吳紫燁，趙明宇，張向東，寇趙淅，吳晨

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是指在腰椎間盤發(fā)生退行性變的基礎(chǔ)上，因急性或慢性損傷，造成纖維環(huán)部分或全部破裂、髓核從破裂口向外突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，而出現(xiàn)以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。人體下腰部負重及活動度大，是本病的好發(fā)部位，以L4-5發(fā)病率最高，L5～S1次之，二者占90%以上[1-2]。隨著生活方式的改變及我國人口老齡化，LDH的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且有趨于年輕化的現(xiàn)象。在臨床實際中，患者往往優(yōu)先選擇保守治療的方式，與此同時，僅10%～15%的患者需要進行手術(shù)治療，而80%～85%的患者可通過非手術(shù)治療方式緩解癥狀[3-5]。

平樂正骨“筋滯骨錯”理論由趙明宇主任醫(yī)師在平樂正骨筋病學基礎(chǔ)上提出，該理論以“筋滯與骨錯并存”理念為基礎(chǔ)、以平衡理論為核心，提出中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病結(jié)合、整體與局部辨證統(tǒng)一、以筋為先、以衡為用、動靜結(jié)合、內(nèi)外兼治的診療原則[6-8]，對中醫(yī)筋病學的診療具有普遍指導意義。對于本病的診療，該理論體系強調(diào)以平樂正骨筋滯骨錯手法為主，再輔以其他治療方法(如中藥熏洗、針灸等)的綜合療法，致力于恢復局部解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的正常。趙老師及其團隊在臨床治療中也在不斷探索和驗證該理論體系的實用性及準確性。在此，本文就平樂正骨“筋滯骨錯”理論體系指導腰椎間盤突出癥的治療作出詳細闡釋，以饗同道。

1 對腰椎間盤突出癥病因病機的認識

平樂正骨“筋滯骨錯”理論認為，本病的基本病機在于“筋滯”(包括筋痹、筋傷、筋急、筋攣、筋縱、筋痿、經(jīng)筋病等)和“骨錯”(包括骨縫開錯、骨縫裂開、骨縫間微有錯落、骨縫參差等)。在生理狀態(tài)下，筋束骨而利機關(guān)，骨主導關(guān)節(jié)運動，兩者互相聯(lián)系、互相依存，筋骨失衡時也互為因果、相互影響。隨著增齡衰老，腰椎發(fā)生退行性改變，加之急性損傷或長期載荷超限使得筋骨平衡被打破，則出現(xiàn)“筋滯”和“骨錯”，表現(xiàn)為筋骨在空間結(jié)構(gòu)位置及機體功能狀態(tài)上的異常。與傳統(tǒng)的 “筋出槽、骨錯縫”理論不同的是，“筋滯骨錯”理論強調(diào)“筋滯”在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中具有重要作用，是脊柱退行性病變發(fā)生和存在的主要矛盾。腰椎間盤突出癥看似是骨病，但依據(jù)“筋滯骨錯”理論的整體觀而言，其屬于筋骨同病，且以筋滯為先。具體而言，筋滯是因，骨錯是果，筋滯為標，骨錯為本，筋滯最終導致骨錯，而骨錯反過來又加重筋滯。

2 以平樂正骨“筋滯骨錯”理論為指導辨證論治

2.1 中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合中醫(yī)和西醫(yī)是兩套不同的診療體系，兩者對本病病因病機的認識、對本病的診斷與治療各有所長，臨床醫(yī)生不應(yīng)有門戶之見，而應(yīng)持開放包容的態(tài)度。腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學“痹證”“腰痛”等范疇，中醫(yī)藥治療多從痹論治[9-13]，但有學者發(fā)現(xiàn)，有些疾病如椎管內(nèi)良性占位病變、多發(fā)性骨髓瘤及骨轉(zhuǎn)移癌等，其發(fā)病隱匿且以腰背、下肢疼痛為首發(fā)癥狀，因早期癥狀與腰椎間盤突出癥相似常被誤診為LDH[14]?？梢?，對于本病的診斷不應(yīng)只滿足于中醫(yī)學的四診，除詳細詢問患者病史、嚴格查體外，必要時還需結(jié)合除影像學資料、實驗室檢查等，以防出現(xiàn)誤診。

中醫(yī)辨證論治強調(diào)整體觀，在本病的診療過程中應(yīng)把握由整體到局部、再由局部到整體的辨治原則，將筋骨、氣血、陰陽辨證統(tǒng)一，并結(jié)合影像學資料及現(xiàn)代運動康復觀念指導疾病的預防及治療。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的觀點，脊柱-骨盆-下肢在生物力學上是一體的，其中，骨盆有著承上啟下的作用，三者之間任一方結(jié)構(gòu)出現(xiàn)生物力學的改變，久之將會影響其余兩方。如脊柱側(cè)彎、骨盆旋移、雙下肢真性不等長都會影響力的傳導，力在他們之間相互傳導、相互影響[15]。結(jié)合影像學資料可發(fā)現(xiàn)，LDH患者大多同時存在腰椎甚至包括胸椎小關(guān)節(jié)紊亂及骶髂關(guān)節(jié)紊亂的情況，已有研究證實，LDH程度及位置與腰椎小關(guān)節(jié)不對稱及退變、骶髂關(guān)節(jié)紊亂有一定的關(guān)系[16-17]。因此，治療時應(yīng)把握整體觀，調(diào)整人體脊柱小關(guān)節(jié)紊亂情況。從經(jīng)絡(luò)學理論來講，上述因機體平衡失常而出現(xiàn)的代償性病理表現(xiàn)，乃是經(jīng)脈循行疾病傳變的證候反應(yīng)。如《難經(jīng)本義》云：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”。趙老師在臨床診療中并不囿于“腰痛治腰”的常規(guī)思路，在長期的實踐探索與驗證中逐漸形成腰腹聯(lián)合的診療思維[18-22]，主張對于腰腿痛疾病要將調(diào)節(jié)整個脊柱-骨盆-下肢的平衡、調(diào)和一身的氣血作為治療著眼點，筋骨同治，氣血并調(diào)。

2.2 以筋為先，以衡為用《靈樞·經(jīng)脈》云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！敝嗅t(yī)學中廣義的“筋”包括筋膜、韌帶、皮肉、脈等組織[23]，即“筋”的含義中包括現(xiàn)代意義的肌肉。“以筋為先，以衡為用”在于強調(diào)筋骨失衡既是LDH的病因，又是整個診療過程的核心問題，同時還是解決問題的關(guān)鍵所在。LDH患者多訴其平時有久坐不動或少動的習慣，在問診中也發(fā)現(xiàn)其同時存在坐姿不良的問題，如側(cè)一邊坐、蹺二郎腿等。LDH患者雖表現(xiàn)為腰痛和/或下肢痛的癥狀，但幾乎都存在腰腹肌核心力量薄弱的情況。查體時可發(fā)現(xiàn)，腰腿痛患者由于腰背肌緊張，導致骨盆前傾、腰椎曲度變大，同時可出現(xiàn)腹肌松弛及髂腰肌、股四頭肌緊張等。長此以往，由于使用習慣和力線的改變，導致個別的運動單位容易成為載荷的應(yīng)力集中點，表現(xiàn)為受累節(jié)段的過載和活動范圍的增加，直至退變到最高階段為止[24]。

本病的治療方法包括手法治療和個性化功能鍛煉兩個方面，“以筋為先、以衡為用”貫穿其全過程，此處的“先”不僅強調(diào)“筋滯”在疾病發(fā)病中的重要地位，更突出了治療過程中首先對于筋滯進行調(diào)整的重要性，即在手法治療中先行理筋滯手法，后行糾骨錯手法，同時指導患者配合進行個性化功能鍛煉。

2.3 動靜結(jié)合筋骨的動與靜是對立統(tǒng)一的、動態(tài)平衡的關(guān)系，只有動靜合宜，才能筋勁骨強，氣血和暢，而疾不生，乃得盡其天年[25]。否則，筋骨疾病就會發(fā)生，《素問·宣明五氣論》中所述的五勞所傷便如是。正常情況下，控制全身骨骼四個方向的肌群處于動態(tài)平衡狀態(tài)，張弛有度，伸縮自如。若腰腹肌核心力量過于薄弱，此平衡狀態(tài)將被打破，繼而出現(xiàn)各種腰腿痛癥狀。現(xiàn)代研究表明，筋、骨、肉作為人體運動單位的基本組成部分，共同維持運動單位的靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定性，經(jīng)過良好訓練的人群，其骨骼的強度、筋的彈性、肌肉的質(zhì)量都得到提高[26]；反之，長期應(yīng)力刺激缺失的人群(如太空失重、長期臥床等)都將導致骨密度、筋的韌性、肌容積顯著下降，正所謂“筋堅則骨強，骨強則筋勁”[27]。

臨床中，對于剛剛接受手法治療的患者，應(yīng)以靜為主，以靜制動，需臥床休息，并在下床活動的直立狀態(tài)下佩戴腰圍，旨在讓機體適應(yīng)并保持調(diào)整后筋骨環(huán)境相對穩(wěn)定的平衡狀態(tài)。對于治療期和康復期的患者則在遵循適度原則的前提下強調(diào)動，動中求靜，通過功能鍛煉增強動力系統(tǒng)的固護能力，即強化提升“筋束骨而利機關(guān)”的作用，進而更好地維持脊柱靜力系統(tǒng)的穩(wěn)定性。核心肌群功能鍛煉作為腰椎手法治療的重要補充，能夠幫助維持機體平衡狀態(tài)。有研究表明，鍛煉腰腹核心肌群的運動療法能夠增強腰腹肌的力量及協(xié)調(diào)性，平衡腰椎兩側(cè)腰大肌，改變腰椎側(cè)彎曲度，從而維持腰椎穩(wěn)定，改善腰腿痛臨床癥狀[28-29]。若患者能夠堅持配合功能鍛煉，臨床近遠期療效更佳[30-31]。

3 治療方法

現(xiàn)代研究表明，手法治療可以通過松解肌肉粘連、緩解肌肉緊張恢復腰部動力平衡，同時通過動態(tài)調(diào)整滑脫節(jié)段的異常位置，以調(diào)整腰椎順應(yīng)性、增加腰椎穩(wěn)定性、改善腰椎功能。特別是針對“筋滯骨錯”的手法治療，首先需要松筋，通過調(diào)理與松解疏通腰腹部相關(guān)的肌肉、韌帶等周圍軟組織，為后續(xù)調(diào)整“骨錯”提供有利條件，然后再對骨與關(guān)節(jié)進行整復。

3.1 理筋滯手法醫(yī)者先在腹部行放松法，接著松解患者的腰大肌，方法如下：患者取仰臥位，醫(yī)者給患者兩側(cè)的腰大肌進行30 s的按壓松解。接著囑患者身體下挪，使臀部置于床沿，雙手抱住左腿膝部，右腿自然下垂，腰部和臀部都貼在床面上，醫(yī)者立于患者床尾，兩手分別壓著患者左膝和右膝，慢慢向下成互拉的力量。配合呼吸左右交替反復拉伸幾次。此法通過腰腹部的經(jīng)脈(主要是沖、任、督、帶的四脈聯(lián)系)，調(diào)暢氣機、助運促生，從陰引陽、后病前治，使機體恢復氣血平和、臟腑協(xié)調(diào)、陰平陽秘的平衡狀態(tài)。

3.2 糾骨錯手法①操作前的準備：醫(yī)者閱覽患者的影像學資料后，對患者的腰腹部肌肉力量作簡單評估：囑患者去枕仰臥或俯臥，雙下肢并攏，觀察患者是否存在長短腿的現(xiàn)象；而后囑患者仰臥，依次直腿抬高左、右下肢，詢問患者抬高患側(cè)下肢感到更吃力或是輕松。醫(yī)者依據(jù)患者的主觀感受，同時結(jié)合患者腰椎正側(cè)位片、骨盆平片的影像學資料，確定需要鍛煉肌肉的側(cè)重點。②上述治療準備就緒后，接著使用趙老師改良的坐位腰椎旋轉(zhuǎn)復位法[32-33]，命名曰“獅身人面法”，方法如下：囑患者去枕俯臥，雙腿并攏，雙手環(huán)抱檢查床。醫(yī)者站在患者床頭，俯身一手按于患者后背病變的腰椎棘突處，另一手按住患者的雙踝向下施加壓力，囑患者轉(zhuǎn)頭看向醫(yī)者一側(cè)，頭部貼在檢查床上、胸部以上不動，腰部以下變?yōu)閭?cè)臥屈髖屈膝位，例如患者變?yōu)橄掳肷碜髠?cè)臥屈髖屈膝位，則醫(yī)者左手按住患者雙踝，右手手指頂推患者異常椎體的棘突。醫(yī)者指導患者體位擺放就緒后，囑患者收緊腹部，發(fā)動腰腹肌力量向上抬腿，以對抗醫(yī)者左手按壓踝部施加的壓力，堅持5 s，訓練3組。

三因制宜是極其重要的臨床診療原則，其中，“因人制宜”指導本病的診療，強調(diào)應(yīng)視患者具體情況采取階梯性治療。對于病情較輕、病程較短的患者，可以通過定期的門診手法治療及配合牽引、中藥熏洗等綜合治療手段達到臨床治愈標準；而對于病情復雜的患者，治療需要一個循環(huán)漸進的過程，不可盲目追求一蹴而就的效果。值得注意的是，無論患者病情輕重，在手法治療之后都需制定個性化功能鍛煉的方法，強調(diào)功能鍛煉的必要性和重要性。

3.3 功能鍛煉

3.3.1 臀橋患者取仰臥位，屈髖、屈膝，雙腳分開與肩同寬，小腿與床面垂直，配合腹式呼吸有意識地收緊腹部，抬起腰部、臀部，盡量使背部、臀部、膝三點成一條直線，抬起后堅持5～10 s，每組15個，早晚各一組，剛開始進行鍛煉時動作應(yīng)緩慢，以耐受為度。

3.3.2 交叉支撐法患者兩膝關(guān)節(jié)屈曲成直角跪于檢查床上，同時抬起左手及右腿與軀體齊平，堅持5 s，換另一側(cè)，每組交替做15次，早晚各一組。

4 結(jié)語

腰椎間盤突出癥的病因病機主要在于筋骨失衡，表現(xiàn)為筋滯骨錯，或表現(xiàn)為筋滯為先而骨錯在后。在治療過程中，趙老師貫徹以筋為先、以衡為用的治療原則，視具體情況采取階梯性治療，注重機體結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)籌兼顧，通過以筋滯骨錯手法為主的中醫(yī)綜合治療理筋滯、糾骨錯，恢復脊柱的動靜力學平衡、筋骨互用平衡，最終達到筋骨兼顧，標本兼治的目的。部分患者接受手法治療后，腰腿痛、跛行的情況可見明顯改善，但訴其原本無疼痛癥狀的背部出現(xiàn)疼痛，即疼痛從腿“轉(zhuǎn)移”到背部，此乃機體在重新適應(yīng)治療后新的內(nèi)環(huán)境，說明筋滯與骨錯的問題已得到調(diào)整。趙老師及其團隊提出的獨特的平樂正骨“筋滯骨錯”理論指導頸肩腰腿痛的治療，療效確切，操作簡單，有待深入研究。