王玉婷，張召鋒

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系/北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室食品安全毒理學(xué)研究與評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191)

衰弱是老年人常見(jiàn)的涉及多個(gè)生理系統(tǒng)衰退的病理生理改變，目前認(rèn)為影響衰弱的因素包括社會(huì)人口學(xué)特征、營(yíng)養(yǎng)、遺傳、認(rèn)知和心理等。營(yíng)養(yǎng)作為一種易改變、可干預(yù)的方式備受關(guān)注[1]。多項(xiàng)研究表明，維生素與衰弱有密切關(guān)系，但目前尚未確切其影響機(jī)制，本文就維生素與老年人衰弱的關(guān)系及可能的影響機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 衰弱

1.1 衰弱的定義與現(xiàn)狀

目前關(guān)于衰弱的概念尚未有明確的共識(shí)[2]。衰弱的概念最早出現(xiàn)在1968年，O′Brien等[3]提出，衰弱是指老年人對(duì)負(fù)性事件做出的過(guò)度或不恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。Fried等在2001年開(kāi)展的一項(xiàng)社區(qū)老年人心血管健康研究中，認(rèn)為老年人表現(xiàn)出5種生理缺陷中的3種或3種以上即為衰弱，這5種生理缺陷分別為肌肉無(wú)力、步速緩慢、無(wú)意的體重減輕、疲憊和體力活動(dòng)不足。目前最被廣泛接受的定義是2004年由美國(guó)老年學(xué)會(huì)結(jié)合Fried等的研究提出的，它認(rèn)為衰弱是一種老年人生理儲(chǔ)備減少和抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，由神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌、代謝及免疫等多系統(tǒng)病理生理改變的累積造成，并會(huì)增加老年人發(fā)生負(fù)性事件的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

受不同國(guó)家和地區(qū)衰弱的診斷標(biāo)準(zhǔn)及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響，衰弱的患病率也有所不同。一項(xiàng)涉及10個(gè)不同歐洲國(guó)家的研究中，50～65歲非住院受試者的衰弱患病率為4.1%，65歲及以上受試者的衰弱患病率為17%[5]。Colard等[6]報(bào)告的衰弱患病率在不同社區(qū)老年人中介于4.0%～59.1%之間，衰弱和衰弱前期的總體加權(quán)患病率分別達(dá)到了10.7%和41.6%。中國(guó)一項(xiàng)慢性病前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，50～64歲和65歲及以上人群的衰弱率分別達(dá)到3.5%和8.9%，女性的衰弱指數(shù)均值和衰弱率均高于男性[7]。

1.2 衰弱的不良結(jié)局

衰弱可能帶來(lái)的不良結(jié)局有以下幾種情況。(1)跌倒：指無(wú)意圖的身體失去平衡而摔倒，在一項(xiàng)納入了102 130名社區(qū)老年人和33 503名經(jīng)歷過(guò)跌倒的老年人的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，與健康老年人相比，衰弱的老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)最大，其次是衰弱前期[8]。原因是衰弱會(huì)導(dǎo)致肌少癥，引起肌力下降和平衡感覺(jué)障礙，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。(2)失能：指難以或不能執(zhí)行日常基本活動(dòng)，衰弱甚至衰弱前期均會(huì)增加老年人失能的風(fēng)險(xiǎn)，其中體重下降、步速減慢、乏力是失能的危險(xiǎn)因素[9]。(3)老年人共病增加：衰弱可能增加多種老年慢性疾病的患病率，如阿爾茲海默病、糖尿病等，衰弱也被認(rèn)為是阿爾茲海默癥的重要預(yù)測(cè)因子[10]。(4)住院風(fēng)險(xiǎn)：研究發(fā)現(xiàn)與非住院老年人群相比，住院的老年人出現(xiàn)衰弱的可能性更大，同時(shí)衰弱也是是老年人住院時(shí)間增加的重要原因[11]。(5)疼痛：Blyth等[12]在2008年的一項(xiàng)隊(duì)列研究中首次證明衰弱與侵襲性疼痛相關(guān)。此后有多項(xiàng)研究表明疼痛與衰弱程度呈正相關(guān)。(6)致死風(fēng)險(xiǎn)增加：Junning Fan等[7]構(gòu)建了一種基于28種疾病或缺陷的衰弱指數(shù)，發(fā)現(xiàn)衰弱指數(shù)每增加0.1個(gè)單位，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加68%(HR=1.68，95%CI：1.66～1.71)。

1.3 衰弱的危險(xiǎn)因素

衰弱的危險(xiǎn)因素涉及多個(gè)方面，遺傳因素、增齡、經(jīng)濟(jì)條件差、教育程度低、營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮和抑郁、睡眠障礙、多病共存、多重用藥、不良的生活方式等均可增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)[13]。其中營(yíng)養(yǎng)不良在老年人衰弱的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，如營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩及能量、蛋白質(zhì)、微量元素?cái)z入不足均可能增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)[14]，而高水平或合理的營(yíng)養(yǎng)攝入可降低衰弱風(fēng)險(xiǎn)[15]。微量營(yíng)養(yǎng)素如維生素等的攝入不足在老年群體中常常被忽視，導(dǎo)致老年群體中維生素缺乏癥普遍存在[1]。果蔬中富含維生素等微量元素，然而我國(guó)老年人的果蔬攝入情況并不理想。數(shù)據(jù)顯示，69.4%的老年人蔬菜攝入量未達(dá)到推薦范圍的下限，即300～500 g/d，95.2%的老年人水果攝入量未達(dá)到推薦范圍的下限，即200～350 g/d[16]。果蔬攝入的不足是我國(guó)老年人維生素缺乏的主要原因，這也導(dǎo)致了老年人衰弱風(fēng)險(xiǎn)的增高。

2 維生素與老年人衰弱的關(guān)系

2.1 維生素B12與老年人衰弱的關(guān)系

Esra等[17]發(fā)現(xiàn)，維生素B12缺乏癥患者的肌肉減少和動(dòng)力減少發(fā)生率均高于無(wú)維生素B12缺乏癥患者，而肌肉減少癥和動(dòng)力減少癥與反復(fù)跌倒、行動(dòng)受限、抑郁、衰弱和死亡率增加是相關(guān)的。一項(xiàng)韓國(guó)社區(qū)老年人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)調(diào)整的模型中維生素B12攝入不足組的衰弱情況非常普遍，但在對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和共病進(jìn)行充分調(diào)整后，這種相關(guān)性會(huì)減弱。研究者認(rèn)為，低攝入量的維生素B12會(huì)增加衰弱的發(fā)生率并影響身體表現(xiàn)，但在考慮混雜因素時(shí)，相關(guān)性的減弱說(shuō)明衰弱是由多個(gè)因素而不是一個(gè)因素引起的，而維生素B12是這些因素之一[18]。另外，有學(xué)者認(rèn)為，維生素B12與衰弱是互相影響的關(guān)系。在一項(xiàng)新加坡的縱向老齡化研究中，研究者通過(guò)測(cè)定衰弱人群血清中維生素B12缺乏的標(biāo)記物甲基丙二酸的水平，證實(shí)了衰弱會(huì)導(dǎo)致固有的維生素B12缺乏癥。衰弱人群的維生素B12缺乏可以通過(guò)與年齡相關(guān)的腸道和腎臟重吸收的損害，獨(dú)立于營(yíng)養(yǎng)攝入而發(fā)生[19]。

2.2 維生素C與老年人衰弱的關(guān)系

關(guān)于維生素C和衰弱相關(guān)性的研究主要體現(xiàn)在維生素C攝入量與衰弱的表現(xiàn)之一肌肉減少癥的聯(lián)系上。在一項(xiàng)歐洲中老年癌癥和營(yíng)養(yǎng)的前瞻性調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，飲食和循環(huán)中的維生素C與中老年男性和女性的骨骼肌質(zhì)量呈正相關(guān)。通過(guò)提倡富含水果和蔬菜的飲食，增加維生素C攝取量，有助于減少與年齡相關(guān)的骨骼肌損失，進(jìn)而預(yù)防或減緩衰弱的發(fā)生[20]。

2.3 維生素D與老年人衰弱的關(guān)系

目前關(guān)于維生素D和衰弱相關(guān)性的研究相對(duì)較多且更為明確。在一項(xiàng)關(guān)于澳大利亞老年人血清維生素D水平與衰弱相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)維生素D與衰弱及衰弱表型，常見(jiàn)如步速緩慢、虛弱、低體力活動(dòng)、疲乏等獨(dú)立相關(guān)[21]。Tajar[22]和Shardell等[23]的研究結(jié)果也分別證實(shí)了上述關(guān)系。此外，在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)維生素D攝入水平低于50 nmol/L的老年女性在未來(lái)4.5年中相對(duì)于其他較高維生素D水平的老年女性有更大的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為衰弱[24]。

2.4 維生素E與老年人衰弱的關(guān)系

在一項(xiàng)納入了827名老年人的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)年齡和性別調(diào)整后，維生素E水平從非衰弱組到衰弱組呈逐漸下降的趨勢(shì)。在調(diào)整了多種潛在混雜因素的Logistic模型中，維生素E含量最高三分位數(shù)的受試者與最低三分位數(shù)的受試者相比，衰弱風(fēng)險(xiǎn)更低[25]。Arpita等[26]在對(duì)參加了澳大利亞男性健康與老齡化項(xiàng)目的794名老年男性的研究中發(fā)現(xiàn)，維生素E攝入量每減少1 mg，衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加8%。此外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血漿中高維生素E水平人群和長(zhǎng)期穩(wěn)定的維生素E攝入人群有相對(duì)較好的認(rèn)知功能[11],這也說(shuō)明了適量維生素的補(bǔ)充對(duì)衰弱患者是有一定益處的。

2.5 維生素K與老年人衰弱的關(guān)系

關(guān)于維生素K與老年人衰弱關(guān)系的研究相對(duì)較少。在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)13年的阿姆斯特丹縱向老齡化的研究中，研究者通過(guò)測(cè)定血漿中非磷酸化-未羧化基質(zhì)Gla蛋白(dp-ucMGP)反映體內(nèi)維生素K狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)低維生素K狀態(tài)與高衰弱指數(shù)評(píng)分相關(guān)。研究認(rèn)為這是由于低維生素K狀態(tài)增加了血管鈣化和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加了老年人的衰弱程度[27]。

2.6 復(fù)合維生素與老年人衰弱的關(guān)系

在一項(xiàng)對(duì)來(lái)自西班牙的對(duì)1 643名社區(qū)老年人健康狀況的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維生素B6、C、E和葉酸的攝入量越少，身體衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越高[28]。Benedetta等[29]研究也發(fā)現(xiàn)，維生素C、D、E攝入不足與衰弱具有顯著的獨(dú)立相關(guān)性。反之，也有研究證明衰弱者更易發(fā)生維生素缺乏癥。Elisabete Michelon等[30]對(duì)754名70～80歲女性進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，衰弱者維生素缺乏癥的患病率高于衰弱前期及非衰弱者。在衰弱狀態(tài)下，維生素B12、D、E缺乏的趨勢(shì)是顯著的。

3維生素影響老年人衰弱的機(jī)制

3.1 維生素B12影響衰弱的機(jī)制

衰弱涉及多系統(tǒng)的病理生理改變，目前關(guān)于維生素影響老年人衰弱的機(jī)制尚未確切。有學(xué)者認(rèn)為線粒體功能下降和DNA損傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)的衰退。體內(nèi)一碳轉(zhuǎn)移途徑的失調(diào)會(huì)引發(fā)線粒體功能障礙，進(jìn)而觸發(fā)炎癥反應(yīng)的激活，并增加氧化應(yīng)激，最終導(dǎo)致DNA損傷，而這條途徑依賴于維生素B12以提高運(yùn)輸效率[31]，故推測(cè)維生素B12可能通過(guò)影響一碳轉(zhuǎn)移途徑進(jìn)而影響衰弱。

3.2 維生素C、E影響衰弱的機(jī)制

關(guān)于維生素C和維生素E影響衰弱的機(jī)制主要關(guān)注點(diǎn)在于它們的抗氧化性。維生素C可降低循環(huán)中炎性細(xì)胞因子的濃度，減少對(duì)肌肉的氧化損傷，維生素E是細(xì)胞膜內(nèi)重要的抗氧化物和膜穩(wěn)定劑。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱和衰弱前期可能與體內(nèi)較高的氧化應(yīng)激狀態(tài)和較低的抗氧化參數(shù)(維生素C、維生素E、β-生育酚等)相關(guān)[32]。目前具體機(jī)制尚不明確，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究。此外，維生素C影響衰弱的機(jī)制可能與骨骼肌生理相關(guān)。維生素C在骨骼肌生理中的作用機(jī)制包括肉堿和膠原的合成，可以防止骨骼肌隨年齡增長(zhǎng)而喪失[20]。

3.3 維生素D影響衰弱的機(jī)制

現(xiàn)階段認(rèn)為，維生素D影響老年人衰弱的機(jī)制體現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)肌肉功能：肌肉功能的下降是衰弱的主要表型之一。當(dāng)體內(nèi)處于低維生素D狀態(tài)時(shí)，肌肉增殖及收縮均會(huì)受到影響。具體機(jī)制可能為維生素D通過(guò)與肌肉細(xì)胞內(nèi)的維生素D受體(VDR)結(jié)合，引起肌纖維的增殖分化，促進(jìn)相關(guān)蛋白質(zhì)的合成[33]。(2)身體活動(dòng)能力：握力、步速可以用來(lái)評(píng)估身體功能，而低水平維生素D與握力、步速等衰弱表型顯著相關(guān)。從分子學(xué)上可以解釋為與維生素D結(jié)合進(jìn)而發(fā)揮生理作用的VDR廣泛分布在小腦、肌肉組織中，起到影響步態(tài)、調(diào)節(jié)肌肉力量和收縮的作用[34]。(3)慢性疾?。汗不疾≡黾涌梢源龠M(jìn)衰弱的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)低維生素D狀態(tài)是多種慢性疾病的危險(xiǎn)因素之一，如認(rèn)知功能障礙、抑郁、焦慮、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等[35]。

3.4 維生素K影響衰弱的機(jī)制

維生素K在維生素K依賴蛋白的羧化過(guò)程中起輔助因子的作用。骨鈣素是骨基質(zhì)中一種依賴維生素K的蛋白質(zhì)，對(duì)鈣離子有很高的親和力，參與骨基質(zhì)的合成和調(diào)節(jié)。低水平的維生素K在骨骼中產(chǎn)生較低的鈣結(jié)合力，而在血管壁中產(chǎn)生更多的鈣沉積，這可能導(dǎo)致骨量丟失和血管僵硬。因此，低維生素K狀態(tài)增加了血管鈣化和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱人群更易發(fā)生血管鈣化，此外，有心血管疾病的患者有更大的衰弱風(fēng)險(xiǎn)[27]。因此低維生素K狀態(tài)增加了老年人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)是合理的。

綜上所述，維生素?cái)z入不足的情況在老年人群中較常見(jiàn)，血清中多種維生素的低水平均與老年人衰弱或衰弱表型有相關(guān)性，這導(dǎo)致衰弱在老年人群中普遍存在。為進(jìn)一步提高老年人生活質(zhì)量，積極預(yù)防衰弱，促進(jìn)健康老齡化，需提倡科學(xué)飲食、合理飲食并及時(shí)糾正維生素缺乏狀態(tài)。對(duì)于嚴(yán)重缺乏維生素的老年人，還需在專業(yè)人士的幫助下使用維生素補(bǔ)充劑。同時(shí)應(yīng)積極在老年人群中普及相關(guān)知識(shí)，提高營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)，推動(dòng)老年群體重視合理的營(yíng)養(yǎng)攝入。目前關(guān)于維生素影響衰弱的機(jī)制并不完全明確，未來(lái)仍需大量研究以進(jìn)一步闡明。