王亨利，張金波

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250013； 2.煙臺市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 264001

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹畸形、骨摩擦感、肌肉萎縮及活動受限為主要臨床表現(xiàn)的骨性關(guān)節(jié)炎疾病，好發(fā)于40歲以上中老年人群[1-2]。隨著我國社會老齡化加重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率、致殘率亦呈增高趨勢[3]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多為慢性進展，周期較長。目前，西醫(yī)治療主要以消炎止痛為主[4]，但不良反應(yīng)較多，不宜長期反復(fù)使用，故亟待探索挖掘新的治療方法。八段錦是一種中國古代傳統(tǒng)功法，能調(diào)身形、調(diào)呼吸，鼓舞人體正氣，調(diào)和氣血，暢通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)腿部經(jīng)筋，從而減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)僵硬、屈伸活動不利等癥狀，簡單易學(xué)，廣大患者接受度較高。筆者對八段錦治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用原理初步分析如下。

1 病因病機

1.1 古代醫(yī)家的認識膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”“筋痹”“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)”等范疇[5-6]。究其病因病機，總結(jié)歸納為以下幾點：①經(jīng)筋不利?！端貑枴っ}要精微論》曰：“膝者筋之府。”《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關(guān)也?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。”②經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不通?！鹅`樞·本臟》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安矣?！雹鄹文I不足，臟腑功能失調(diào)?！缎l(wèi)生寶鑒》云：“老年腰膝久痛……不堪步履……隸于肝腎為多?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸澳I氣乃傷，高骨乃壞?！薄吨胁亟?jīng)》也指出：“骨痹者……傷于腎也?！?④感受風(fēng)寒濕邪?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至……寒氣勝者為痛痹……以冬遇此者為骨痹?！庇纱丝梢姡糯t(yī)家將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機大致歸納為：經(jīng)筋不利、經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血不通、臟腑功能失調(diào)及感受風(fēng)寒濕邪等。

1.2 近代醫(yī)家的認識余伯亮教授認為，筋痹病位在經(jīng)筋，治療常先查明病癥癥結(jié)之所在，繼而選擇合適的手法以整復(fù)理筋，采用多針淺刺方法松解筋結(jié)的起止點，刺激肌肉促使其恢復(fù)正常狀態(tài)，鼓動經(jīng)氣，理氣調(diào)筋[7]。薛立功教授認為，膝關(guān)節(jié)等軟組織疼痛均屬于經(jīng)筋痹痛范圍，臨床上常依照經(jīng)筋取穴原則即“以痛為腧”，在痛點附近的經(jīng)筋循行路線上尋找結(jié)筋病灶，并利用獨創(chuàng)的長圓針，對結(jié)筋病灶有針對性地進行“解結(jié)”治療[8]。麥珂等[9]將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為經(jīng)筋組與推拿組，結(jié)果顯示，在減輕疼痛、改善膝蓋功能方面，經(jīng)筋組優(yōu)于傳統(tǒng)組，經(jīng)筋組有效率為95.83%，傳統(tǒng)組有效率為88.73%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。無論名家經(jīng)驗還是現(xiàn)代研究均表明，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與經(jīng)筋不利有關(guān)，治療可從經(jīng)筋角度入手。

舒筋活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血可改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。葉菀等[10]探討砭石循經(jīng)穴位按摩治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，觀察組應(yīng)用泗濱砭石分別循膽經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)進行循經(jīng)穴位按摩，以調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)。結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，整體健康狀況改善。王春波等[11]選擇具有溫經(jīng)活血作用的外用藥進行穴位貼敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。結(jié)果顯示，與對照組比較，穴位貼敷28 d后，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)活動受限癥狀改善顯著，有效率為80%。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療當(dāng)重視補益肝腎。朱良春等認為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎因病既久，臟腑功能失調(diào)，形成痰濁與瘀血流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，深著筋骨，當(dāng)益腎壯督、蠲痹通絡(luò)[12]。師彬教授注重“補腎固本”在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的關(guān)鍵作用，多以“補骨益腎”為核心進行中藥組方，創(chuàng)制內(nèi)服益腎活骨丸、柔肝健脾丸等，以補肝腎、強筋骨，防治久病后腎虛髓虧[13]。周仲瑛教授認為，骨性關(guān)節(jié)炎致病根本為肝腎虧虛不能主筋骨，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，治療時無論病情輕重緩急，都應(yīng)當(dāng)重視補益肝腎、潤筋健骨，以圖治本[14]。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以風(fēng)寒濕痹型最常見[15]。鄧凱峰等[16]基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析中藥外用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律，對藥物進行頻次統(tǒng)計，結(jié)果顯示，中藥外用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以祛風(fēng)濕藥、活血藥為主，所有處方中用藥頻率位于前15位的藥物中祛風(fēng)濕藥6味，活血化瘀藥5味。石印玉教授認為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病機為機體感風(fēng)寒濕等六淫邪氣，引起氣血阻滯、經(jīng)脈不通，加之中老年因“肝氣衰，筋不能動，進而腎臟衰，形體皆極”，多有肝腎不足，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失養(yǎng)，肌肉無力[17]。

2 八段錦的作用機理探討

八段錦之名，最早出現(xiàn)于西晉葛洪所著的《神仙傳》中[18]。發(fā)展至宋代，八段錦在內(nèi)容上分為坐式和立式兩種形式，其中坐式八段錦最早見于《夷堅志·乙志·卷九》[19]，后世流傳最廣的立式八段錦的動作雛形最早記載于南朝梁陶弘景著的《養(yǎng)性延命錄》，一直到明清時期立式八段錦才得到了廣泛傳播和發(fā)展[20]。八段錦通過肢體的屈伸、俯仰，肌肉、韌帶的拉伸、牽引，加之意念引領(lǐng)，形神俱備，動靜結(jié)合，剛?cè)岵?，可使?jīng)筋柔和、經(jīng)絡(luò)暢達、氣血流通，臟腑和調(diào)，人體正氣得到鼓舞提升[21]。長期練習(xí)，可明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。

2.1 調(diào)節(jié)經(jīng)筋膝關(guān)節(jié)是人體負重最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)[22]?！跋榻钪?，膝關(guān)節(jié)周圍包繞聚集著眾多的肌肉、韌帶及筋膜等經(jīng)筋組織，以維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和平衡[23]。十二經(jīng)筋結(jié)聚于四肢關(guān)節(jié)部位，與膝關(guān)節(jié)有關(guān)的經(jīng)筋為足三陰、足三陽經(jīng)筋，循行于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外、前后，并聚結(jié)于膝周[24-25]。有學(xué)者指出，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機制為“筋骨失衡，以筋為先”，筋、骨二者只有協(xié)調(diào)統(tǒng)一才能“骨正筋柔”“骨合筋舒”[26-27]。董寶強等[28]通過肌骨超聲檢測發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者沿經(jīng)筋循行范圍的肌腱、韌帶均出現(xiàn)不同程度的增厚。林巧璇等[29]采用肌骨超聲預(yù)估膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者肌肉韌帶等病理改變，通過監(jiān)測關(guān)節(jié)活動發(fā)現(xiàn)，筋強、筋粗、筋結(jié)、筋縮等“筋病”是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)獨特性改變。因此，“筋”的病變是骨關(guān)節(jié)炎治療中需要解決的主要矛盾，治療當(dāng)“筋骨并重，以筋為主”。

八段錦“搖頭擺尾去心火”以及“兩手攀足固腎腰”這兩節(jié)動作，對下肢經(jīng)筋起到直接而全面有效的拉伸作用。其中“搖頭擺尾去心火”有類似常規(guī)體育運動中左右壓腿的動作，可抻拉到全部膝內(nèi)足三陰經(jīng)；“兩手攀足固腎腰”中直腿俯身動作使整個足太陽經(jīng)筋得到有效抻拉。通過長期練習(xí)，可增加經(jīng)筋的柔韌性。另外，“左右開弓似射雕”“攢拳怒目增氣力”均有馬步站立，下肢肌群的參與有利于發(fā)展下肢力量，使經(jīng)筋的穩(wěn)定性得到鍛煉，以維護膝關(guān)節(jié)平衡[30]。通過以上動作的鍛煉，能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)周圍筋肉攣縮、弛緩、痹阻、屈伸不利等癥狀。

2.2 疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血膝關(guān)節(jié)疼痛是絕大多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的主訴癥狀。經(jīng)絡(luò)不通，氣血運行失常，可致筋骨關(guān)節(jié)不通則痛、不榮則痛。劉蜀彬等[31]從血運著手，通過阻斷血液供應(yīng)獲得骨關(guān)節(jié)炎動物模型，證實關(guān)節(jié)軟骨下骨的動脈、靜脈的紊亂將會導(dǎo)致關(guān)節(jié)透明軟骨的退行性病變。諸多學(xué)者認為，骨性關(guān)節(jié)炎與骨內(nèi)壓升高有關(guān)，骨內(nèi)血流動力學(xué)異常，尤其是骨內(nèi)靜脈瘀滯是引起骨內(nèi)高壓的主要因素[32]。因此，疏通經(jīng)絡(luò)血脈、調(diào)暢氣血成為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要法則。

首先，以八段錦的第一勢“兩手托天理三焦”為例，雙臂伸直向上撐，略停后雙臂打開、落手，這一類似于伸懶腰的動作，可提筋骨，松皮肉，暢通經(jīng)絡(luò)。機體上下?lián)伍_，從下焦丹田經(jīng)過中焦，逐漸提升至上焦，這一過程可通行全身氣血津液[33]。兩手上舉能達到擴胸目的，鍛煉肺主一身之氣的功能，氣行則血行，一身氣血得以周流循環(huán)[34]。以八段錦的收功動作“背后七顛百病消”為例，百會向上，頭身、臀部、小腿、腳跟隨之依次提起，整個身體在豎直方向上下拉伸。人體的經(jīng)絡(luò)大部分是上下走行，繃緊的身體可把經(jīng)絡(luò)自上而下拉直、打開。再通過足跟下落產(chǎn)生的震蕩，能激發(fā)督脈經(jīng)氣，使周身氣血暢通[35]?！皳u頭擺尾去心火”“左右開弓似射雕”以及“攢拳怒目增氣力”中的蹲馬步動作，使膝關(guān)節(jié)周圍肌群在反復(fù)的蹲起動作中拉長、收縮，膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)的直接參與，增加了髕腱區(qū)域的氣血流動循環(huán)[36]。可見，八段錦能從整體與局部疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

有研究表明，為期 12 周的八段錦運動可以改善中樞血流動力學(xué)和動脈僵硬程度[37]。潘華山等[38]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦為中小強度的有氧運動，經(jīng)過一年練習(xí)，可增加血容量，降低全血黏度和還原全血黏度，加快血流速度，改善微循環(huán)。李小燕等[39]在八段錦對骨質(zhì)疏松癥患者干預(yù)效果的Meta分析中指出，八段錦屬于中小強度有氧運動，能促進骨骼內(nèi)局部的血液循環(huán)，提高代謝，增強骨細胞活性，緩解疼痛癥狀。另有研究顯示，八段錦訓(xùn)練能夠影響血液流變學(xué)，具體表現(xiàn)為能降低全血、血漿黏度值，升高血漿超氧化物歧化酶活性，降低血漿丙二醛和內(nèi)皮素-1水平[40]，進一步證實練習(xí)八段錦可調(diào)暢氣血，有利于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防及癥狀改善。

2.3 調(diào)補肝腎，調(diào)理五臟六腑李楠等[41]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦能夠改善慢性乙型病毒性肝炎患者的食欲及肝區(qū)疼痛等癥狀。李華斌等[42]發(fā)現(xiàn)，八段錦24周運動處方干預(yù)可有效改善非酒精性脂肪性肝病患者的肝功能，減小肝右葉斜徑。段亞哲等[43]在腎移植術(shù)后患者運動干預(yù)的研究中，與對照組常規(guī)體育鍛煉相比，采用八段錦對患者進行運動干預(yù)可明顯降低肌酐水平，改善腎移植術(shù)后患者的腎功能和生活質(zhì)量。以上現(xiàn)代研究均表明八段錦可影響肝、腎的臟腑功能。

《張氏醫(yī)通》中指出：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之?！睔v代醫(yī)家在治療“骨痹”時多選用歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)的藥物，并調(diào)補肝腎以壯筋骨。謝平金等[44]認為，因肝腎虧虛則導(dǎo)致精血不足，進而筋骨失養(yǎng)，誘發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

八段錦“攢拳怒目增氣力”中攢拳、出拳動作順應(yīng)肝主疏泄、喜調(diào)達而惡抑郁的特性；肝開竅于目，怒目瞪眼可直接刺激肝經(jīng)[45]；出拳的動作也牽拉到脅肋部肝經(jīng)所過部位，進一步提升肝臟正氣。另外，“兩手托天理三焦”與“調(diào)理脾胃須單舉”亦可伸拉兩脅，脅肋處有肝膽兩經(jīng)循行經(jīng)過，鍛煉此兩式可疏泄肝膽氣機，調(diào)理脾胃升降[46-47]?！皟墒峙首愎棠I腰”中有很大幅度的屈與伸動作，可抻拉到整個膀胱經(jīng)、督脈及腰部。腰為腎之府，通過牽拉，可改善腎臟功能；膀胱經(jīng)上有五臟六腑的腧穴，通過對臟腑腧穴的摩運，五臟六腑亦能得到整體的鍛煉。以上動作長期練習(xí)可使肝腎功能調(diào)達，臟腑之氣充實，氣血、津液流通輸布于周身，則筋骨得養(yǎng)，強健有力[48]。

2.4 升陽氣，提正氣，祛風(fēng)寒濕邪《說文解字》曰：“痹，濕病也。”風(fēng)濕、寒濕留滯于關(guān)節(jié)之內(nèi)，損筋傷骨，日久不愈，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要病因。風(fēng)濕、寒濕為陰邪，易阻遏陽氣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！焙皞?，陽氣不足，溫煦失職，則氣血凝滯，筋脈收引，致關(guān)節(jié)拘攣、疼痛[49-50]。唯有溫補陽氣，使陽氣通暢、充足，祛除風(fēng)寒濕邪，筋脈才得以濡養(yǎng)，則痹證自除。歷代醫(yī)家治療痹證多蘊含溫陽散寒、祛濕通陽之法。張仲景在《傷寒論》中所載真武湯、附子湯，用附子配伍白術(shù)以助脾腎之陽而除風(fēng)寒濕痹[51]；李可認為，“筋骨血脈，但凡有一處陽氣不到便是病”，痹證多寒，扶陽為先，確立了扶陽散寒祛濕的治痹大法[52]；清代醫(yī)家費伯雄在治療痹證時處方用藥“醇正和緩”，強調(diào)溫陽在痹證治療中的重要作用[53]。

八段錦中“五勞七傷往后瞧”通過打開雙肩、懸臂、掌心外展以及轉(zhuǎn)頭向后瞧的動作，以擠壓、刺激人體的督脈，其轉(zhuǎn)頭夾脊的動作可直接刺激督脈上的大椎穴[54]。督脈是一身陽脈之海，對陽經(jīng)氣血具有調(diào)節(jié)作用；大椎穴是手足三陽經(jīng)的陽氣匯入之穴，是一身陽氣的聚集之地，氣血物質(zhì)為堅實飽滿的陽氣。刺激督脈及大椎穴，可溫通人體陽氣，提升一身正氣，以利于祛風(fēng)散寒除濕[55]。另外，“兩手攀足固腎腰”中前俯后仰的節(jié)律動作亦可牽拉刺激并疏通督脈，調(diào)動全身陽氣[56]，使陽氣提升，血脈充盈，加速氣血運行，抵御風(fēng)寒濕等外邪侵襲關(guān)節(jié)。

薩喆燕等[57]通過研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)練習(xí)八段錦12周后，督脈循經(jīng)紅外輻射軌跡比練習(xí)前更清晰連續(xù)，督脈線平均溫度以及大椎穴、命門穴皮膚溫度升高明顯，督脈線能量代謝變化增強。該研究團隊在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，連續(xù)練習(xí)八段錦12周后，心包經(jīng)紅外輻射軌跡較練習(xí)前清晰，心包經(jīng)線平均溫度較練習(xí)前顯著升高，并明顯高于同期對照組[58]。以上研究均表明，八段錦可提升人體陽氣，進而溫陽散寒祛濕，改善風(fēng)寒濕邪所致的膝痹癥狀[59-60]。

3 結(jié)語

引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機較為復(fù)雜，常為多因素交織，治療時往往存在困難。通過八段錦鍛煉，可調(diào)節(jié)經(jīng)筋、疏通經(jīng)絡(luò)、改善氣血循環(huán)、提高臟腑功能、抵御外邪侵襲，改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。因此，八段錦可以作為一種低成本、療效確切的非藥物療法應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中。但是，關(guān)于八段錦可改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的理論及臨床試驗較少，需要廣大科研工作者繼續(xù)深入挖掘和研究，明確相應(yīng)的作用機制與臨床療效，建立標準化動作體系，細化普及推廣的人群和各動作適合應(yīng)用的疾病發(fā)展階段，從而構(gòu)建一套規(guī)范化體系，廣泛應(yīng)用于臨床中。