孫超凡,王暴魁
北京中醫(yī)藥大學,北京 100029
隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的進步及藥理研究的深入,臨床中已不單純依賴于傳統(tǒng)的“望聞問切”四法及“方隨法出、法由證立”等診療手段。對于疾病的認識已從解剖、生理、病理等宏觀層面逐步擴展到細胞遺傳學、分子生物學、基因組學、蛋白組學等微觀領(lǐng)域,中醫(yī)藥現(xiàn)代化已是大勢所趨。所謂中醫(yī)藥現(xiàn)代化,即是以中醫(yī)理論為指導,借助現(xiàn)代醫(yī)學診療技術(shù)及藥理學等研究,以臨床療效為最終目的,選擇最佳的治療手段和方法。基于此,仝小林院士提出了“以病為參,以態(tài)為基,以癥為靶”的辨證方略[1],擴大了中醫(yī)學“整體觀念、辨證論治”的具體內(nèi)涵?!皯B(tài)靶辨證”將中醫(yī)學的“宏觀辨證”與現(xiàn)代醫(yī)學的“微觀辨病”有機結(jié)合起來,將中醫(yī)學中的立方依據(jù)與現(xiàn)代醫(yī)學中的藥理研究結(jié)合起來,既注重調(diào)整患者的整體狀態(tài),又兼顧改善其微觀變化,使得臨床中對于疾病的認識及治療更加具有全面性、動態(tài)性、針對性。故本文基于“態(tài)靶結(jié)合”的辨證思路,探討經(jīng)典名方葛根芩連湯加黃芪、水蛭、大黃對早中期糖尿病腎病的治療作用。
中醫(yī)學中以“辨證論治”為核心的傳統(tǒng)診療模式強調(diào)對疾病各個階段的認識與把握,然而對于疾病的病因、預后、發(fā)展演變規(guī)律及總體態(tài)勢的把握卻稍顯不足。同時,這一診療模式難以兼顧患者兼加癥的治療,影響疾病的傳變與預后。而“態(tài)靶辨證”將宏觀特質(zhì)中的定性、定向與微觀特質(zhì)中的定量、定靶結(jié)合,兼顧了整體的宏觀表征與細化的微觀指標,有效改善了這一不足,實現(xiàn)了對疾病從宏觀到微觀的總體把握。
“態(tài)”是患者所反映出來的整體證候及特征,是對疾病各個方面的總結(jié)和概括?!耙詰B(tài)為基”是要求醫(yī)生以宏觀的角度來認識疾病,實現(xiàn)對疾病整體的把握,找出核心病機,確立治法方藥。“靶”指的是疾病具體的癥狀或異常指標,包含三個方面的內(nèi)容:“以病為靶”指的是以疾病為導向具有特定療效的靶方靶藥;“以癥為靶”是對癥狀具有治療緩解作用的靶方靶藥;“以標為靶”則是對各種理化檢查等具有作用的靶方靶藥。同時,在腎臟病領(lǐng)域中,隨著腎活檢技術(shù)的日益成熟,腎活檢病理檢查已成為腎臟病診斷的“金標準”。基于此,“態(tài)靶結(jié)合”的辨證范圍亦相應擴大。筆者基于臨床實踐思考,認為腎臟病所具備的病理特征亦可作為治療的靶向來指導臨床用藥,從而進一步豐富了“態(tài)靶辨證”的治療內(nèi)涵。綜合來看,“態(tài)靶結(jié)合”的辨治方略實現(xiàn)了傳統(tǒng)辨證與現(xiàn)代機制的有機結(jié)合,提高了治療的靶向性,在反映疾病變化本質(zhì)的同時,使治療更加全面和具體。
2.1 現(xiàn)代醫(yī)學對糖尿病腎病的認識糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一,是慢性腎臟病中引起終末期腎功能衰竭的主要原因,其發(fā)病率、致死率常年居高不下。其臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、腎小球濾過率進行性下降等,病理表現(xiàn)常見有腎小球肥大、腎小球基底膜增厚、系膜區(qū)細胞外基質(zhì)沉積,最終可導致腎小球硬化,伴或不伴腎小管-間質(zhì)纖維化[2]。目前,關(guān)于本病的發(fā)病機制尚未完全闡明,眾多學者認為,炎癥反應與氧化應激在DKD的發(fā)病中占據(jù)了主要地位。研究表明,腎臟固有細胞在高血糖、氧化應激、血液流變學改變等刺激下,多條炎癥信號通路被激活,大量炎癥因子釋放,造成足細胞損傷及腎小球通透性增加,產(chǎn)生蛋白尿,同時炎癥因子可誘導成纖維細胞向肌成纖維細胞轉(zhuǎn)化,進而加劇腎臟纖維化,導致腎小球硬化,加速了本病的發(fā)展。而在體內(nèi)高血糖等狀態(tài)下,還原型輔酶Ⅱ氧化酶、轉(zhuǎn)化生成因子-β1及半胱氨酸蛋白酶-3途徑等得到激活,使得ROS大量釋放,造成系膜細胞外基質(zhì)沉積、腎小球基底膜增厚等病理改變,導致腎小管和間質(zhì)纖維化。同時氧化應激還可造成炎癥反應的進一步增強,進而加劇腎臟損傷??梢?,炎癥反應與氧化應激是早中期DKD病情發(fā)展的關(guān)鍵因素[3-4]。
2.2 中醫(yī)對糖尿病腎病的認識中醫(yī)古籍中雖無本病的具體病名,但有相關(guān)記載,如《景岳全書》中對“下消”做了具體描述,“下消者,下焦病也,小便黃赤,為淋為濁,如膏如脂……其病在腎,故又名腎消也”,提出了“下消”以小便黃赤、濁如膏脂為基本特點,這與糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)類似。此外,在發(fā)病機制上,多數(shù)醫(yī)家的看法較為一致,如朱丹溪在《丹溪心法·消渴》中提出“熱伏于下,腎虛受之,腿膝枯細,骨節(jié)酸疼,精走髓空,飲水自救,此渴水飲不多,隨即溺下,小便多而濁,病屬下焦,謂之消腎?!闭J為熱邪是導致本病發(fā)病的主要因素。劉完素在《三消論》中言:“三消者,其燥熱一也……蓋燥熱太甚,而三焦胃腸之腠理,怫郁結(jié)滯,致密壅塞,而水液不能滲泄浸潤于外?!币鄰娬{(diào)了燥熱之邪在三消中的致病作用。同時,葉天士在《臨證指南醫(yī)案·三消》中言:“三消一證,雖有上、中、下之分,實不越陰虛陽亢,津枯熱淫而已?!备赋隽巳C的病因病機與病性??傮w而言,通過梳理歷代醫(yī)家對于本病的認識,可以得出DKD多由火熱、燥熱之邪所致,其病性多屬本虛標實證。
現(xiàn)代醫(yī)家在繼承既有觀點的基礎上,對于火熱之邪又有進一步的發(fā)展與創(chuàng)新。如國醫(yī)大師周仲瑛認為,早期DKD有燥熱、濕熱、痰熱、瘀熱之別,治療上以清實熱為主[5];仝小林院士認為,本病由糖尿病發(fā)展而來,根據(jù)糖尿病的分型不同,將本病分為脾癉腎病和消癉腎病,二者俱見熱損之象[6];王耀獻教授認為,熱邪貫穿糖尿病腎病始終,倡導分期論治,早期伏熱之時當清熱、中期郁熱之時應透熱、晚期濁熱之時治以化熱[7];同時,導師王暴魁教授在總結(jié)臨床經(jīng)驗及長期實踐的基礎上,創(chuàng)新性提出了“消渴熱”的病機理論及治法方藥,認為在早中期DKD消渴熱盛的基礎上,熱盛生風、耗氣傷陰、損及腎絡,治療應在扶正的基礎上,以清熱為要[8]。
從“態(tài)”來看,熱邪在早期、中期DKD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了主要作用。在先天稟賦不足、五臟虛弱的基礎上,DKD患者可因體肥痰盛、熱自內(nèi)生,飲食不節(jié)、積熱內(nèi)蘊或五志過極、郁而化熱等,致熱邪內(nèi)盛,侵及全身。早期熱盛生風、耗氣傷陰、損及腎絡,發(fā)為本?。恢衅跓嶂绿叼觥⒛I絡郁損,導致病情進一步發(fā)展。而患者總體呈現(xiàn)出口渴欲飲、性情急躁、心煩汗出、舌紅脈數(shù)等一派熱象,亦證實了熱邪在早中期DKD中的關(guān)鍵地位。
從“靶”來看,早中期DKD的臨床表現(xiàn)、病理特征及理化指標等亦體現(xiàn)了熱邪的致病作用。從臨床表現(xiàn)來看,熱盛生風,風性開泄,擾動腎絡,使得腎失封藏之功、精微不固而見蛋白尿等。熱邪耗氣傷陰,患者可見氣短乏力、煩渴欲飲等氣陰兩虛之候。熱邪阻礙氣機,致氣機郁滯,清氣不升、濁氣不降,而見頭暈、惡心、嘔吐等。熱邪伏積于腎絡,致癥瘕積聚,腎體失司、腎元衰敗,水濕濁毒停聚,壅塞三焦而見關(guān)格之證。
從生化指標來看,尿蛋白、血糖、血肌酐、尿素氮等指標變化亦與熱邪密切相關(guān)。在熱邪與蛋白尿的關(guān)系上,中醫(yī)學認為,蛋白尿的產(chǎn)生常因熱盛生風、損及腎絡而致精微外泄所致,故其升降變化與熱邪密切相關(guān);而血糖源于水谷所化,具有維持機體生命活動之功,血糖的升高常使得機體表現(xiàn)為“三多一少”等熱邪內(nèi)盛、耗氣傷津之征,故其指標的升高常可理解為火熱之邪內(nèi)盛的結(jié)果[9]。而血肌酐、尿素氮等反應腎功能的指標亦是因熱邪合并他邪致腎絡失養(yǎng)、濁毒內(nèi)蘊等作用的結(jié)果。
從病理特征來看,早期DKD可見腎小球體積增大、血管擴張,腎小球內(nèi)呈“高血壓、高濾過、高灌注”等變化,此為熱迫血行,使腎小球內(nèi)血液流速過快所致[8]。而隨著病情的進一步發(fā)展,DKD逐漸出現(xiàn)腎小球系膜基質(zhì)增多、基底膜增厚,腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化等病理變化,此為熱邪合并他邪等作用的結(jié)果。熱邪灼津為痰、煉血成瘀,使得熱、痰、瘀等膠結(jié)于腎絡,“凝血蘊里不散,精液澀滲,著而不去,積乃成矣”,致腎絡癥瘕形成,故可見上述病理改變[10]。
此外,在發(fā)病機制上,熱邪亦與炎癥反應、氧化應激等密切相關(guān),臨床研究表明,某些炎癥因子與患者體內(nèi)的內(nèi)熱具有一定相關(guān)性[11]。此外,相關(guān)研究亦指出,火熱證患者體內(nèi)的丙二醛、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等氧化指標明顯高于非火熱證患者,亦從側(cè)面證實了火熱之邪與氧化應激的相關(guān)性[12]。
4.1 葛根芩連湯之態(tài)靶同調(diào)《素問·至真要大論》云:“主病謂之君”,根據(jù)DKD早中期熱盛于內(nèi)的總體態(tài)勢,當“以態(tài)為基”,治療以清熱之法為主。葛根芩連湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第34條曰:“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。”葛根、黃芩、黃連三藥合用,具有解表清里、養(yǎng)陰生津之效,多用于早中期糖尿病腎病的治療,療效甚佳。方中葛根辛涼為君,清熱潤燥、升發(fā)津液;黃芩、黃連性味苦寒,清中焦胃腸濕熱,其中,黃芩尤能清肺胃實熱,兼顧肺腎余熱。葛根與黃連配伍亦可制其苦燥之性,避免傷津耗氣;同時佐以炙甘草甘緩和中,調(diào)和諸藥。諸藥配伍,藥簡力宏,共奏清熱生津之效,正如清代王子接言:“是方即瀉心湯之變,其義重在芩、連肅清里熱,雖以葛根為君,再為先煎,無非取其通陽明之津;佐以甘草,緩陽明之氣,使之鼓舞胃氣,而為承宣苦寒之使”。
DKD早中期之“靶”主要體現(xiàn)在煩渴多飲、心煩汗出、口干咽燥、性急易怒、舌紅苔黃、便結(jié)尿赤之“癥靶”,尿蛋白、血糖、血肌酐、尿素氮等檢查異常之“標靶”以及腎臟纖維化等病理改變。因此,在清內(nèi)熱之態(tài)的基礎上,同時兼顧患者所具備的“癥靶”及“標靶”,做到“態(tài)靶結(jié)合”。原方葛根芩連湯雖以“調(diào)態(tài)”為主,然其藥物亦具“打靶”之效,共奏態(tài)靶同調(diào)之功。在改善癥狀方面,方中葛根解肌清熱,兼具升發(fā)清陽、載液上行之功,《神農(nóng)本草經(jīng)》中載其“治消渴,身大熱”。黃芩、黃連配伍,增其清熱之力,《名醫(yī)別錄》中記載黃連“止消渴”,黃芩治“胃中熱……消谷”。葛根芩連湯具有降糖、降蛋白、保護腎功能等功效。藥理研究表明,葛根芩連湯降糖的作用機制主要集中在改善胰島素抵抗及氧化應激,調(diào)節(jié)糖脂代謝及腸道菌群紊亂等方面[13]。其中,葛根的主要成分葛根素能上調(diào)PI3K、AKT、AMPK等蛋白的表達,增強葡萄糖的利用率等,改善體內(nèi)胰島素抵抗。同時,葛根素還可通過抑制PI3K/AKT通路及恢復體內(nèi)胰高血糖素樣肽-1R及胰腺十二指腸同源盒-1等表達保護胰島β細胞而發(fā)揮降糖作用[14]。黃芩的主要成分黃芩苷可通過降低腫瘤壞死因子-α水平來增加糖原合成、增強糖異生等使體內(nèi)血糖降低。黃連的主要成分黃連素亦可通過改善胰島素抵抗、抑制β細胞的凋亡、調(diào)節(jié)胰高血糖素樣肽-1及腸道菌群失調(diào)等影響機體的糖代謝。黃芩、黃連常作為降糖的對藥在臨床中得到廣泛應用,相關(guān)研究亦表明,在降糖方面,當二者配伍比例相等時,其協(xié)同效用最強[15]。此外,在降低尿蛋白、改善纖維化及延緩腎功能等方面,葛根素可通過減輕氧化應激以及抑制層黏連蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶-3、基質(zhì)金屬蛋白酶-10、腫瘤壞死因子-α等蛋白的表達,減輕蛋白尿,保護腎功能。黃芩的主要成分黃芩苷可通過調(diào)控Nrf2-ARE信號通路及減輕VEGF的表達等減少尿蛋白的生成和漏出,還可通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子-β1/Smad信號通路、p38MAPK、NF-κB信號通路及平滑肌肌動蛋白的表達等改善腎臟纖維化、保護腎功能[16-17]。而黃連素可通過調(diào)控P38-MAPK信號通路、改善氧化應激、抑制醛糖還原酶及細胞因子的表達等降低尿微量白蛋白的含量。此外,還可通過抑制AGEs的生成、降低組織蛋白激酶的活性等保護腎功能。
4.2 葛根芩連湯加水蛭、黃芪、大黃之打靶在原方“調(diào)態(tài)打靶”的基礎上,增加三味更具針對性的“靶向藥物”:黃芪、水蛭、大黃,臨床中應根據(jù)病情的輕重、癥狀變化及理化指標等靈活加減施用。黃芪味甘性溫,為益氣之要藥。中醫(yī)認為,蛋白尿的產(chǎn)生因氣不升清,致精微外泄所致,歸根于脾腎二臟不足?!盎鹋c元氣不兩立”,熱邪內(nèi)盛、耗氣傷陰,致脾氣虧虛,無力升清,水谷精微難以布散周身,下走于腎,致腎氣不足、封藏失職、精微外泄,故見蛋白尿。黃芪被譽為“補氣之司令,健脾之統(tǒng)帥,補血之精華”,可健脾升清、益腎固精。脾胃健運而清氣得升,腎氣得固而封藏有度,故黃芪廣泛應用于DKD蛋白尿的治療中。黃芪不僅能降低尿蛋白,而且在調(diào)節(jié)血糖、防治腎臟纖維化及改善腎功能等方面亦有重要作用。“脾脆則善病消癉易傷”,脾氣虧虛無以化生氣血,致津液不足;脾氣虧虛中焦升降失常,致津液失布,故見上中下三消之證。施今墨云:“治療糖尿病,除滋陰清熱外,健脾補氣實為關(guān)鍵一環(huán)……黃芪甘溫,入手足太陰氣分,補氣止消渴,前世醫(yī)家用之較多?!爆F(xiàn)代藥理學研究表明,黃芪中的主要成分黃芪甲苷可通過減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激、抑制AGEs、抗氧化等途徑增加胰島素的敏感性而降低血糖。此外,黃芪甲苷可通過下調(diào)炎癥因子水平減輕腎臟炎癥反應,減少足細胞、內(nèi)皮細胞及腎小管上皮細胞的凋亡而降低蛋白尿。通過保護血管內(nèi)皮功能、減少體內(nèi)炎癥反應、改善局部血液動力學異常等減緩腎臟纖維化進程而改善腎功能[18-20]。
水蛭味咸性平,具有破血通經(jīng)、逐瘀消癥之效。張錫純謂:“凡破血之藥,多傷氣分,惟水蛭味咸專入血分,于氣分絲毫無損。且服后腹不覺疼,并不覺開破,而瘀血默消于無形,真良藥也。”糖尿病腎病發(fā)展至后期常因血液流速減慢、血液黏稠度增高等致瘀血內(nèi)停而附著于腎絡形成“腎絡癥瘕”,故見腎小球系膜基質(zhì)增多、基底膜增厚而出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化等病理改變[21]。中醫(yī)強調(diào)“未病先防、已病防病”的治病思路,在DKD早中期時即當“先安未受邪之地”,從而起到延緩腎臟纖維化進程,保護腎功能的作用。根據(jù)“久病入絡”“久病必瘀”的理論,在腎絡癥瘕的形成過程中,瘀血占據(jù)了主要因素,“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡,絡乃聚血之所,久病必瘀閉”,因病深入絡,非草木之力能達,當應用蟲類藥以破血逐瘀、搜剔通絡。水蛭性味走竄,通達經(jīng)絡,使藥力直達病所,正如葉天士言:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡,輒仗蠕動之物松透病根”。研究表明,水蛭的主要成分水蛭素可通過下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β1、平滑肌肌動蛋白等表達,減少促纖維化因子的生成,抑制腎小管上皮細胞向肌成纖維的轉(zhuǎn)化而延緩腎臟纖維化進程。此外,水蛭素還可通過改善血液流變學及氧化應激、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞功能紊亂等改善腎功能[22]。
大黃性味苦寒,《醫(yī)學衷中參西錄》記載:“大黃味苦,氣香,性涼,能入血分,破一切瘀血。”具有推陳致新、蕩滌腸胃、破血逐瘀之功。在DKD進展至終末期腎臟病的過程中,血肌酐、尿素氮等指標是評估腎功能的關(guān)鍵指標。中醫(yī)認為,上述指標的異常多因腎絡失養(yǎng)致濁毒內(nèi)蘊所致,故當采用通腑泄?jié)嶂?,使?jié)岫拘褂诤箨P(guān),防止其內(nèi)損于腎臟,即所謂“泄?jié)岫炯此鶠楸DI元”之法[23]。此外,腎絡縱橫交錯、支橫別出,極易發(fā)生“絡氣瘀滯、絡脈瘀阻”等病理改變,而大黃亦能發(fā)揮其祛瘀生新之功,使腎絡通達、不瘀不滯?,F(xiàn)代藥理學研究表明,大黃中含有大黃素、大黃酸、大黃黃酮等有效成分,不僅能降低體內(nèi)的血肌酐、尿素等含量,亦可通過控制血糖、降低尿蛋白的排泄、抑制系膜細胞增殖等改善腎功能。其中,大黃素可通過降低轉(zhuǎn)化生長因子-β1、細胞黏附分子-1的蛋白表達抑制腎小球系膜細胞的增殖,大黃酸可通過控制血糖、改善胰島素抵抗及炎癥反應、減少尿蛋白、抗氧化應激、延緩纖維化、抑制腎小球系膜細胞增殖等發(fā)揮對DKD腎臟的保護作用[24]。而大黃黃酮可改善尿蛋白、血糖、血脂等指標,延緩腎臟纖維化進展[25]。
5.1 正確看待“態(tài)靶辨證”“態(tài)靶辨證”是中醫(yī)精準化辨治的新模式,是辨病辨證在臨床應用中的具體形式之一,其內(nèi)涵豐富,擴大了辨病辨證在臨床應用中的范圍。“態(tài)靶辨證”不可脫離辨病辨證的基本思想而獨立存在,二者為附屬關(guān)系,且其適用范圍只局限于疾病過程的某一階段,不可單純地將其應用于疾病整個辨治過程中,臨床中當二者相參。疾病的發(fā)展變化是一個橫向的、動態(tài)的演變過程,因此,治療時還應靈活把握疾病發(fā)展的全程變化。如在糖尿病腎病的發(fā)展演變中可出現(xiàn)不同的分期“病態(tài)”,如早中期為“熱態(tài)”,逐漸進展為“郁態(tài)”,后期可呈現(xiàn)“至虛至損”之態(tài),故在臨床辨治中應注意疾病當前所處的發(fā)展階段,把握疾病的發(fā)展態(tài)勢,避免治療不當而造成病情延誤。此外,在早中期DKD的治療中,不僅應關(guān)注當下之態(tài),更要積極尋找病因,以“防”為先,同時關(guān)注病情的演變規(guī)律和預后,以“果”為據(jù),在處方中加入適當延緩病情發(fā)展的藥物,針對欲發(fā)之兆,“先安未受邪之地”,阻止病情的進一步傳變。
5.2 用藥適當態(tài)靶結(jié)合的核心在于“調(diào)態(tài)”,故在早中期DKD的治療中,當應用葛根芩連湯為主方以達到清內(nèi)熱之態(tài)的目的,這也就決定了“打靶”在治療中的從屬地位,靶藥更多為佐藥、使藥,其用量不宜過大。因此,在DKD的治療中,水蛭用量多為 3~6 g,大黃常用劑量為3~15 g,防止其用量失宜造成治療偏失。此外,兩藥均為藥性峻猛之品,藥力強勁,對于素體虧虛、年老體弱等不耐重劑之人,宜從小劑量開始,峻藥緩服,用量當輕,同時酌加益脾緩中、補氣養(yǎng)血之品,防止其剋伐正氣。此外,對于部分存在出血傾向的患者來說,水蛭亦當慎用甚至禁服,可選用桃仁、紅花等藥性平和之品以降低其出血風險。合理用量為“態(tài)靶結(jié)合”的重要內(nèi)涵,為臨床取效的關(guān)鍵,故臨床上在保證安全性的前提下可通過合理配伍,選擇適宜的劑量靈活加減應用,以充分發(fā)揮其最大效用。
綜合來看,“態(tài)靶結(jié)合”這一辨證思路充分發(fā)揮了中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)勢,實現(xiàn)了辨證治療與藥理研究的互補與結(jié)合。從早中期糖尿病腎病的治療來看,應用葛根芩連湯加黃芪、水蛭、大黃三味中藥,藥簡力宏,既做到了調(diào)內(nèi)熱之態(tài),又兼顧了患者在這一狀態(tài)或階段下相應的臨床癥狀、理化指標及病理檢查等異常,“未病先防,已病防變”,提高臨床治療的有效性和精準性。因此,在這一策略的指導下,臨床中也能更靈活地探討中醫(yī)藥在癥狀及機制方面的起效作用,把握疾病發(fā)展態(tài)勢,歸納核心病機,提高精準用藥。