創(chuàng)立[22]?！夺t(yī)宗金鑒》：“氣勝毒，則毒為氣馭，其毒解矣，故順也；毒勝氣，則氣為毒蝕，其氣竭矣，故逆也?！薄瓣幤疥柮亍笔菣C(jī)體保持陰陽平衡的最佳生理狀態(tài)，受各種內(nèi)外因素的干擾，一旦這種平衡被打破，人體正氣耗傷、癌毒內(nèi)生。內(nèi)外合毒，“癌毒”應(yīng)運而生，敗壞形質(zhì)，損傷臟腑。有學(xué)者將肺結(jié)節(jié)的病機(jī)概括為“虛、痰、瘀、毒”，認(rèn)為毒也是肺結(jié)節(jié)病理變化不可缺少的致病因素。李泉旺主任醫(yī)師基于中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說，提出肺結(jié)節(jié)病機(jī)為“肺氣虧虛，毒阻肺絡(luò)，痰瘀并行”，指出肺氣虛損是由于外邪犯肺，影響肺宣發(fā)肅降，肺臟氣機(jī)失調(diào)，久病入絡(luò)，肺絡(luò)失養(yǎng)所致[23]。氣機(jī)失調(diào)涉及肺、脾、肝三臟；“毒”泛指外來一切致病因素，也包括因外感或內(nèi)傷導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。毒與痰瘀相合，膠著成“痰毒”“瘀毒”。田震西等[24]也有相似論述，其提出肺結(jié)節(jié)是一個氣滯血瘀、痰凝熱毒的過程，強(qiáng)調(diào)外邪阻滯肺中氣機(jī)宣發(fā)肅降，氣滯、氣逆之證既成日久則肺虛。痰毒主要由痰瘀互結(jié)，化熱而成，最終形成熱毒痰凝的復(fù)雜病理狀態(tài)。法隨證立，治療以行氣活血、清熱解毒為重。劉麗坤教授指出“痰、瘀、毒”是孤立性肺結(jié)節(jié)形成的主要致病因素，也是病理表現(xiàn)[10]；病理之虛主要在肺脾二臟，并強(qiáng)調(diào)邪毒是導(dǎo)致孤立性肺結(jié)節(jié)發(fā)生及發(fā)展的關(guān)鍵。

2.4 從寒熱立論，高度概括肺結(jié)節(jié)“虛、痰、瘀、毒”多方位的病機(jī)演變

基于眾多專家對本病病機(jī)的論述，結(jié)合臨床實踐，徐立然教授用八綱辨證之“寒、熱”，執(zhí)簡馭繁，概括肺結(jié)節(jié)的病機(jī)為“虛、痰、瘀、毒”。病機(jī)之本虛主要以肺脾虛為主，肺虛易受外邪（寒邪）侵襲而發(fā)?。黄⑻撋鷿窬厶?，耗氣傷陽；虛則生寒，寒從中生。病機(jī)之標(biāo)實“痰、瘀、毒”病理產(chǎn)物日久化熱，主要表現(xiàn)為痰熱、瘀熱、熱毒。因此，本病病機(jī)可高度概括為寒熱兩類，治療以宣肺、健脾、平調(diào)寒熱為主。

3 辨證論治與辨“體”論治

3.1 辨證論治

基于肺結(jié)節(jié)的病機(jī)主要涉及“虛、痰、瘀、毒”病理因素，中醫(yī)各家在肺結(jié)節(jié)病的辨證分型方面多圍繞虛證、痰證、瘀證及毒證展開；治療多從肺脾肝腎論治，以消癥豁痰、化瘀軟堅立法，同時又強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正虛之本[25]。但肺結(jié)節(jié)中醫(yī)證候方面的研究并不多。周淼等[26]用德爾菲法分析肺結(jié)節(jié)中醫(yī)證候?qū)＜覇柧?，研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)證候有寒痰阻肺、痰熱壅肺、痰濕蘊肺、痰瘀阻肺、血瘀、肺氣虛、肺氣陰兩虛、肺脾氣虛、肝郁氣滯、肺腎氣虛證。王寺晶等[27]觀察210 例肺結(jié)節(jié)患者，中醫(yī)證型分布特點為氣陰兩虛證62 例、氣虛痰濕證81 例、肝郁脾虛證67 例，觀察肝郁脾虛證患者較氣虛痰濕證患者舌色偏紅、偏暗；氣陰兩虛證患者的舌尖部舌苔顏色較肝郁脾虛證患者偏淡；氣陰兩虛證患者較氣虛痰濕、肝郁脾虛證患者舌右邊舌苔顏色偏暗。

方從法出，法隨證立。肺結(jié)節(jié)病機(jī)主要為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，因而治療上應(yīng)辨清虛實，隨證治之。劉小虹教授立足正虛氣滯、痰瘀內(nèi)聚、邪毒留胸的病機(jī)，治療原則以豁痰化瘀散結(jié)為主，固護(hù)肺脾腎正氣為輔[8]。用溫膽湯治療痰濁阻肺證、千金葦莖湯治療痰熱壅肺證、血府逐瘀湯治療痰瘀阻肺、四君子湯合玉屏風(fēng)散治療肺脾氣虛證、保真湯合參苓白術(shù)散治療氣陰兩虛證，劉小虹教授常用五指毛桃、太子參、白術(shù)益氣扶正；用栝樓皮、栝樓子、郁金、合歡花理氣寬中；用全蝎、蜈蚣、僵蠶、蜂房疏逐搜剔、解毒散結(jié)；用山海螺、鱉甲、穿山甲軟堅散結(jié)，臨床療效確切。張紓難教授應(yīng)用補(bǔ)益肺臟、溫化濁痰、活血化瘀、清熱消毒、疏肝理氣法治療肺微小結(jié)節(jié)，常用中藥為山慈菇、夏枯草、仙鶴草、生黃芪、山藥、黃精、桃仁、炙甘草、桂枝、枳實[28]。核心藥物為桃仁、山慈菇、石斛、黃芪、黃精、牛膝、郁金、仙鶴草、山藥、桂枝、夏枯草、薏苡仁、太子參。潘永福教授臨床治療孤立性肺小結(jié)節(jié)臨證特別重視調(diào)理脾胃及疏肝理氣，常用養(yǎng)陰清肺、疏肝理氣、健脾化濕、化痰散結(jié)軟堅藥等6 大類，常用中藥為浙貝母、魚腥草、炒谷芽、甘草、香附、茯苓、白術(shù)等56 味[29]。

3.2 辨“體”論治

體質(zhì)是對機(jī)體身心特性的概括，在特殊情況可成為一種致病因素。素有體質(zhì)偏頗或機(jī)體免疫功能下降，處于未病而又將病的狀態(tài)，此時，在某些病因或誘因的情況下則會導(dǎo)致偏頗的體質(zhì)成為一種特殊的致病因素，體質(zhì)甚至可以決定疾病的臨床證候類型，也可以作為辨證的基礎(chǔ)。因此，辨“體”論治與辨證論治相結(jié)合，掌握個體體質(zhì)與某一疾病發(fā)生及發(fā)展之間的潛在關(guān)聯(lián)，是攻克臨床難題的又一途徑[30]。研究表明，體質(zhì)因素對肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)揮一定的作用，將體質(zhì)分析應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)早期診治可降低假陽性率[31]。許海柱等[32]通過收集381 例肺結(jié)節(jié)患者臨床信息進(jìn)行體質(zhì)分析，發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)居多，占79.0%，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)是肺結(jié)節(jié)易感體質(zhì)，其中老年氣虛質(zhì)人群最易感，女性多于男性。陸王娟等[33]采用問卷調(diào)查的方法對180 例肺結(jié)節(jié)進(jìn)行體質(zhì)分析，結(jié)果表明肺結(jié)節(jié)以陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)最為多見，惡性肺結(jié)節(jié)的好發(fā)體質(zhì)可能是陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)。然而，這些研究尚且樣本量少，尚需進(jìn)一步考究。

4 小結(jié)

綜上所述，肺結(jié)節(jié)的疾病發(fā)展變化過程即是“虛、痰、瘀、毒”的病機(jī)演變過程，不同體質(zhì)、不同時期的病機(jī)表現(xiàn)形式及側(cè)重點不同。基于這一病機(jī)特點，系統(tǒng)梳理目前各醫(yī)家對本病理法方藥的認(rèn)識，對病因病機(jī)進(jìn)行全面深入的探討，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病機(jī)復(fù)雜多變，“虛、痰、瘀、毒”病機(jī)可歸納概括為寒熱兩類。一方面，肺脾虛為本，虛則生寒，寒從中生。肺結(jié)節(jié)病機(jī)之本虛主要責(zé)之于肺脾腎虛，肺脾虛則內(nèi)生痰濕、血瘀，影響臟腑氣機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》：“寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳?！薄峨s病源流犀燭》：“寒嗽，脾肺皆受寒邪也。其脈弦微，必兼面白口甘，水反侮土，寡于畏也，腹中大寒，痰白作泡，口甘涎沫者，胃寒不和，必以辛甘熱去之?！庇纱丝梢?，脾胃受寒與“肺咳”關(guān)系密切。肺虛不能抵御外邪，外感寒邪，損傷陽氣，致肺陽虧虛，肺陽虧虛，干擾肺宣發(fā)肅降，肺氣不宣則咳?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，脾虛不能運化水液，聚濕生痰，上儲于肺，痰濕阻肺，肺氣壅閉，肺失宣降，肺氣上逆而咳；中焦脾胃是氣機(jī)的升降出入之樞紐，脾虛氣機(jī)失調(diào)，陰陽不交，陽在上不能下交于陰，則下寒者自寒。因此，筆者認(rèn)為上焦肺氣虛外感風(fēng)寒濕熱之邪，中焦脾陽虛生內(nèi)寒，內(nèi)外寒相合、肺脾陽虛是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的根本病機(jī)。肺脾二臟在本病病機(jī)演變過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。另一方面，“痰、瘀、毒”為標(biāo)，傷陽化熱。痰濕、血瘀、癌毒作為肺結(jié)節(jié)病機(jī)之標(biāo)證，一則痰濕、血瘀同為陰邪，耗傷人體陽氣，加重肺脾陽虛；除此之外，脾虛不運水濕，痰濁內(nèi)生，氣血生化乏源且運行受阻，血脈空虛運行遲緩，瘀血自成，痰濁阻滯血脈，相互膠結(jié)，久積生熱，化為熱毒，出現(xiàn)各種假熱征象。肺結(jié)節(jié)病機(jī)之熱，來源于痰濕、血瘀、癌毒化熱，即痰熱、瘀熱、熱毒。熱之出口在于上焦，包括肺、胸膈，“火曰炎上”“肺為臟腑之華蓋，肺居至高”，臟腑功能失調(diào)，各種病理產(chǎn)物化生之熱均清輕上達(dá)，火炎而金鳴，因而臨床出現(xiàn)一派肺熱之象。因此肺結(jié)節(jié)的治療總以寒熱虛實錯雜立論，治法以宣肺、補(bǔ)脾、平調(diào)寒熱為主，兼以祛痰、活血、解毒。