韋菲楠，秦巧玉，李 鴻，殷珊珊，李振興，王學(xué)明

(1石家莊市人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，石家莊 050000；2石家莊市人民醫(yī)院影像中心，石家莊 050000；3石家莊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，石家莊 050000；4石家莊市人民醫(yī)院麻醉科，石家莊 050000；5衡水市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北衡水 053000)

腦卒中是一種由于腦血管發(fā)生破裂或阻塞而引起的腦實(shí)質(zhì)損傷，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和病死率均較高[1]。腦卒中患者由于腦組織供血顯著減少，以及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等影響，炎癥因子被大量釋放入血；另外，重癥腦卒中患者由于胃腸供血減少等因素，胃腸上皮細(xì)胞易發(fā)生萎縮、凋亡，進(jìn)而使腸道黏膜屏障功能受損，易導(dǎo)致腸道菌群繁殖、異位，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是臨床預(yù)防此種情況發(fā)生的重要手段，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可為患者提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還可通過滋養(yǎng)腸黏膜細(xì)胞，保護(hù)屏障功能受損，進(jìn)而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。但臨床常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液具有普適性，無法對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化制定，本研究擬根據(jù)重癥腦卒中患者個(gè)體的生理狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)行個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，觀察干預(yù)前后患者胃腸功能及血清炎癥因子水平變化情況，為完善臨床重癥腦卒中患者救治提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2022年1月在石家莊市人民醫(yī)院住院治療的148例重癥腦卒中患者為研究對(duì)象，詳細(xì)記錄患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分等信息。納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦卒中；發(fā)病至住院時(shí)間<24 h，伴有不同程度吞咽障礙、意識(shí)障礙；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月，格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(GCS)5～8分；生命體征基本穩(wěn)定；經(jīng)營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；家屬均簽署知情同意書，同意加入本研究。排除存在嚴(yán)重肝、腎、心臟臟器衰竭者；嚴(yán)重胃腸功能障礙者；存在呼吸功能衰竭、凝血障礙等患者；預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月，以及不同意加入研究者。將148例腦卒中患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，其中觀察組患者男性40例、女性34例，平均年齡(64.94±9.633)歲，平均BMI為23.25±2.429，APACHEⅡ平均評(píng)分為23.63±5.535，卒中類型為腦出血者27例、腦梗死者47例；對(duì)照組男性42例、女性32例，平均年齡(65.11±7.765)歲，平均BMI為22.78±2.621，APACHEⅡ平均評(píng)分為24.39±4.845，卒中類型為腦出血者22例、腦梗死者52例。2組研究對(duì)象性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分、卒中類型間均無差異(P>0.05)，均衡可比(表1)。

表1 一般情況描述

1.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法

所有患者入院后，均由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病情評(píng)估，給予抗血小板凝聚、改善循環(huán)、腦保護(hù)、控制血壓、控制顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等臨床基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法，在住院治療期間根據(jù)患者腸道情況，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。觀察組患者給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，首先，結(jié)合患者的發(fā)病前飲食情況、體格測(cè)量指標(biāo)和血清學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)等指標(biāo)，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，判斷患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足的程度。以患者生理狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況為基礎(chǔ)，制定適合個(gè)體的膳食能量和營(yíng)養(yǎng)素供給量，能量供給一般為20～35 kcal/(kg·d)，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。另外，根據(jù)患者狀態(tài)，給予維生素、礦物質(zhì)、腸道益生菌等物質(zhì)。記錄患者每日膳食攝入量和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液和腸外營(yíng)養(yǎng)液供給成分及供給量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胃腸功能 于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前1天及干預(yù)后7天，對(duì)患者胃腸功能進(jìn)行綜合評(píng)估。無胃腸功能損傷的患者記0級(jí)，對(duì)存在胃腸功能損傷者采用 2012 年歐洲危重病學(xué)會(huì)提出的急性胃腸損傷(AGI)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，即1級(jí)為胃腸功能部分受損但可自限；2級(jí)為存在胃腸功能障礙，經(jīng)干預(yù)后胃腸功能可恢復(fù)；3級(jí)為已發(fā)生胃腸功能衰竭，經(jīng)干預(yù)后胃腸功能及全身狀況無明顯改善；4級(jí)為胃腸功能障礙且伴有遠(yuǎn)隔器官功能衰竭，AGI成為危及生命的因素。同時(shí)，記錄營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間患者有無出現(xiàn)惡心嘔吐、腸鳴音異常、腹脹腹瀉、胃潴留等胃腸道不適發(fā)生情況。

1.3.2 血清炎癥水平 于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前1天及干預(yù)后7天，采集患者清晨空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用免疫吸附試劑盒檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-1(IL-1)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用K-S法對(duì)數(shù)值變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)值變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。頻數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者胃腸功能的影響

由表2可知，2組患者行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前，胃腸功能AGI評(píng)分無差異(P>0.05)。在進(jìn)行1周臨床治療和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，觀察組患者AGI評(píng)分為0級(jí)患者人數(shù)顯著增高，2級(jí)患者人數(shù)顯著降低，與干預(yù)前相比，均有P<0.05。

表2 2組患者干預(yù)前后AGI評(píng)分比較

2.2 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者胃腸道不適癥狀的影響

經(jīng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，觀察組患者惡心嘔吐及腸鳴音異常人數(shù)顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，對(duì)照組患者有1例胃潴留發(fā)生、5例腹脹腹瀉，人數(shù)均高于觀察組(表3)。

表3 2組患者胃腸道不適發(fā)生情況比較

2.2 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者血清炎癥因子水平的影響

由表4可知，干預(yù)前2組患者血清CRP、TNF-α及IL-1水平無差異(P>0.05)。干預(yù)后，2組患者血清CRP、TNF-α、IL-1水平均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組降低水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者血清炎癥因子水平比較

3 討論

重癥腦卒中是神經(jīng)科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率和病死率均較高，我國(guó)急性腦卒中住院患者 1 個(gè)月內(nèi)死亡率約為 2.3%～3.2%，嚴(yán)重影響著人們的身體健康和生活質(zhì)量[1]。而重癥腦卒中患者常伴有吞咽障礙及意識(shí)喪失，進(jìn)食困難，有研究指出，腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)障礙率約為 15%，且隨病程延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)障礙率會(huì)不斷增加，7 d 后可達(dá) 30%，加之機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝率增高，可造成免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者恢復(fù)，進(jìn)而增加患者病死率及不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此選擇一種科學(xué)、有效、安全的營(yíng)養(yǎng)支持方式十分重要 。

臨床上常見的營(yíng)養(yǎng)支持方式分為腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)可為患者提供足夠熱量，滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，但在此種狀態(tài)下，患者腸道為休息狀態(tài)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的減少，使胃腸蠕動(dòng)功能產(chǎn)生異常，進(jìn)而導(dǎo)致腸道菌群異常，毒素移位，易損傷胃腸道黏膜和應(yīng)激性潰瘍，還可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。相比于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人的生理特征，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道消化吸收，可保護(hù)胃腸道黏膜的完整性，保護(hù)消化功能。故臨床上常采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，這也與眾多研究結(jié)果一致[5-6]。另外，還有研究表明，添加益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅可以有效降低血清二胺氧化酶、降鈣素原和D-乳酸水平，腹脹腹瀉等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較低[7]。 本研究采用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)重癥腦卒中患者進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加維生素、礦物質(zhì)及益生菌的攝入，相比于單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)重癥腦卒中患者胃腸功能及炎癥指標(biāo)均產(chǎn)生積極影響。

腸道作為微生物的聚集場(chǎng)所，當(dāng)人體出現(xiàn)病理反應(yīng)時(shí)，體內(nèi)致病菌會(huì)大量繁殖，導(dǎo)致腸道菌群出現(xiàn)失調(diào)、異位等，進(jìn)而引發(fā)全身炎性反應(yīng)。重癥腦卒中患者腸道菌群失調(diào)問題尤為嚴(yán)重，主要是因?yàn)槭軗p的神經(jīng)功能改變了胃腸激素等分泌，使患者腸黏膜屏障功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[8-9]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以為患者提供必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還有非營(yíng)養(yǎng)性作用，包括穩(wěn)定腸道菌群，保護(hù)胃腸道黏膜屏障完整性。故在本研究中采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，患者胃腸功能AGI評(píng)分均較干預(yù)前好轉(zhuǎn)，且個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組患者，在干預(yù)后0級(jí)評(píng)分患者顯著增多，而2級(jí)和3級(jí)患者呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。另外，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組患者惡心嘔吐、腸鳴音異常發(fā)生率顯著低于普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組。究其原因，可能是個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組患者依據(jù)自身營(yíng)養(yǎng)狀況及時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液用量和成分調(diào)整，可在一定程度上促進(jìn)胃腸道黏膜功能的恢復(fù)，尤其是益生菌的添加，可促進(jìn)腸道有益菌的生長(zhǎng)，減少了有害菌繁殖和菌群異位問題，進(jìn)而起到對(duì)胃腸道的保護(hù)作用[10]。

另外，腸道屏障的損害，可能是腦卒中患者血清炎癥因子水平升高的主要原因。腦卒中引發(fā)的腸道缺血導(dǎo)致局部炎癥介質(zhì)水平升高，直接導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而使腸道致病菌通過受損的腸屏障進(jìn)入外周血，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)[11]。研究也證實(shí)，腦卒中患者體內(nèi)CRP、白細(xì)胞介素等炎癥因子出現(xiàn)升高現(xiàn)象，且其升高程度與腸道菌群失調(diào)密切相關(guān)[12]。干預(yù)研究結(jié)果也表明，通過向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加腸道益生菌，可有效降低重癥腦卒中患者血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-12水平，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果表明，相比于普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)由于依據(jù)患者生理狀況及時(shí)調(diào)整了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液用量和成分，可使患者血清CRP、TNF-α和IL-1水平有效降低，從而減輕了患者全身炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善重癥腦卒中患者胃腸功能，減少胃腸道不適癥狀的發(fā)生，降低血清炎癥因子水平，進(jìn)而降低全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者臨床轉(zhuǎn)歸和康復(fù)。