賈宏彬，姜澤飛，岳廣晴，申鵬飛

1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300380； 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300380

中風，中醫(yī)又將其稱為薄厥、仆擊、偏枯等[1]，相當于現(xiàn)代醫(yī)學所言之腦卒中，是最常見的一種腦血管疾病，以高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率為特征[2]。平衡功能障礙為中風常見后遺癥之一[3]。在患者康復過程中，約有34%的患者在1年中至少會摔倒1次，而平衡功能障礙是導致患者跌倒的主要原因[4]，給患者日常生活帶來沉重負擔[5]。跌倒不僅會影響腦卒中患者生活獨立性，降低生存質(zhì)量，也會對患者的心理健康造成嚴重影響[6]。因此，積極對腦卒中后平衡功能障礙進行治療，有助于改善患者的生存質(zhì)量[7]。

腦卒中后平衡功能障礙多因患者腦卒中后腦組織損傷，導致細胞膜受損，引起氧自由基、炎癥因子以及細胞凋亡因子等釋放，使得神經(jīng)元死亡、軸突受損[8]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損傷，使相關運動傳導系統(tǒng)或感覺傳導系統(tǒng)發(fā)生改變，最終致使感覺信息輸入偏差、各肢體協(xié)調(diào)能力下降、重心偏移等情況發(fā)生，導致姿勢控制出現(xiàn)異常，進而影響人體的平衡功能[9]。腦卒中患者因神經(jīng)傳導通路受損，骨骼肌張力異常，運動功能失調(diào)，導致無法維持身體平衡[10]。有學者指出，平衡功能障礙對患者功能獨立性以及機體整體恢復具有重大影響[11]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后在結構和功能上的重組性或可塑性，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病能夠康復的重要理論依據(jù)[12]?，F(xiàn)代研究也表明，神經(jīng)具有重組功能，若尚未完全受損，其軸突、樹突以及突觸均能夠發(fā)芽、再生，臨床可通過刺激其亞細胞，使神經(jīng)發(fā)揮代償功能，以重組受損的神經(jīng)支配網(wǎng)絡[13]。目前，中風后平衡功能障礙仍然缺乏有確切療效的藥物[14]，臨床上主要通過主動與被動肌肉功能鍛煉，以及坐位、站位、行走訓練等改善平衡功能，但臨床起效較緩慢[15]。中醫(yī)治療腦血管疾病有著悠久的歷史，臨床經(jīng)驗豐富，治療方法多樣，腦血管疾病恢復期是中醫(yī)治療優(yōu)勢所在[16]。近年來，對于腦卒中偏癱患者的治療，針灸發(fā)揮著重要作用，有利于患者平衡功能的恢復[17]。在臨床實踐中，針刺是治療中風后平衡功能障礙的主要傳統(tǒng)康復方法之一，具有副作用小、所需治療費用低、臨床療效佳等優(yōu)勢[18]。

申鵬飛主任醫(yī)師師承中國工程院石學敏院士，從事針灸臨床、科研、教學數(shù)十載，醫(yī)術精湛，經(jīng)驗頗豐，申老師對中風后平衡功能障礙的治療辨證精準，多法結合，共奏異曲同工之妙，療效顯著，現(xiàn)總結如下。

1 病因病機

中風后平衡功能障礙，古籍中并無確切的病名，因其為中風后出現(xiàn)的癥狀之一，應歸屬于中醫(yī)學中風病范疇。導師認為，其多屬本虛標實之證，氣血不足、髓?？仗摓楸?，痰濁瘀血、阻滯經(jīng)絡為標。換言之，髓?？仗?，兼痰濁瘀血上擾于腦而發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，人體維持平衡功能主要取決于以下幾個方面[19]：①肌張力：能夠支撐軀體，抵抗重力，協(xié)調(diào)軀體運動，而無阻礙作用；②感覺信息輸入：包含視覺、本體覺及前庭的信息輸入；③大腦整合信息：對接收的所有信息進行加工處理，產(chǎn)生能維持軀體正常運動的方案；④交互神經(jīng)興奮或抑制：在保持軀體某些部位穩(wěn)定的前提下，同時使軀體特定部位運動，進而保持人體平衡；⑤骨骼肌系統(tǒng)：產(chǎn)生正常的運動，完成大腦產(chǎn)生的運動方案。通過以上各方面的綜合作用，才能將人體重心落在支撐面上，進而使人體保持平衡。因此，無論是哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，人體都會失去平衡，表現(xiàn)為平衡功能障礙。中風后平衡功能障礙是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所表現(xiàn)的癥狀之一，多歸因于腦卒中后患者本體感覺減弱、中樞信息整合異常、運動功能調(diào)控下降等[20-21]，在影像學上可表現(xiàn)為在小腦、腦干等部位形成病灶，而在臨床中最常見的是小腦病變[22-25]。由解剖學可知，小腦具有調(diào)節(jié)肌張力、調(diào)整姿勢和步態(tài)、協(xié)調(diào)動作準確性以及維持身體平衡的重要作用[26]。相關研究表明，中風后平衡功能障礙患者小腦蚓部與中央前回、顳上回、扣帶回、頂下小葉及小腦半球連接減弱，與錐體外系皮質(zhì)中樞的連接減弱，這是平衡功能下降的主要原因之一[27]。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 針刺調(diào)神，注重治神中風后平衡功能障礙主要病位在腦，其病因病機與髓海不足、神機失用有關?！端貑枴れ`蘭秘典論》載：“故主明則下安，以此養(yǎng)生則壽……主不明則十二官?！渲渲！惫逝R床診療中，“調(diào)神”“治神”非常重要。申老師認為，針刺效果的好壞，治神起著關鍵作用，不僅治醫(yī)者之神、患者之神，更要注重調(diào)神，并在調(diào)心神的基礎上兼調(diào)腦神[28]。

首先，針刺之前，醫(yī)者應寧心守神，仔細體察患者的脈證，確定針刺處方，并施以相應手法；患者亦應清心安神，身心放松。正如《標幽賦》所言：“ 凡刺者，使本神朝而后入。”其次，針刺之時，醫(yī)者應聚神于針下，正指直刺，體會手下針感，根據(jù)經(jīng)氣之虛實強弱變化，進而對手法做出調(diào)整，并密切觀察患者神態(tài)，審慎行之；患者亦應用心體會針刺部位感覺，與醫(yī)者溝通以調(diào)整針感，醫(yī)患雙方相互配合，神與氣聚，直達病所，提高臨床療效。

申老師在臨床治療中，常選用督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)這三條經(jīng)脈在頭部的循行線，采用規(guī)格為 0.25 mm×40.00 mm毫針，每間隔10～15 mm進行排刺，進針時針體與皮膚呈30°斜向進針，進針深度約5～10 mm。在治療中為增強調(diào)神醒神作用，在額中線、額旁1線、額旁2線、額旁3線，采用規(guī)格為 0.30 mm×75.00 mm毫針進行透刺，進針時針體與皮膚呈10°，平刺進針，針身推進25～30 mm為宜。對于心神的調(diào)節(jié)，其主穴為內(nèi)關、神門、大陵、足三里、三陰交、膻中、中脘，采用規(guī)格為0.25 mm×40.00 mm毫針針刺。膻中穴針刺方向為斜向下，進針深度約5～10 mm，其余穴位均直刺進針，進針深度約5～10 mm。上述穴位得氣后均采用平補平瀉法。申老師通過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，若進針深、刺激強度大，往往治療穴位所在局部病變，進針淺、刺激強度相對減弱，才可治療遠部病變，故肘膝關節(jié)以下穴位更應如此。

2.2 善用頭針，重視手法《素問·脈要精微論》言：“頭為諸陽之會。”由此可知，頭部是諸陽經(jīng)聚集交匯之所，人體經(jīng)氣可通過經(jīng)脈、經(jīng)別、皮部等匯聚于頭面部。頭部是人體全身經(jīng)絡密集的部位，張介賓言：“五臟六腑之經(jīng)氣，皆上注于面而走空竅?！标U釋了頭與人體各臟腑、組織、器官通過經(jīng)絡在生理、病理上的密切聯(lián)系[29]?，F(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)大腦皮質(zhì)的功能定位在頭皮的投影，采用針刺等方法刺激相對應的頭皮區(qū)，通過影響與之相關的大腦皮質(zhì)功能，進而對相應疾病產(chǎn)生治療作用。近年來，頭針治療本病已取得較好的臨床療效[30]。多項研究均表明[31]，頭針能使大腦高級運動中樞興奮，并激活受損神經(jīng)細胞，使神經(jīng)元之間信息傳遞得到加強，進而對相關功能區(qū)進行協(xié)調(diào)、代償，調(diào)控低位中樞。頭針療法也能夠激活與運動相關的大腦皮層區(qū)域，促使軸突再生，進而加快神經(jīng)功能恢復，調(diào)節(jié)肌肉張力，改善機體平衡功能[32]。

頭針療法就是根據(jù)傳統(tǒng)的臟腑經(jīng)絡理論和現(xiàn)代醫(yī)學的大腦皮層定位理論，進行辨證選區(qū)，通過針刺頭部特定分區(qū)治療相關疾病。對于平衡功能障礙的治療，根據(jù)焦氏頭針理論，申老師在臨床中常選用舞蹈震顫控制區(qū)、平衡區(qū)治療，并結合多針淺刺法、透刺法進行針刺，以醒神開竅、調(diào)整陰陽、疏通氣血。舞蹈震顫控制區(qū)針刺時，采用規(guī)格為0.30 mm×75.00 mm 毫針，由本線起始端刺入，針身推進約 25～30 mm，采用透刺法，左右兩區(qū)各刺入3針，行快速捻轉手法，捻轉頻率為200次·min-1。平衡區(qū)針刺時，使用規(guī)格為0.25 mm×40.00 mm的毫針，采用多針淺刺法，間隔5～10 mm刺入1針，每區(qū)刺入3～5針，進針時針體與皮膚呈30°，快速刺入帽狀腱膜下層，進針深度約5～10 mm。申老師為加大刺激量，在此區(qū)常使用規(guī)格為0.30 mm×75 mm毫針進行透刺，以患者出現(xiàn)酸、麻、重、脹等得氣感向枕部傳導為度，得氣后在平衡區(qū)接電針儀，選用低頻連續(xù)波，強度以患者能夠耐受為度。

從現(xiàn)代解剖學角度分析，平衡區(qū)所對應的部位正是小腦腦干。中風后平衡功能障礙患者在平衡區(qū)進行針刺并配合電針治療，可以通過不斷刺激大腦皮層，改善腦組織周圍血液循環(huán)，加速側支循環(huán)建立，增加腦細胞營養(yǎng)，有利于神經(jīng)功能的修復，進而使患者軀干、肢體的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性得到增強，提高患者的日常生活能力。相關研究證明，針刺平衡區(qū)可增加腦血流量、改善腦內(nèi)供氧、增強神經(jīng)元能量代謝，再配合電針，不僅能夠避免患者出現(xiàn)針刺耐受情況，還能夠刺激神經(jīng)生物電反應、清除自由基等，進而促進受損腦神經(jīng)的恢復[33]。舞蹈震顫控制區(qū)是大腦紋狀體——蒼白球系統(tǒng)相應的頭皮區(qū)。其中，紋狀體是椎體外系統(tǒng)的重要組成部分，是皮質(zhì)下重要的運動整合中樞之一，當紋狀體損傷后會出現(xiàn)肌張力增高、運動過少或肌張力降低、運動過多兩種不同的癥狀。當蒼白球受損后，會導致帕金森病；當新紋狀體(豆狀核及殼)受損時會導致舞蹈病[34]。因此，針刺可通過調(diào)節(jié)該系統(tǒng)的功能活動，來治療肢體不自主運動和震顫，對患者平衡功能的改善仍有促進作用。研究證明，針刺頭部的特定穴線區(qū)域，能夠疏通經(jīng)絡、協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)理腦神，進而激發(fā)腦神對筋肉運動的主宰作用[35]。

2.3 巧用經(jīng)筋刺法，注重整體與局部經(jīng)筋刺法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載，如《靈樞·官針》云：“關刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹”“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。歷代醫(yī)家也對經(jīng)筋學理論進行了補充和完善，并擴大了經(jīng)筋刺法治療疾病的范圍[36]。石學敏院士以中醫(yī)學中的“經(jīng)筋理論”為基礎，并與現(xiàn)代醫(yī)學相結合，經(jīng)過長期臨床實踐，對經(jīng)筋刺法進行了創(chuàng)新，為臨床治療經(jīng)筋病提供了新的學術思想。石學敏院士認為，《靈樞·經(jīng)筋》“以痛為腧”中“腧”的含義是壓痛點或反應點，臨證治療時應多采用排刺、芒刺、一針多向透刺等方法[37]。

中風后平衡功能障礙治療的關鍵在于經(jīng)筋功能的恢復。中風患者因平衡功能受損，使骨盆、下肢與軀體不平衡，這是導致患者步行受挫的重要原因[38]。也有學者指出，卒中后患者腰背部核心肌群力量降低，也是導致平衡功能障礙的主要原因之一[39]。申老師在跟隨石學敏院士學習過程中，對石學敏院士的學術思想進行了繼承與創(chuàng)新，常采用經(jīng)筋排刺法治療中風后遺癥，療效顯著。臨證時，取手足陽明經(jīng)、足少陰經(jīng)、華佗夾脊穴進行排刺，上肢自肩髃穴至合谷穴，下肢自髀關穴至解溪穴、箕門穴至商丘穴。華佗夾脊穴，斜刺10～15 mm，施小幅度捻轉，陽明、少陰經(jīng)排刺，每間隔30～35 mm刺入1針，深度約20～30 mm，施震顫法。

經(jīng)筋是中醫(yī)學對人體運動系統(tǒng)結構和運動功能的概括[40]。其主要功能是聯(lián)絡四肢百骸，維絡周身，并可維持正常運動功能，協(xié)調(diào)肢體平衡。只有經(jīng)筋功能正常，人體才能保持正常的運動，通過調(diào)節(jié)人體姿勢以維持人體平衡、發(fā)揮正常運動功能?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸敖畈繜o陰無陽，無左無右，候病所在。”中風患者常伴有半身不遂癥狀，經(jīng)筋氣血失和，通過直接刺激病變部位的經(jīng)筋，進行整體調(diào)節(jié)，使全身氣血調(diào)和，故經(jīng)筋系統(tǒng)可恢復其正常運動功能。此外，夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)之間，通過氣街徑路與兩經(jīng)經(jīng)脈之氣相通，是重要的轉輸點[41]?，F(xiàn)代研究也證明，夾脊穴區(qū)域中分布著豐富的神經(jīng)末梢，包括脊神經(jīng)后支及其伴行的動脈、靜脈叢，通過刺激夾脊穴可使信號上傳至大腦，也可下達四肢[42]。

3 典型病案

劉某，男，59歲，因“左側肢體活動不利伴語言不利4年余”于 2017年8月就診。病史：患者4年前無明顯誘因突然出現(xiàn)神志不清伴視物模糊，當時頭暈頭痛，無胸悶憋氣、肢體不遂、言語不利、二便失禁等癥，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，查顱腦MRI示腦橋、右側基底節(jié)梗死，予對癥治療，出院后仍遺留有左側肢體活動不利伴飲水嗆咳?？滔拢荷袂?，精神可，左側肢體活動不利，語言欠流利，飲水無嗆咳，無視物模糊，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，脈沉細。查體：語言欠流利，伸舌居中，未見鼻唇溝變淺，無口角低垂；左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，左上肢肌張力正常，左下肢肌張力升高，腱反射未引出，Babinski(-)，輪替試驗(+)，指鼻試驗(+)，跟膝脛試驗(+)，左側偏身深淺感覺減退，左足內(nèi)翻，站立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，余未見明顯異常。Berg評分21分，F(xiàn)ulg-Meyer平衡功能評分7分，改良Barthel指數(shù)52分。西醫(yī)診斷：腦梗死后遺癥；中醫(yī)診斷：中風病(中經(jīng)絡，氣虛血瘀，風痰入絡)。

治療方法：方案1：主穴：百會，四神聰，督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)排刺，額中線、額旁1線、額旁2線、額旁3線透刺，內(nèi)關、神門、膻中、中脘、足三里、三陰交、手足陽明經(jīng)、足少陰經(jīng)排刺；配穴：舌三針、天樞、氣海、關元、太沖、足臨泣、丘墟透照海。方案2：主穴：舞蹈震顫控制區(qū)，平衡區(qū)，華佗夾脊穴；配穴：風池、舌面分區(qū)點刺、天突、肩三針、曲池、外關、合谷、八邪。

方案1操作方法：患者取仰臥位，用醫(yī)用酒精棉球?qū)κ┬g部位消毒，循督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)每隔10～15 mm進行排刺，針刺角度為30°，斜向進針，深度約 5～10 mm，得氣后平補平瀉。在額中線、額旁1線、額旁2線、額旁3線進行透刺，平刺進針，針身推進約25～30 mm，得氣后平補平瀉。沿手足陽明經(jīng)、足少陰經(jīng)排刺，每隔30～35 mm刺入1針，垂直刺入，深度約20～30 mm，施震顫法。舌三針為廉泉及其左右各旁開25～30 mm，向舌根方向刺入，深度約50 mm，得氣后施以捻轉補法。丘墟透照海，從丘墟穴向照海穴方向刺入，在照海穴皮下可觸摸到針尖。膻中穴斜向下平刺，深度約10～12 mm，得氣后平補平瀉。中脘、天樞、氣海、關元、足三里、三陰交垂直刺入，深度約10～15 mm，得氣后施以捻轉補法。太沖、足臨泣垂直刺入，深度約5～10 mm，得氣后采用捻轉瀉法。其余穴位均按常規(guī)針刺方法操作，平補平瀉，留針30 min。

方案2操作方法：患者取正坐位，用醫(yī)用酒精棉球?qū)κ┬g部位消毒，在舞蹈震顫控制區(qū)由起始端刺入，針身推進約30 mm，采用透刺法，左右兩區(qū)各刺入3針，行快速捻轉手法，捻轉頻率為200次·min-1。在平衡區(qū)采用多針淺刺法，進針角度為30°，快速刺入帽狀腱膜下層，深度約5～10 mm，得氣后平補平瀉，再進行透刺，深度約20～25 mm，得氣后在平衡區(qū)接電針儀，低頻連續(xù)波，強度以患者能夠耐受為度。華佗夾脊穴，斜刺進針，深度約10～15 mm，施小幅度捻轉。舌面分區(qū)點刺，按照正中、左上、右上、左下、右下的順序，快速直刺3～5 mm，再將針快速起出，并再點刺舌面5次。天突穴先直刺10 mm，當針尖超過胸骨柄內(nèi)緣后，即向下沿胸骨柄后緣、氣管前緣緩慢向下刺入50 mm，采用捻轉強刺激手法，不留針。其余穴位均按常規(guī)針刺方法操作，平補平瀉，留針20 min。

每周治療3次，4周為1個療程。第1個療程后評估：Berg評分43分，F(xiàn)ugl-Meyer平衡功能評分11分，改良Barthel指數(shù)評分76分，左上肢肌力4級，左下肢肌力4級，左下肢肌張力較前減輕，足內(nèi)翻角度減小，輪替試驗、指鼻試驗、跟膝脛試驗較前穩(wěn)準，語言不利、步態(tài)蹣跚、站立不穩(wěn)較前明顯改善。繼續(xù)原方案治療，3個療程后，上述癥狀均明顯好轉，患者可平穩(wěn)行走，反應較前靈敏，語言表達更清晰，可生活自理。囑患者自行在家鍛煉，3個月后隨訪，病情無復發(fā)。

按語：患者為中老年男性，平素易惱怒，喜食肥甘厚味，因勞累氣血不足，髓?？仗?，肝風夾痰濁瘀血上擾于腦，而發(fā)為本病。取“百會、四神聰、督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)排刺，額中線、額旁1線、額旁2線、額旁3線透刺，內(nèi)關、神門、膻中、中脘、足三里、三陰交”以調(diào)節(jié)腦神、心神，激發(fā)頭部經(jīng)氣，調(diào)神通竅。舞蹈震顫控制區(qū)、平衡區(qū)以改善腦組織周圍血液循環(huán)，華佗夾脊穴可刺激脊神經(jīng)，形成反射環(huán)路，有利于激發(fā)上運動神經(jīng)元對機體的控制。曲池、外關、合谷疏風利竅，天樞、氣海、關元補益氣血，風池、太沖、足臨泣平肝熄風，手足陽明經(jīng)與足少陰經(jīng)排刺、丘墟透照海、肩三針、八邪舒筋活絡；舌面分區(qū)點刺、舌三針與天突穴可祛瘀通絡，利咽開音。諸穴配伍，共奏調(diào)神通竅、疏風利竅、疏筋活絡、利咽開音之功，整體與局部結合，使經(jīng)氣恢復正常運行，故患者平衡功能恢復如常。

4 結語

近年來，人口老齡化程度不斷加深，腦血管疾病的發(fā)病率升高，中風病也更為常見，多數(shù)患者都遺留有后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，進一步加重了社會負擔[43]。中風后平衡功能障礙為中風后遺癥之一，是臨床難治性疾病，目前尚無特效藥物治療該病，而針刺是中醫(yī)學重要的治療方法之一，具有操作簡便、經(jīng)濟、安全的優(yōu)勢，故用于治療中風后平衡功能障礙療效顯著。申鵬飛主任認為，無論是屬于缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，雖其病因、發(fā)病機制各不相同，但追本溯源，根本病機在于氣血不足，髓?？仗摚物L夾痰濁、瘀血上擾于腦，導致竅閉神逆，神不導氣，氣機逆亂，陰陽失調(diào)，經(jīng)絡瘀滯。故治療時應重視調(diào)神，上取與腦神相關的督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)，調(diào)神開竅，下取與心神相關的內(nèi)關、神門、膻中，中脘、足三里、三陰交，養(yǎng)血安神，心神與腦神同調(diào)，并結合頭針，共同激發(fā)頭部經(jīng)氣，聯(lián)合經(jīng)筋刺法，疏通肢體經(jīng)脈氣血，振奮人體正氣，從上導下，整體與局部共治，氣血調(diào)和，陰平陽秘，從而促進患者平衡功能的恢復。