莫文麗 田 軍 吳 鵬 楊漢超 普耀輝 聞慶漢 樊 云

湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院，湖北武漢 430061

筋傷，現(xiàn)代醫(yī)學稱為軟組織損傷，是人體肌肉、韌帶等軟組織受到外力損傷、過度牽拉或扭轉(zhuǎn)、跌撲閃挫或慢性勞損等原因所引起的疾患。隨著社會的發(fā)展，人們生活、工作方式及日常不良習慣的影響，使得一系列筋傷疾病成為一種普遍高發(fā)性疾病，如臨床上常見的頸椎病、腰椎病、肩周炎等均歸屬于筋傷病范疇，其常見的癥狀有疼痛、功能障礙等，影響著正常的工作和生活，并且呈現(xiàn)出更加社會化、廣泛化的變化趨勢。因此，我們要謹慎對待筋傷。

聞慶漢，湖北中醫(yī)藥大學教授，研究生導師，系全國第五批老中醫(yī)中藥專家學術經(jīng)驗繼承人指導老師，第三屆湖北名中醫(yī)，湖北省著名推拿專家。聞教授從醫(yī)50 余年，立足臨床，融會貫通，取長補短，十分重視傳承推拿傳統(tǒng)療法并緊密結合現(xiàn)代醫(yī)學相關理論，臨床療效顯著。他尤其擅長治療筋傷類疾病，作為后輩學生特將其臨床經(jīng)驗及學術思想進行歸納。

1 謹遵古訓，守正原則

1.1 筋喜柔而惡剛

推拿外治療法作為祖國醫(yī)學的重要分支，深受儒家“中庸”“以和為貴”和道家“貴柔”“柔弱勝剛強”思想的影響[1]。故聞教授謹遵古訓，守正原則，治療筋傷類疾病時特別強調(diào)筋喜柔而惡剛，在臨床實踐中，一貫強調(diào)推拿手法要以“柔和”為貴，柔則氣行而筋有所養(yǎng)，以柔克剛，反對暴力蠻力的手法[2]。

1.2 手法柔和而深透

《厘正按摩要術·立法》云：“掐之則生痛，而氣血一止,隨以揉繼之,氣血行而經(jīng)舒也?！笔址ㄟ^重，用力過于粗暴，按之則痛，患者容易感到不適，且不利于氣血運行，醫(yī)者應當手法柔和輕巧，變換手法動作行如流水，平穩(wěn)著實而不漂浮，使氣血運行通暢[3]。這樣既能使患者易于接受，又能達到良好的治療效果。聞教授認為，手法輕柔，醫(yī)者需更加專注于手下的感覺，對筋肉的病理變化更加敏感，能準確找到病變部位，針對性地解決問題[4]。這對推拿醫(yī)生綜合素質(zhì)要求更高，并不是光靠蠻力和暴力能夠解決的問題，屬于推拿醫(yī)生技術水平層次上的飛躍與提升。

2 中西融合，創(chuàng)新思維

2.1 正治和反治

聞教授認為，筋傷病臨床觸診檢查?？砂l(fā)現(xiàn)筋結點，筋結點是經(jīng)筋傷病的病理產(chǎn)物，與肌筋膜鏈中激痛點相似[5]。因此，中醫(yī)手法松解筋結點是治療經(jīng)筋傷病的關鍵，這與現(xiàn)代醫(yī)學的肌筋膜鏈理論主張“滅活肌筋膜鏈觸發(fā)點”[6-7]的治療原則是一致的。即“以痛為腧，以痛治痛”，以筋結點為治療點，即阿是穴療法，運用手法刺激，引導“氣至病所”，加強局部血運，抑制疼痛，緩解肌肉攣縮緊張狀況，臨床效果顯著，此為正向治療。

肌肉的作用點大多在肌腱與骨骼關節(jié)的連接處，此處大多是肌纖維束或是肌腱的應力集中點處[8]，是易受損點的首要位置，也是筋結的好發(fā)部位，因而從發(fā)病部位來看，筋結點大多位于肌肉的起止點或是肌腹處，究其原因，主要是由于肌張力傳導異常而產(chǎn)生疼痛。然肌張力在縱向傳導時，異常部位在肌腹，但肌腹部可能疼痛不明顯，疼痛部位主要為肌腱；橫向傳導時，異常部位在肌腱，疼痛部位主要在肌腱[9]。因此聞教授融匯中西，在“以痛為腧”的基礎上結合“痛外為腧”，重視反阿是穴療法，彌補了僅取阿是穴的不足：一是當激發(fā)疼痛的阿是穴在肌肉起點時，手法松解該肌肉的止點或是肌腹；二是當激發(fā)疼痛的阿是穴在肌肉的止點時，手法松解該肌肉的起點或是肌腹；三是當激發(fā)疼痛的阿是穴在肌腹時，手法松解肌肉的起止點。此為反阿是穴療法，也是肌肉起止點療法，此為反向治療。

2.2 辨構和辨經(jīng)

對于筋傷病的治療，聞教授提出辨構論治和辨經(jīng)論治相結合的原則，以提高治療的效果。辨構論治，就是對人體組織結構解剖位置和力學狀態(tài)進行分析[10]，準確找出損傷和失衡的結構，明確診斷，然后針對性地采取相應診療手法，進行松筋正骨，恢復力學平衡結構從而達到治療疾病的目的。

此外，還可以辨析現(xiàn)代醫(yī)學精確解剖結構定位與傳統(tǒng)醫(yī)學穴位經(jīng)絡分布之間的某種特殊聯(lián)系[11]，通過經(jīng)絡穴位來快速定位壓痛點或?qū)⒉∽兘Y構準確定位歸于中醫(yī)學經(jīng)絡分布區(qū)，指導臨床治療，此為辨經(jīng)論治。如肩井穴對應上束斜方肌；天宗穴對應岡下肌、臑俞穴對應肩胛骨外緣、肩髎穴對應肩峰下等，有利于快速定位，明確診斷；又如腰突患者下肢后側牽涉痛歸于膀胱經(jīng)、下肢外側痛歸于膽經(jīng)、下肢前側痛歸于胃經(jīng)等，有利于分經(jīng)論治，提高療效。

2.3 定位與定穴

聞教授認為熟悉和了解病變部解剖結構與經(jīng)脈循行，對于快速定位壓痛點，針對性治療意義重大[12]，此為定位。除此以外，提倡以“循經(jīng)絡，推穴道”為原則，循經(jīng)辨證取穴[13]，運用推拿手法定點松解病變點及肌肉的緊張?zhí)弁矗藶槎ㄑ?。?jīng)筋包括現(xiàn)代解剖學中的肌肉、韌帶等一系列軟組織解剖，維系著頸椎的內(nèi)外力平衡[14]，例如，聞教授認為頸椎病的發(fā)生與在此循行的經(jīng)筋病變關系密切，疼痛常牽連頸背部，熟悉和了解頸背部解剖結構與經(jīng)脈循行，對于快速定位壓痛點，針對性治療意義重大[15-16]。

2.4 整體和局部

聞教授推拿臨床始終堅持以中醫(yī)辨證論治為基礎，強調(diào)整體觀[17]，注重整體和局部相結合的診治模式。推崇治筋傷可以依據(jù)“立足整體，著眼局部”的診療模式。立足整體，依據(jù)患者的體質(zhì)類型、所處環(huán)境、生活習性和疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及不同階段的機體狀態(tài)，多方面整體綜合辨證，可以使醫(yī)者在整體化、個性化、共性化和動態(tài)化全面考慮，做出清晰而準確的診斷。著眼局部，是指從局部入手，聯(lián)絡整體，調(diào)整系統(tǒng)。聞教授推拿治療筋傷病，常依據(jù)生物全息療法理論，進行施治即可達到調(diào)節(jié)整體的作用，臨床效果較佳。例如：運用手全息單元推拿治療頸椎病或者腰椎病，常常尋找手掌側或者手背側的反應區(qū)或者反應點，或是在第二掌骨及第五掌骨附近尋找所對應的全息穴位，進行手法刺激[18]。另外，在治療局部筋傷病變時，聞教授借鑒筋膜鏈相關理論，全面考慮，依據(jù)平衡張力系統(tǒng)，從整體恢復肌肉、肌筋膜等組織張力，調(diào)整力學平衡，達到機體平衡狀態(tài)[19]。

2.5 治頭和治尾

筋者，肉之力也，筋肉可以產(chǎn)生力量，具有束骨利關節(jié)的作用。肌肉與骨骼和肌腱的連接位置，大多是肌肉的受力點[20]，也是臨床上常見的病灶點。究其原因，主要是由于肌張力傳導系統(tǒng)異常而產(chǎn)生，所以常規(guī)推拿治療更強調(diào)對于肌腱的治療，多以“以痛為腧”為治療原則，配合“痛外治痛”，側重痛點及受損點的治療，而忽視了肌肉的整體性[21]。

針對這些情況，聞教授主張應重視肌肉整體的治療，其運用獨特的治頭和治尾療法彌補了傳統(tǒng)治療方法中的不足之處，更強調(diào)整塊肌肉及整條肌肉鏈的推拿手法治療[22]，包括針對單塊肌肉的起止點及肌腹的刺激和充分刺激損傷相關整條肌肉鏈上肌群，是對傳統(tǒng)推拿治療法的補充與完善。

治頭和治尾療法操作時，依次充分手法刺激肌肉的起點、肌腹及肌肉止點和整條肌肉鏈，有利于緩解疼痛感，舒筋通絡，放松肌理，達到臨床治療效果，減輕臨床癥狀。例如推拿治療頸肩綜合征時，應依次手法放松患處肩背部肌肉鏈群，如斜方肌、胸鎖乳突肌、肩胛提肌、前斜角肌、菱形肌、岡下肌及岡上肌等肌肉。手法順著每塊肌肉肌纖維的方向，從肌肉的起點到止點，點線面取穴，整體按揉肌肉，手法輕柔，以患者感到局部酸脹，熱透為宜，確保手法的完整性。

2.6 陰平和陽秘

陰平陽秘是一種平衡穩(wěn)定狀態(tài)。既適用于內(nèi)科疾病的調(diào)理，同樣也適用于筋傷類疾病的治療。比如聞教授認為臨床上常見的上交叉綜合征的病機就屬于“虛實失調(diào)，陰陽失衡”。患者大多頸肩背部筋肉力量失衡，上束斜方肌、肩胛提肌、胸大肌、胸小肌等緊張肌群（主動肌）肌張力增高（短縮），為“實”；中下束斜方肌、前鋸肌、菱形肌等薄弱肌群（拮抗肌）肌張力降低（拉長），為“虛”，致頸-肩-胸整體動力學平衡被打破。不僅上交叉綜合征病機如此，下交叉綜合征也是一樣的道理[23]。

中醫(yī)學認為頸背為陽，胸腹為陰，頸背部和胸腰部肌肉力學狀態(tài)被打破，此為陰陽失衡，調(diào)整陰陽失衡狀態(tài)是治療疾病的關鍵。針對陰陽失調(diào)的治療，正如仲景所言：“陰陽自和，必自愈?！敝委熒下劷淌谕瞥缃柚煌耐颇檬址ǎ瑢崉t瀉，虛則補，調(diào)整機體陰陽失衡的狀態(tài)[24-25]。治療方案以傳統(tǒng)推拿手法聯(lián)合現(xiàn)代康復醫(yī)學為主，具體操作如下：以“調(diào)節(jié)虛實，平衡陰陽”為原則。針對緊張肌群實施舒筋解痙（瀉實）類手法，多采用點、按、揉、拿法。對于薄弱肌群實施推、摩法（補虛）類手法，加強肌肉局部血運，改變軟組織功能；結合現(xiàn)代康復技術，糾正主動肌與拮抗肌力量平衡，達到陰平陽秘的狀態(tài)[26-27]。

2.7 舍近與求遠

急性閉合性軟組織損傷時，一般認為進行早期手法干預會加重組織痙攣、出血或者疼痛，因此很多醫(yī)家反對在閉合性軟組織損傷急性期時采用手法治療。聞教授卻不以為同，急性閉合性軟組織損傷早期手法的應用，不能一概而論，應遵循兩大原則，一是舍近，主要為損傷早期局部制動，止血，防腫，避免局部刺激，或運用安撫鎮(zhèn)靜類手法，如摩、撫、捋等。二是求遠，即根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡理論循經(jīng)遠治，或依據(jù)肌筋膜鏈理論治療原則，通過對遠端相關組織進行手法干預，使受累組織牽張，解除肌肉痙攣，從整體上恢復機體的力學平衡狀態(tài)，此為求遠。有學者通過陽陵泉穴位推拿和局部推拿比較，證明陽陵泉取穴推拿治療急性軟組織損傷修復療效優(yōu)于局部推拿[28]，相關實驗結果正好應驗了聞教授的臨床經(jīng)驗。

2.8 過猶與不及

聞教授在多年推拿臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，一些患者在持續(xù)長時間，重手法，強刺激之后，出現(xiàn)了療效不佳或推拿后癥狀不減，反而加重的情況，將其稱之為“推拿疲勞”[29]。手法過重，持續(xù)時間過長，易使肌肉緊張收縮不易放松，越按越緊，越緊手法越重，如此反復，惡性循環(huán)，肌肉緊張得不到緩解反而病情容易加重，并且患者難以忍受，痛苦不堪，依從性較差，達不到治療效果，此為過猶。

聞教授臨床推拿運用松解類手法輕柔、緩和、深透，運動關節(jié)類手法輕、巧、穩(wěn)、準，其推拿手法動作常常讓圍觀者賞心悅目，讓受術者身心放松，堪稱一絕，正如《醫(yī)宗金鑒》所載：“法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也”。然臨床實踐中多有推拿醫(yī)者，忽視手法本源，喜用暴力蠻力，強行使用扳法等整復類手法，忽視了推拿“得氣”的重要性[30]，容易造成許多不良的后果，輕則動人氣血，耗氣傷精，療效不佳；重則造成機體挫傷、骨折、病情加重等，且患者接受程度降低，更有甚者出現(xiàn)抵觸情緒，此為不及。

3 病案舉隅

患者，女，48 歲，因“扭傷致腰痛伴活動受限3 d”為主訴于2017 年11 月21 日就診于湖北中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂中醫(yī)門診部（湖北中醫(yī)藥大學附屬專家門診部）?；颊咦栽V3 d 前因在家搬重物時不慎扭傷腰部，后出現(xiàn)腰部疼痛明顯，活動受限，自行在家休息，癥狀未有緩解反而加重，遂來求診。刻下癥見：表情痛苦，腰部活動受限，轉(zhuǎn)側不利，行走困難。查體：腰部前屈及旋轉(zhuǎn)運動活動度下降尤其前屈功能受限明顯，兩側腰部肌肉緊張，腰骶部及L4-S1棘間韌帶處有明顯壓痛，無下肢放射痛，直腿抬高試驗陰性，梨狀肌緊張試驗陰性，余未見其他明顯異常。門診急診腰椎平片顯示，腰椎曲度平直，椎體輕度退變，椎間隙正常。西醫(yī)診斷：急性腰扭傷。中醫(yī)診斷：腰痛痹，氣滯血瘀型。

治療：聞氏特色治筋傷手法為主。第一步循“舍近與求遠”法，不刺激患者腰部局部，遠端點按患者委中、陽陵泉穴，每穴0.5～1.0 min，拿捏患者跟腱1～2 min；第二步循“整體與局部”法，在患者足全息單元尋找腰椎反射點，手法重刺激0.5～1.0 min；第三步根據(jù)“定位與定穴”“辨經(jīng)與辨構”結果為督脈與膀胱經(jīng)受損，骶棘肌及棘間韌帶損傷，循“正治與反治”“過猶與不及”法，輕柔手法（如揉、按、撥、點、滾、撥法等）刺激阿是與反阿是，3～5 min；第四步循“陰平與陽秘”法，手法（如一指禪推、按、揉等法）刺激患者督脈中極、關元等穴及拿捏腹直肌、腹內(nèi)外斜肌，約3 min，結束治療。療效：當天治療結束后，患者腰痛明顯緩解，體格檢查見雙側腰肌松弛，壓痛點明顯減輕，腰部旋轉(zhuǎn)及前屈功能改善顯著，到達臨床治愈標準。1 周后電話隨訪，患者腰部疼痛消失，功能活動恢復正常。

4 小結

綜上所述，聞教授在長期臨床推拿治療筋傷疾病的實踐中，尊重傳統(tǒng)，融合現(xiàn)代，學貫中西，靈活匯通，守正創(chuàng)新，形成具有特色的臨床經(jīng)驗與學術思想。

聞教授十分重視傳承傳統(tǒng)推拿療法，并善于結合現(xiàn)代醫(yī)學相關理論。他通過對筋的生理、病理屬性分析，對筋傷的病因病機進行歸納總結，在臨床上推拿治療筋傷類疾病時，始終謹遵“筋喜柔”的特性，認為手法宜輕柔而滲透。此外，聞教授善于結合現(xiàn)代醫(yī)學相關理論，在繼承傳統(tǒng)療法的同時，結合現(xiàn)代康復理論，推陳出新，創(chuàng)新手法。不僅如此，聞教授還強調(diào)推拿醫(yī)者需精研手法，重視療效，認為手法需有得氣感，反對過度推拿等，臨床治療效果卓越。

聞慶漢教授幾十年如一日的細心鉆研，不斷探索積累，不僅形成了自己獨樹一幟的學術思想觀念，同樣也是當代傳統(tǒng)醫(yī)學學術和臨床的最高水平的代表。通過對聞慶漢教授對治療筋傷類疾病學術思想和臨床經(jīng)驗的總結和歸納，不僅是對祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的繼承和發(fā)展，同時，也為臨床上運用手法治療筋傷類疾病提高了理論指導，推進學術和臨床事業(yè)的發(fā)展，為臨床培養(yǎng)出更高水平的醫(yī)生。